【正文】 非持續(xù)性室速(持續(xù)時間30 s)和加速性室性自主心律不需要預防性使用抗心律失常藥物。 2．房顫：STEMI時房顫發(fā)生率為10%~20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應盡快控制心室率或恢復竇性心律。但禁用I C類抗心律失常藥物轉復房顫。房顫的轉復和心室率控制過程中應充分重視抗凝治療。 3．AVB:STEMI患者AVB發(fā)生率約為7%，%。下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位點較高，呈現窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往40次／mm。前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關，其逸搏位點較低，心電圖上呈現較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩(wěn)定。STEMI急性期發(fā)生影響血液動力學的AVB時應立即行臨時起搏術。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏一浦肯野纖維系統交替束支傳導阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏一浦肯野纖維系統內或之下發(fā)生的三度AVB；一過性房室結下二度或三度AVB患者，合并相關的束支阻滯，持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者；沒有癥狀的房室結水平的持續(xù)二度或三度AVB患者。下列情況不推薦起搏器治療:無室內傳導異常的一過性AVB；僅左前分支阻滯的一過性AVB；無AVB的新發(fā)束支傳導阻滯或分支傳導阻滯；合并束支傳導阻滯或分支傳導阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB。 十、出院前評估冠狀動脈病變嚴重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風險具有重要的預測價值。 建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進行冠狀動脈血運重建治療。 超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查。 心肌存活性測定對STEMI后持續(xù)存在左心室功能異?；颊叩闹委煵呗赃x擇和預后評估至關重要。心肌缺血的評價方法包括運動心電圖（踏車或平板運動試驗）、藥物或運動負荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動圖檢查等。正電子發(fā)射斷層顯像對檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強磁共振顯像技術對于檢測心肌纖維化具有很高的準確性，但這些技術價格昂貴且費時，建議根據患者的臨床情況選擇性使用。如患者有明顯的心肌缺血則應行冠狀動脈造影。 動態(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法。對心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動過速診斷不明或反復發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死24—48 h后出現的室顫、急性期發(fā)生嚴重血液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預后意義。LVEF、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險因素。T波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、信號疊加心電圖等可用于評價STEMI后的心律失常，但預測心臟性猝死危險的價值有待證實。 十一、二級預防與康復STEMI患者出院前，應根據具體情況制定詳細、清晰的出院后隨訪計劃，包括藥物治療的依從性和劑量調整、定期隨訪、飲食干預、心臟康復鍛煉、精神護理、戒煙計劃，以及對心律失常和心力衰竭的評估等。出院后應積極控制心血管危險因素，進行科學合理的二級預防和以運動為主的心臟康復治療，以改善患者的生活質量和遠期預后。 （一）二級預防 1．非藥物干預：STEMI患者應永久戒煙。合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式胎肪酸以及膽固醇攝人( 200 mg/d)。對超重和肥胖的STEMI患者，建議通過控制飲食與增加運動降低體質量，在6—12個月內使體質量降低5%~10%，并逐漸將體質指數控制于25 kg/m2以下。注意識別患者的精神心理問題并給予相應治療。 值得注意的是，血運重建并不能預防心肌梗死合并嚴重左心室功能不全患者心臟事件的發(fā)生。建議在STEMI后40 d（非完全血運重建）或必要時90 d（血運重建）后再次評估心臟功能和猝死風險。植入式心臟除顫器( implantable cardiac defibrillator，ICD)可以顯著降低此類患者心臟性猝死的發(fā)生率及總死亡率[86]。STEMI心臟性猝死的一級預防中，植入ICD者的適應證為STEMI 40 d后經最佳藥物治療仍存在心力衰竭癥狀[紐約心臟協會( NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ級且LVEF≤]和預期壽命1年以上者，或者STEMI 40 d后雖經最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭癥狀（NYHA心功能I級）且LVEF≤0. 30和預期壽命1年以上者。ICD二級預防適應證為有明確的左心室功能不全、存在血液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或非急性期內發(fā)生室顫存活的患者，置人ICD可顯著獲益。 2．藥物治療：若無禁忌證，所有STEMI患者出院后均應長期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑。阿司匹林75~100 mg/d，有禁忌證者可改用氯吡格雷( 75 mg/d)代替。接受PCI治療的STEMI患者術后應給予至少1年的雙聯抗血小板治療。β受體阻滯劑和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，應結合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療。不能耐受ACEI的患者可改用ARB類藥物。無明顯腎功能損害和高血鉀的STEMI患者，經有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療后其LVEF仍，可應用醛固酮拮抗劑治療，但須密切觀察相關不良反應（特別是高鉀血癥）。 STEMI患者出院后應進行有效的血壓管理，應控制血壓 140/90 mmHg(收縮壓不低于110mmHg)。堅持使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇( LDLC) mmol/L( 80 mg/dl)，且達標后不應停藥或盲目減小劑量。對較大劑量他汀類藥物治療后LDLC仍不能達標者可聯合應用膽固醇吸收抑制劑。 STEMI患者病情穩(wěn)定后均應進行空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗。合并糖尿病的STEMI患者應在積極控制飲食和改善生活方式的同時給予降糖藥物治療。若患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將糖化血紅蛋白( HbAlc)控制在7%以下。過于嚴格的血糖控制可能增加低血糖發(fā)生率并影響患者預后，相對寬松的HbAlc目標值（如%）更適合于有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴重合并癥、糖尿病病程長、口服降糖藥或胰島素治療后血糖難以控制的患者。合并糖尿病的STEMI患者應強化其他危險因素的控制。 （二）康復治療 以體力活動為基礎的心臟康復可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危險因素、提高運動耐量和生活質量。STEMI后早期行心肺運動試驗具有良好的安全性與臨床價值，如病情允許，建議患者出院前進行運動負荷試驗，客觀評估患者運動能力，為指導日常生活或制定運動康復計劃提供依據。建議病情穩(wěn)定的患者出院后每日進行30~ 60 min中等強度有氧運動（如快步行走等），每周至少5d。阻力訓練應在心肌梗死后至少5周，并在連續(xù)4周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練后進行。體力運動應循序漸進，避免誘發(fā)心絞痛和心力衰竭。31