【導讀】心電圖檢查是我科的常規(guī)檢查。打擊標準電壓，校正后使其10mm=1mV。圖紙上標好導聯(lián)名稱，受檢查姓名及檢查時間。其仰臥在檢查床上。內(nèi)踝上部暴露，并用酒精紗布擦洗脫脂，使皮膚發(fā)紅。d)V4，左鎖骨中線與第5肋間相交處。aVL，Ⅲ及V1、V2等導聯(lián)P波可向上，倒置，或呈雙向。PR間期延長常代表房室傳導阻滯。波振幅絕對值相加應≥。若ST段上下偏移超過正常范圍，可見。而V5導聯(lián)T波向上)。T波振幅在肢導聯(lián)一般是

　　

【正文】 保護性起搏，潛在性竇性心動過緩或房室傳導阻滯需做外科手術、心導管手術、電轉(zhuǎn)復等手術及操作者。 (三 ) 反復發(fā)作的阿 斯綜合征（ AdamStokes syndrome）者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依賴患者更換起搏器前的過渡性治療。 (四 ) 藥物治療無效或不宜用藥物及電復律治療的快速心律失常，如心動過緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速、反復發(fā)作的持續(xù)性室性心動過速及室上性心動過速、房性心動過速等給 予起搏或超速起搏終止心律失常，達到治療目的。 二、 術前準備 (一 ) 藥品消毒用聚維酮碘或碘酊， 70％乙醇溶液，局部麻醉藥， 1％利多卡因或 1％普魯卡因。 (二 ) 器械 ： 穿刺針及靜脈穿刺鞘：雙極臨時起搏導管，臨時起搏器。 (三 ) 急救裝置 ： 心電監(jiān)護儀和心臟電復律除顫器和氧氣、氣管插管等。 40 (四 ) 知情同意 ： 向患者說明手術中需與醫(yī)師配合的事項，簽署知情同意書。 (五 ) 其他 ： 備皮，建立靜脈通路。 三、手術方法 （一）靜脈途徑： 常用鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈，股靜脈。以動脈為標志很易定位，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最 常用的靜脈入路，該入路是進右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導線的位置。 （二） 穿刺方法： 6F或 7F穿刺針穿刺靜脈，進入靜脈后回血 通暢， 將導引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導引鋼絲送入靜脈鞘管，退出導引鋼絲后，起搏電極導管經(jīng)鞘管推送，進入1520cm或右心房后，氣囊充氣 ，電極導管可順血流導向通過三尖瓣進入右心室。若應用不帶氣囊的臨時起搏電極，應在 X 線透視下把電極定位于右室。 （三） 電極導管定位與固定： 心電圖可指導電極導管的定位。記錄到巨大 QRS 波時表示導管穿過三尖瓣進入右心室，依起搏圖形 QRS 波方 向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導阻滯 (LBBB)及左前分支阻滯的 QRS－ T 波群，心電軸顯著左偏 (LAD) 30176。 90176。， V5V6的 QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以 S波為主的寬闊波。右心室流出道起搏，起搏的 QRS 波群呈類左束支傳導阻滯型， Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導聯(lián)的主波向上，心電軸正常或右偏 ，右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動力學優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應 小于 1mA（ ），在深呼吸和咳嗽時導管頂端位置應 41 固定不變。電極導管安置到位后，應將導管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。 四、 起搏電參數(shù)調(diào)節(jié) ： （一） 起搏頻率： 起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40120次 /分，通常取 60次 /分 80次 /分為基本頻率。 （二） 起搏閾值： 電壓 36V。 （三） 感知靈敏度： 靈敏度值一般為 13mV。 五、術后處理 (一 ) 患肢盡量制動，平臥位或左側(cè)臥位。 (二 ) 持續(xù)心電監(jiān)測起搏和感知功能。 (三 ) 預防性應用抗生素。 (四 ) 每日檢查臨時起搏器的電池狀態(tài)，及時更換電池。 (五 ) 臨時起搏導線插入部位 定期換藥、并檢查穿刺局部及患肢情況，以防止局部感染、出血及靜脈血栓形成。 (六 ) 術后放置一般不超過 7 天。 六、并發(fā)癥預防及處理 （一） 心臟穿孔、心臟壓塞 臨時起搏導線為雙極導線，較硬。在植入時，動作應輕柔，在影像下無障礙送管。尤其在心臟擴大及下壁、右心室心肌 梗死的患者，更應小心。另外導線到位后，避免張力過大，引起心臟穿孔 。一旦發(fā)生穿孔，可在 X線和心電監(jiān)測下漸退導管，重新調(diào)整導管位置。同時做好心包穿刺的準備，必要時進手術修補。 （二） 導管移位 臨時起搏導線頭端為柱狀電極，植入后容易發(fā)生導線移位。植入術中應固定牢靠、張力合 適。張力過大及過小均可引起移位。若經(jīng)股靜脈穿刺途徑，則穿刺側(cè)肢體制動。其他 42 血管途徑植入也應減少活動，以臥床休息為主。若發(fā)生導線移位，應在 X 線透視下重新調(diào)整導管位置。 （三） 下肢靜脈血栓形成 股靜脈穿刺后由于患側(cè)下肢制動，加上導管對血管的堵塞和刺激作用，容易形成患側(cè)下肢的靜脈血栓。因此對于預計臨時起搏器放置時間較長的患者及有高凝狀態(tài)的患者，避免股靜脈穿刺途徑，或者盡可能縮短臨時起搏時間?？蛇M行患肢被動運動，必要時給予低分子肝素抗凝治療。一旦發(fā)生患側(cè)下肢靜脈血栓，患側(cè)肢體應制動，行靜脈溶栓及抗凝治療。切忌拔除臨時起 搏導線，此舉可引起血栓脫落引起肺栓塞。 （四） 閾值增高 由于電極周圍心肌組織炎癥、充血、水腫或缺血，或者電極導線微移位，使起搏閾值增加?？商岣咻敵鲭妷海缛詿o效，則需調(diào)整導線位置或從其他血管途徑重新置入新的臨時起搏導線。 43 永久 心臟 起搏器置入術操作規(guī)范 【適應癥禁忌癥】 永久性起搏：凡是下列各種嚴重心律失常已固定，不可恢復或有加重發(fā)展趨勢者： ，特別是由于房室束支系統(tǒng)的阻滯（雙束支或三束支），希氏束內(nèi)阻滯并伴發(fā)昏厥者； 率緩慢或間有過長心搏產(chǎn)歇。 ，為竇停，竇緩，竇房阻滯等伴發(fā)阿期綜合征，雙結病變或慢快綜合征藥物治療困難者。 【用物用品準備】 、心臟起搏電極； ； 。 【方法和步驟】 ，經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺插入單極的心內(nèi)膜電極至右室心尖部，亦可從頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈插入。 ，心腔內(nèi)心電圖呈 rS,ST段抬高 10— 20mn，提示接觸良好。 ：要 求起搏電壓在 1V以下，電流在 2MA以下，導管阻抗在 500— 1000歐姆之間；心腔內(nèi) 44 P 波高度在 6— 10mv 之間。 ：電極位置合適后，令病人咳嗽，深呼吸，改變體位，如上述各項參數(shù)無改變便固定電極予附近組織。 ：將起搏器埋置于胸大肌內(nèi)側(cè)皮下組織肌外膜上?？p合囊袋，嚴格止血，局部注射慶大霉素 8萬單位。 ，照心臟正側(cè)位片。 【 并發(fā)癥 】 感染：傷口、囊袋感染。 電極脫位。 心肌穿孔。 膈肌收縮，與電極靠近膈肌所 致，應調(diào)整電極位置。 起搏閥值升高。 起搏器本身故障。 起搏綜合征。 【注意事項】 1．沙袋壓迫起搏束袋部位 12小時，以防血腫發(fā)生。 2．抗生素預防感染，傷口疼痛可用止痛藥。 3．左側(cè)臥位 24小時，避免大幅度體位變動以免電極脫位， 7— 10天拆線。 4．復查各項起搏參數(shù)正常即可出院，定期復查起搏功能情況。 5．病人應避免進入強大電磁場的環(huán)境。 45 房間隔缺損封堵術操作規(guī)范 【適應癥禁忌癥】 一、適應癥 ASD，應具 備以下條件： ?缺損直徑≥ 5mm，≤ 36mm； ?右心房室擴張，有右心室容量負荷增加的指征； ?缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上下腔靜脈口及右上肺動靜脈的距離≥ 5mm； ?缺損邊緣至房室瓣環(huán)≥ 7mm； ? ASD左 右分流不伴有重度肺動脈高壓 (至肺動脈收縮壓 /體動脈收縮壓＜ )。 ASD外科術后殘余分流。 （如 Fontan 術后），存在房水平分流。 ASD合并可以進行介入治療的其他心內(nèi)外畸形時（如 ASD＋ PS、 ASD＋ PDA 等）或合并可用球囊擴張治療的獲得性二尖瓣狹 窄（ ASD＋ MS）等。 二、禁忌癥 ASD，伴如下情況之一者視為禁忌癥： ?伴有需要行心外科手術矯治的其他先天性心臟畸形（如肺靜脈畸形引流等）； 46 ?靜脈竇型房間隔缺損； ?解剖條件不適合者； ?重度肺動脈高壓，已存在明顯右向左分流者為絕對禁忌癥。 ASD。 ，如下腔靜脈或盆腔靜脈血栓導致靜脈完全閉塞、局部或全身性感染、心內(nèi)血栓（尤其是左房或左房耳內(nèi)血栓）等。 【用物用品準備】 1. 常規(guī)右心導管全套設備； 2. 測量用球囊導管，加硬置換導絲； 3. Amplatzer封堵器及其輸送系統(tǒng)； 4. 彩色多普勒超聲心動圖儀。 【方法和步驟】 以 Amplatzaer封堵器為例。 ：完善術前檢查及手術簽字等。 。 ：年長兒及成人局麻，小兒靜脈麻醉。 ，行右心導管檢查。 ：首劑靜脈推注肝素 100U/kg，如手術超過 1小時，追加初始肝素劑量的半量。 ASD左房 右上肺靜脈，經(jīng)導絲送入輸送鞘至左房，沿輸送鞘送入適宜的封堵器至ASD左房面，在透視及超聲心動圖監(jiān)測下打開左 房面并后撤，稍感阻力后，再打開右房面 ，經(jīng)透視及超聲心動圖下監(jiān)測封堵器位置及形態(tài)滿意，且無殘余分流時，少許用力反復推拉輸送鞘管，重復超聲及透視證實封堵器固定，操作旋轉(zhuǎn)柄釋放封堵器。拔除鞘管，加壓包扎穿刺口，局部鹽袋 壓迫46小時， 24小時后可下地活動。手術結束。 47 ?根據(jù)情況必要時連續(xù)使用抗生素 3天預防感染，有感染跡象可延長使用； ?術后第 3天重復心臟 X線、心電圖等檢查，觀察封堵器位置、有無殘余分流； ?阿司匹林片口服 36個月（兒童按 5mg/）； ?術后 1個月、 3個月、 6個月及 1年常 規(guī)隨診。 【注意事項】 ：術中封堵器的脫落與操作者的經(jīng)驗有關。發(fā)生時應予病人充分肝素化，可嘗試使用圈套器取出脫落的封堵器；如不能取出應及時移送外科手術室，以外科方法取出封堵器并閉合房間交通。 ：較大的殘余分流應通過外科手術或置入另一個封堵器使之閉合。 3．封堵器上血栓形成或血栓脫落：術中、術后給予嚴格的肝素化及抗血小板藥物治療。如果發(fā)生，給予抗凝藥物（肝素、華法林）后絕大多數(shù)血栓會消失，必要時可考慮溶栓治療或手術取栓。 ：多為房性心律失常，偶發(fā)者可觀察。頻發(fā)者需 藥物治療。 參考資料 1. 戴汝平，高偉主編 . 先天性心臟病與瓣膜病介入治療 .沈陽：遼寧科學技術出版社， ，劉延玲，戴汝平，等 .經(jīng)導管置入 Amplatzer封堵器治療心房間隔及其療效評價 [J].中國循環(huán)雜志，1999,14（增刊）； 710 48 室間隔缺損封堵術操作規(guī)范 【適應癥禁忌癥】 一、適應癥 1. 年齡≥ 3歲。 ，隔缺損左室面直徑 312mm，少兒缺損直徑一般≤ 8mm。右室面呈多空缺損時，其缺損大孔直徑應 ≥ 2mm。膜周部室間隔缺損伴發(fā)膜部膨出瘤時， 缺損左室面直徑≤ 18mm，右室面膨出瘤出口小，且粘連牢固。 ≥ 1mm，無主動脈冠狀竇脫入室間隔缺損內(nèi)和主動脈瓣反流；缺損緣距三尖瓣距離≥ 2mm，無明顯三尖瓣發(fā)育異常及中度以上三尖瓣反流動。 ≥ 5mm。 。 。 、外傷性室間隔缺損等。 二、禁忌癥 。 左分流出現(xiàn)發(fā)紺者。 49 堵器后影響主動脈瓣或房室瓣功能。 性心臟畸形者。 ，心內(nèi)有贅生物，或引起降血脂爭的其他感染。 【用物用品準備】 ： Amplatzer 膜部室間隔缺損封堵器、國產(chǎn)膜部室間隔缺損封堵器、肌部室間隔缺損封堵器、心梗后肌部室間隔穿孔封堵器等。 、泥鰍導絲 右冠狀動脈造影管 【方法和步驟】 ：完善術前檢查及手術簽字等。 。 ：年長兒及成人局麻，小兒靜脈麻醉。 。 穿刺右股動、靜脈，分別置入 6F、 7F動靜脈鞘；全身肝素化，首劑靜脈推注肝素 100U/kg，如手術超過 1小時，追加初始肝素劑量的半量。先行右心導管檢查，測量右心房、右心室和肺動脈壓力， 并測各部位血氧飽和度，計算 Qp/Qs。以 6F豬尾管送入左室，在左前斜 45176。 60176。加頭 20176。 25176。行左室造影。以確定室間隔缺損的形態(tài)、大小和缺損上緣距主動脈右冠瓣的距離，必要時行升主動脈造影確定 有無主動脈瓣脫垂和反流。 。 根據(jù)左心室造影室間隔缺損的形態(tài)，選擇 5F或 6F右 50 冠造影導管，從股動脈至左室，逆時針旋轉(zhuǎn)導管使其頂端指向室間隔缺損口處，緩慢移動導管，頂端會跳動穿過室間隔缺損口到達右心室，然后 固定導管，將面條導絲（或泥鰍導絲）導入到肺動脈或上、下腔靜脈。從股靜脈側(cè)將圈套器送到肺動脈或上、下腔靜脈，套住面條導絲（或泥鰍導絲），將導絲從股靜脈拉出建立軌道，沿此軌道，將 右 冠導管送到下腔靜脈。然后從靜脈側(cè)沿導絲插入 6F9F傳從長鞘與右冠導管對接，固定導絲，推送輸送長鞘至升主動脈，然后將長鞘送入左心室，退出導絲、右冠導管和鞘內(nèi)擴張器，將長鞘留在左心室 內(nèi)。若難以將傳送長鞘送入左心室，也可將此長鞘保留在升主動脈內(nèi)。