【正文】 組：無合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者。 (2)中危組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者。①不伴有心電圖改變或ST段壓低≤1mv；②ST段壓低1mv。 (3)高危組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。 2．非ST段抬高的AMI的治療 最初藥物治療除了避免大劑量溶栓治療外，其他治療與ST段抬高的患者相同。 (1)血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑：目前臨床使用的血小板GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑有以下3種：①阿昔單抗：是一種血小板GPⅡb／Ⅲa受體的單克隆抗體的Fab片段。②依替非巴肽：是一種環(huán)狀七肽。③替羅非班：是一種小分子非肽化合物。 (2)低分子量肝素：在非ST段抬高的．ACS患者中使用低分子量肝素在降低心臟事件方面優(yōu)于或等于靜脈滴注肝素的療效。由于其使用方便，不需監(jiān)測凝血時間，不會產(chǎn)生普通肝素引起的血小板減少癥的情況，故已主張用低分子量肝素替代普通肝素治療非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征患者。 (3)介入治療 對非ST段抬高的．AMI緊急介入治療是否優(yōu)于保守治療，現(xiàn)尚無充分證據(jù)。由于多支嚴(yán)重狹窄病變、陳舊性心肌梗死以及合并高血壓、糖尿病在非ST段抬高的．AMI患者中更常見，緊急介入治療的風(fēng)險反而大于ST段抬高的AMI患者。因此較為穩(wěn)妥的策略應(yīng)是首先對非ST段抬高的AMI患者進(jìn)行危險性分層，低危組的患者可擇期行冠狀動脈造影和介人治療，對于中危組和高危組患者緊急介入治療應(yīng)為首選，而高危組患者合并心源性休克時應(yīng)先插入IABP，盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療。 第六章 心律失常第一節(jié) 竇性心律失常竇性心動過速【臨床表現(xiàn)】 1．無癥狀或有心悸 2．健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動及情緒激動 3．發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等 4．藥物、腎上腺素、阿托品等 【輔助檢查】 1．心電圖 2．病因及誘因的相關(guān)檢查，如血常規(guī)、甲免全套、超聲心動圖等 【診斷與鑒別】 成人竇性心律的頻率超過 100 次/分 鑒別診斷：陣發(fā)性室上速，竇性心動過速通常逐漸開始和中止，頻率大多在100－150 次/分之間，陣發(fā)性室上速常呈忽發(fā)忽止的特點，頻率多大于 150 次/分 【治療】 1．針對病因及誘因，盡可能去除可逆性因素，如糾正貧血、控制甲亢、治療相關(guān)疾病，如心力衰竭 2．必要時選用β受體阻滯劑 竇性心動過緩 【臨床表現(xiàn)】 1．無癥狀，或有頭昏、類暈厥及暈厥 1．健康的年輕人、運動員、睡眠狀態(tài) 2．心臟?。焊]房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、心肌病等 3．其它疾?。猴B內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等 4．藥物：擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、異搏定、硫氮唑酮、洋地黃等 【輔助檢查】 1．心電圖 2．動態(tài)心電圖 3．對疑有竇房結(jié)疾患者：食管心電圖或心腔內(nèi)心電生理檢查 【診斷】 成人竇性心律的頻率低于60次/分。 【治療】 1．無癥狀的竇性心動過緩無需治療 2．必要時短期應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素提高心率 3．嚴(yán)重竇緩、伴血流動力學(xué)紊亂、確診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征者、安裝起搏器 竇性停搏【臨床表現(xiàn)】 1．黑蒙、短暫意識障礙或暈厥、阿斯綜合征、死亡 2．竇房結(jié)病變：竇房結(jié)變性與纖維化、缺血等 3．急性心肌梗死 4．腦血管病變 5．迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏 6．藥物：洋地黃類、乙酰膽堿等 【輔助檢查】 1．心電圖 2．動態(tài)心電圖 3．食道心電生理檢查和/或心內(nèi)電生理檢查 【診斷與鑒別診斷】 正常竇性節(jié)律后，忽然出現(xiàn)一個較長的無竇性P波的間歇期，長P－P間期與原竇性周期不呈比例，后者可與Ⅱ度竇房阻滯及竇性心律不齊相鑒別。 【治療】 參照竇性心動過緩和病態(tài)竇房結(jié)綜合征 竇房傳導(dǎo)阻滯【臨床表現(xiàn)及輔助檢查】 與竇性停搏類似 【診斷與鑒別診斷】 Ⅰ176。竇房傳導(dǎo)阻滯無法根據(jù)心電圖確診，Ⅲ176。竇房傳導(dǎo)阻滯與竇房停搏鑒別困難，特別是竇性心律不齊時。 Ⅱ176。Ⅰ 型即文氏型竇房阻滯表現(xiàn)為：P－P 間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一個長 P－P 間期，該長 P－P 間期短于基本 P－P 間期的兩倍。Ⅱ176。Ⅱ 型竇房阻滯：長 P－P 間期為基本 P－P 間期的整數(shù)倍，竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律 ?！局委煛?參考病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 由竇房結(jié)及其周圍組織病變和功能減退產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。除了竇性心律失常外，常同時合并心房自律性異常，部分病人伴有房室結(jié)傳導(dǎo)功能障礙。 【臨床表現(xiàn)】 1．發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力、暈厥 2．心悸、胸悶等 3．阿斯綜合征，死亡 4．病因：竇房結(jié)病變：淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染、竇房結(jié)纖維化與脂肪侵潤、硬化與退行性病變、缺血等；竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變。 5．藥物：抗心律失常藥物等 【輔助檢查】 1．心電圖 2．動態(tài)心電圖或長時間心電圖記錄 3．食管心電圖或心內(nèi)電生理檢查，竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間測定 4．固有心率測定 【診斷與鑒別診斷】 （一）心電圖 1．非藥物或特定生活環(huán)境所致的持續(xù)性自發(fā)性竇性心動過緩（50 次/分以下） 2．竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯 3．竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存 4．陣發(fā)性快而規(guī)則或不規(guī)則的房性心動過速與過緩的竇性或交界處性心律交替出現(xiàn)，即心動過緩—心動過速綜合征 5．非藥物引起的緩慢心室率的房顫（若為陣發(fā)，房顫發(fā)作前后有竇性心動過緩或Ⅰ 度房室傳導(dǎo)阻滯） （二）動態(tài)心動圖 除了上述異常外，還可出現(xiàn) 1．24 小時總竇性心率減少 2．24 小時竇性平均心率減慢（小于 60－62 次/分） 3．反復(fù)出現(xiàn)大于 － 秒的長間歇 （三）食道電生理檢查 竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）大于 1530－2000ms； 校正 SNRT（SNRTC）大于 525－600ms； 竇房傳導(dǎo)時間（SACT）大于 160－180ms； 竇房結(jié)有效不應(yīng)期（SNERT）大于 500－525ms； 心臟固有心率（IHR）小于 80 次/分。 鑒別： 藥物和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)引起的暫時性竇房結(jié)功能障礙 【治療】 有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者安裝起搏器 心動過緩－心動過速綜合征的患者在安裝起搏器的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗心律失常藥物 第二節(jié) 房性心律失常房性期前收縮【臨床表現(xiàn)】 1．正常人、吸煙、飲酒、咖啡等 2．各種器質(zhì)性心臟病 【輔助檢查】 1．心電圖 2．動態(tài)心電圖 3．超聲心動圖或胸片了解有無心臟病 【診斷】 異位 P 波提前發(fā)生，與竇性 P 波形態(tài)略有不同，其后伴或不伴有 QRS 波群，代償間歇多不完全。 【治療】 通常不需治療，去除相關(guān)誘因，治療基礎(chǔ)心臟病，必要時β受體阻滯劑。 房性心動過速 自律性房性心動過速 【臨床表現(xiàn)】 1．心悸：間歇或持續(xù) 2．聽診：心律規(guī)整，若房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動，心律可不規(guī)整 3．低鉀伴洋地黃中毒 4．心肌梗死、慢性肺部疾患、各種代謝障礙、急性酒精中毒等 【輔助檢查】 1．心電圖 2．食道電生理檢查或心內(nèi)電生理檢查 3．血電解質(zhì)濃度，地高辛血藥濃度等 【診斷和鑒別診斷】 1．異位 P 波，形態(tài)與竇性者不同，心房頻率通常為 150－200 次/分，P 波之間存在等電位線 2．常伴有Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ 型房室傳導(dǎo)阻滯 3．刺激迷走神經(jīng)不能中止心動過速 4．心房程序刺激不能誘發(fā)心動過速 5．心動過速發(fā)作不依賴房內(nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩 6．心房超速起搏不能中止發(fā)作 【治療】 1．房速合并房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不快時，可不必治療 2．若因洋地黃中毒引起，停用洋地黃； 若血鉀不升高，補鉀。半小時內(nèi)，口服 5g，如仍未恢復(fù)竇率，2 小時后，再服 , 或靜脈滴注，2g + 5% GS 500ml, 2 小時內(nèi)滴完； 若血鉀高或不能補鉀者，可選用利多卡因，β受體阻滯劑。 3．針對病因治療：可選用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，必要時選用IA、IC 或Ⅲ 類抗心律失常藥物 折返性房性心動過速【臨床表現(xiàn)】 1．忽發(fā)忽至心動過速，可伴有血流動力血紊亂 2．多見于器質(zhì)性心臟病伴心房大、心肌病、低血鉀和洋地黃中毒 3．心臟手術(shù)后等 【輔助檢查】 1．心電圖 2．食道電生理或心內(nèi)電生理 【診斷與鑒別診斷】 1．心電圖呈陣發(fā)性室上速特征，P波與竇性形態(tài)不同，PR 間期通常延長 2．心房程序電刺激能夠誘發(fā)與中止心動過速 3．心動過速開始前有房內(nèi)傳導(dǎo)延緩 4．心房激動順序與竇性者不同 5．刺激迷走神經(jīng)方法通常不能中止心動過速，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯 【治療】 參照陣發(fā)性室上速。 心房撲動【臨床表現(xiàn)】 1．可有心悸、心絞痛或心力衰竭等臨床表現(xiàn) 2．各種心臟病引起心房擴(kuò)大或心房內(nèi)壓力升高，常見病因：風(fēng)濕性心臟瓣膜病、高血壓、冠心病、甲亢性心臟病、先天性心臟病、心包炎等 3．少數(shù)無器質(zhì)性心臟病，酒精中毒等 【輔助檢查】 1．心電圖 2．基礎(chǔ)心臟病檢查 3．甲免全套等 【診斷與鑒別診斷】 心電圖特點： 1．P 波消失，代之規(guī)則的鋸齒狀F波，F(xiàn)波頻率在 250－300 次/分，F(xiàn)波之間等電位線消失 2．心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定 3．QRS波群形態(tài)正常，若出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群形態(tài)異常 【治療】 1．針對病因進(jìn)行治療 2．首選同步心臟電復(fù)律，50J 3．如電復(fù)律無效，或以應(yīng)用大劑量洋地黃不適合電復(fù)律者，經(jīng)食道或經(jīng)心臟心房調(diào)搏 4．減慢房撲心室率：鈣拮抗劑維拉帕米或地爾硫卓，β受體阻滯劑艾司洛爾，洋地黃等，用藥后，房撲可轉(zhuǎn)為房顫，停藥后，部分可恢復(fù)竇率。 5．藥物復(fù)律與預(yù)防復(fù)發(fā)：Ⅲ類、IA、IC 類藥物可選用，但 IA、IC 類藥物在減慢心房率的同時反而使心室率加快，應(yīng)事先以洋地黃、鈣拮抗劑或β受體阻滯劑減慢心室率。如合并冠心病、心衰等時，應(yīng)選用胺碘酮。 6．如房撲持續(xù)發(fā)作，Ⅰ類或Ⅲ 類均不宜長期使用，重點轉(zhuǎn)為減慢心室率。 7．經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù) 心房顫動【臨床表現(xiàn)】 1．可有心悸、心絞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的癥狀和體征 2．體檢心律不齊、心音強弱不等、脈搏短拙等 3．常有器質(zhì)性心臟病如風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、甲亢性心臟病、肺心病等，任何引起心房擴(kuò)大和壓力增高的因素均可引起房顫 4．少數(shù)見于正常人、手術(shù)、運動、急性酒精中毒等 5．老年人房顫心室率緩慢應(yīng)懷疑有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，老年人，房顫也可以是心動過緩－心動過速綜合征的一部分 【輔助檢查】 1．心電圖 2．基礎(chǔ)心臟病檢查 3．甲免全套，INR 等 【診斷與鑒別診斷】 1．P 波消失，代之以小而不規(guī)則的 f 波，頻率約 350－600 次/分 2．R－R 間距絕對不規(guī)則 3．QRS 波群形態(tài)正常，若合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS 波群變形 【治療】 1．治療原發(fā)疾病，糾正可逆誘因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等 2．急性心房纖顫， 初發(fā)房顫在24—48h小時以內(nèi)若伴有血液動力學(xué)紊亂，立即緊急電復(fù)律，可同時選用靜注肝素抗凝；若血液動力學(xué)穩(wěn)定，靜脈注射洋地黃或β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢房顫心室率。心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑與維拉帕米。預(yù)激綜合征合并房顫時禁用洋地黃、鈣拮抗劑和β受體阻滯劑。甲亢合伴房顫不宜應(yīng)用洋地黃和胺碘酮。若24—48h 小時 內(nèi)沒有自行轉(zhuǎn)變維竇律，應(yīng)用藥物及電擊復(fù)律，藥物可選用胺碘酮。 慢性心房顫動可分為陣發(fā)性，持續(xù)性及永久性三類。 陣發(fā)性房顫常自行終止，急性發(fā)作處理同上。若發(fā)作頻繁或癥狀明顯，可選用普羅帕酮或胺碘酮，減少發(fā)作。 持續(xù)性房顫可選用節(jié)律控制或室率控制二種策略。 藥物復(fù)律和電復(fù)律：復(fù)律前后選用華法令各 3－4 周抗凝，并選用藥物維持 竇性心律。Ⅲ類抗心律失常藥物可供選用。胺碘酮療效較好。 藥物控制房顫心室率，如洋地黃，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。在沒有心力衰竭情況下,β受體阻滯劑和鈣拮抗劑是控制房顫心室率的一線藥物。若合并心力衰竭，則選用洋地黃，亦可選用地高辛聯(lián)用β受體阻滯劑。控制房顫心室率的目標(biāo)，靜息心室率在80次/分鐘左右， 中等量運動心室率在 90－115 次/分鐘之間。 慢性房顫經(jīng)復(fù)律無效或無法維持竇性心律者視為永久性房顫，選用藥物減慢 。房顫心室率如洋地黃、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。 3. 防治血栓栓塞 對采用室率控制策略的病人，慢性房顫的應(yīng)選用華法令抗凝， 注意監(jiān)測 INR，以 INR 控制在 2—3 之間為宜。嚴(yán)密監(jiān)測藥物的副作用。對陣發(fā)性房顫，持續(xù)時間不超過2天，可以不抗凝。 4. 緩慢心室率房顫疑病竇者，參考病態(tài)竇房結(jié)綜合征和起搏器治療章節(jié)。 5．其它治療方法：射頻消融治療房顫，外科手術(shù)等。 第三節(jié) 房室交界處性心律失常房室交界處逸搏與逸搏心律【臨床表現(xiàn)】 1．無癥狀或有心悸等 2．與竇性心動過速或房室傳導(dǎo)阻滯并存 3．迷走神經(jīng)張力升高 【輔助檢查】 1. 心電圖 2. 長程心電圖 【診斷與鑒別診斷】 交界處逸搏：心電圖表現(xiàn)為在一個長間歇（大于正常 PP間期）后出現(xiàn)一個 QRS 形態(tài)正常的波群，其前無竇性P波。若出現(xiàn)逆行P波，PR間期小于 或RP間期小于 。 交界處逸搏心律：由交界處性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律，正常下傳的 QRS 波群，