【正文】 心內(nèi)科診療指南 技術(shù)操作規(guī)范遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院目 錄 第一部分 心內(nèi)科診療指南第一章 心臟瓣膜病第一節(jié) 二尖瓣狹窄第二節(jié) 二尖瓣關(guān)閉不全第三節(jié) 主動脈瓣狹窄第四節(jié) 主動脈瓣關(guān)閉不全第五節(jié) 聯(lián)合瓣膜病第二章 高血壓病第三章 心力衰竭第四章 心絞痛第五章 急性心肌梗死第六章 心律失常 第一節(jié) 竇性心律失常第二節(jié) 房性心律失常第三節(jié) 房室交界處性心律失常第四節(jié) 常用抗心律失常藥物（靜脈用藥）第七章 心源性休克第八章 心臟驟停與心臟性猝死 第二部分 技術(shù)操作規(guī)范第一章 常規(guī)心電圖第二章 動態(tài)心電圖第三章 動態(tài)血壓監(jiān)測第四章 心電監(jiān)測第五章 心電圖藥物試驗第六章 臨時靜脈起搏第七章 心臟電復律及電除顫第八章 心包穿刺術(shù)第一部分 心內(nèi)科診療指南第一章 心臟瓣膜病 心臟的瓣膜、瓣環(huán)及其瓣下結(jié)構(gòu)由于炎癥、變性、先天發(fā)育異常等多種原因，導致其形態(tài)或功能障礙而引起的心臟疾病?；位蚬δ墚惓５男呐K瓣膜足以引起血流動力學障礙，日久最終引起心功能不全。第一節(jié) 二尖瓣狹窄【診斷】 臨床表現(xiàn)： 二尖瓣狹窄按照其病理生理的不同階段，可出現(xiàn)不同的癥狀和體征。 1．癥狀 (1)、呼吸困難：可出現(xiàn)程度不等的呼吸困難，勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。 (2)、咯血：多見于中重度二尖瓣狹窄患者，由肺動脈高壓引起。 (3)、咳嗽：多為干咳，易發(fā)生在夜間或勞動后，因靜脈回流增加，肺淤血加重引起咳嗽反射。 (4)、其它癥狀：如心悸多因快速房顫所致，乏力則因心搏量減少．胸痛狀如心絞痛，但持續(xù)時間較長，多見于肺動脈高壓者，可能與肺動脈感覺纖維受激惹有關(guān)。當有心功能不全時則出現(xiàn)浮腫、腹脹等癥狀。 2．體征： 。 (1)、限局于心尖部的舒張中晚期雜音，隆隆樣遞增型，持續(xù)至第一心音。 (2)、心尖部第一心音增強亢進，呈拍擊樣，增強的第一心音具有診斷意義。 (3)、可聽到二尖瓣開放性拍擊音。 (4)、肺動脈瓣第二心音亢進并分裂是肺動脈高壓所致。 (5)、Gramham—SteI雜音。 3．輔助檢查 (1)、心電圖：中重度狹窄時左心房擴大而出現(xiàn)增寬呈雙峰的P波，所謂二尖瓣型P波；肺動脈高壓形成后有右心室肥大、電軸右偏圖形；心房顫動也常見于本病。 (2)、X線檢查：正位片心影呈梨狀即所謂“二尖瓣型心”，肺淤血征；右前斜位時可見擴張的左心房壓迫食道向后移位，左前斜位示左房大，左側(cè)支氣管抬高。 (3)、超聲心動圖檢查對了解二尖瓣有重要價值，可清晰反映狹窄的二尖瓣及其附著裝置的解剖學形態(tài)，臨床上常依此確定手術(shù)方式。M型超聲心動圖可見二尖瓣前葉EF斜率明顯降低，常50mm／s，EA呈一平段狀即城垛樣改變；二尖瓣前葉CE幅度降低；心電圖Q波與二尖瓣前C點間期延長；前后瓣在舒張期呈同向運動與正常人呈異向運動不同；E間距縮小表示舒張期瓣膜開放最大距離因狹窄而變?。蛔笮姆?、右心室擴大，肺動脈增寬。二維超聲心動圖示：①心前區(qū)左室長軸切面可清晰觀察到二尖瓣葉變厚，回聲增強活動受限，瓣尖呈結(jié)節(jié)狀。舒張期前后瓣尖不能分開，并瓣體部可呈“氣球樣”凸向左室流出道提示瓣葉彈性尚好，狹窄程度也較輕。左室長軸切面尚可見到擴大的左心房，其大小與狹窄程度成正相關(guān)；②心前區(qū)二尖瓣水平短軸切面可觀察瓣口邊緣狀態(tài)及其交界處融合程度；③劍突下四腔切面除觀察二尖瓣受累程度外還可測量各房室腔的大小。多譜勒超聲心動圖可評估跨瓣壓差及狹窄的程度。經(jīng)食道超聲心動圖則可精確觀察瓣膜及其附屬裝置的病變形態(tài)及心房內(nèi)有無血栓。 4．合并癥 (1)心律失常：二尖瓣狹窄時可合并各種心律失常，其中以心房顫動最為多見。 (2)急性肺水腫：是二尖瓣狹窄患者易發(fā)生的較嚴重的合并癥，多見于中、重度狹窄，常因劇烈體力勞動，過度情緒激動，妊娠、分娩，快速心房顫動等誘發(fā)，病情急，救治較難，病死率亦較高。 (3)充血性心力衰竭。 (4)血栓栓塞。(5)感染性心內(nèi)膜炎：多見于狹窄不嚴重而炎癥尚未靜止者，瓣膜增厚、變形、狹窄嚴重且合并心房顫動時反而少見?！局委煛? 1．內(nèi)科治療： (1)、預防風濕熱復發(fā)，q4w。 (2)、預防感染性心內(nèi)膜炎。 (3)、無癥狀者避免劇烈體力活動、定期復查。 (4)、心力衰竭的治療(見心衰部分)。 (5)、心房纖顫的治療：陣發(fā)性房顫可用藥物復律或電復律(見心律失常部分)，持續(xù)性房顫，～ qd控制心率，華法令3mg qd可有效預防左房血栓形成。 ， (6)、有栓塞史及超聲見左房血栓者，長期抗凝治療(同上)。 (7)、其它并發(fā)癥治療：如控制心律失常、心絞痛、治療大咯血等。 2．介入治療：對于瓣膜彈性尚好，無明顯鈣化者可行經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)。 3．外科治療：對于瓣膜鈣化、畸形、左房血栓形成或伴瓣膜關(guān)閉不全者可行人工瓣膜置換術(shù)。第二節(jié) 二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣裝置由二尖瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌及瓣膜附著的左心房室壁所構(gòu)成，其中任何一個結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，就可導致二尖瓣關(guān)閉不全，故十分常見且致病因素也多。依其發(fā)生快慢臨床上分急性和慢性二尖瓣關(guān)閉不全，分述如下：急性二尖瓣關(guān)閉不全 【診斷】 1．癥狀和體征 急性二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀取決于反流量的大小，反流量小患者呼吸困難較輕，反流明顯者左心房內(nèi)壓力在短期內(nèi)升高數(shù)倍，肺淤血或肺水腫很快出現(xiàn)，患者可突然出現(xiàn)明顯的呼吸困難等相應的一系列癥狀，重癥者可因心力衰竭而死亡。 心尖部于短期內(nèi)出現(xiàn)的收縮期雜音，是急性二尖瓣關(guān)閉不全的重要體征，由于左心房內(nèi)壓力升高，左側(cè)房室間壓力階差在收縮末期減少，此反流性雜音多柔和低調(diào)，可不占整個收縮期，至收縮晚期雜音減弱甚至消失，腱索斷裂時常呈樂性或海鷗鳴。 2．輔助檢查 (1)心電圖：無特異性。 (2)X線檢查：心影一般無增大而有明顯的肺淤血、肺水腫癥象。(3)超聲心動圖：通過M型、二維超聲及多譜勒超聲檢查，可明確致二尖瓣關(guān)閉不全的病理形態(tài)，如腱索斷裂使瓣葉的運動不受腱索限止，受累瓣葉呈連枷樣運動，收縮期前后葉不能閉合成一線；感染性心內(nèi)膜炎時則可見瓣膜贅生物【治療】 急性二尖瓣關(guān)閉不全屬心內(nèi)科急診，藥物治療一方面針對致病因素，如感染性心內(nèi)膜炎則應用足量抗生素，爭取在短期內(nèi)控制其炎癥；另一方面則為外科手術(shù)創(chuàng)造條件，在較好的血流動力學狀態(tài)下進行手術(shù)。 靜脈滴注硝普鈉是最常用的一線藥，有水鈉潴留征象者可用利尿劑。 主動脈內(nèi)球囊反搏可用于血壓明顯減低而準備手術(shù)者。 外科手術(shù)治療應及時，感染性心內(nèi)膜炎所致者，最好在感染控制后進行；急性心肌梗死合并乳頭肌斷裂者，手術(shù)多在梗死后4～6周進行以減少死亡率。慢性二尖瓣關(guān)閉不全【診斷】 1．癥狀和體征： 收縮期抬舉性心尖搏動是二尖瓣關(guān)閉不全體征之一。 少量輕度反流患者可長期無癥狀，量大則易出現(xiàn)癥狀，左心衰竭的癥狀和體征都在疾病的晚期出現(xiàn)。 二尖瓣關(guān)閉不全的基本體征是心尖部全收縮期雜音，緊接于第l心音之后可持續(xù)到甚至越過第2心音；二尖瓣脫垂伴收縮中期喀喇音(Systolic click)；乳頭肌功能不全時，雜音為易變性。 2．輔助檢查 (1)、心電圖：心電圖變化與關(guān)閉不全程度有關(guān)，輕者心電圖可正常，重者有左室肥大及勞損，標準導聯(lián)上P波可增寬并有切跡，Vl導聯(lián)上P波終末電勢(Ptf)負值增大，提示左心房增大。 (2)、X線檢查：輕度二尖瓣關(guān)閉不全者，X線檢查可無特殊異常，中、重、度反流時X線正位片示左側(cè)第3弓膨出，第4弓向左下延伸，巨大的左心房可構(gòu)成右心緣的一部分呈雙心房影，側(cè)位片可見食道壓跡加深，透視下可見左心房在心臟收縮時有擴張性搏動。存在肺動脈高壓時則示肺動脈段突出，右心室增大。 (3)、超聲心動圖：風濕性二尖瓣關(guān)閉不全M型超聲心動圖表現(xiàn)為二尖瓣前后葉回聲增強，前葉活動幅度增大，EF斜率加快．DE速度增加，CE間距加大．CD段呈多條回聲，二尖瓣環(huán)及左心房擴大，左房后壁活動度增強．C凹陷加深。二維切面超聲表現(xiàn)為瓣葉增厚變形，回聲增強，心室收縮時前后二葉對合不良或完全不能對合，左房、左室及瓣環(huán)均擴大，心壁活動增強。多普勒超聲檢查可明確二尖瓣反流并評定其嚴重程度。【治療】 內(nèi)科治療：對無癥狀的慢性二尖瓣關(guān)閉不全的患者，如伴有輕度左心室擴大應作定期隨訪，并教會病人預防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。心力衰竭、心律失常的治療(見心衰、心律失常部分)。 先天性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂所致的二尖瓣關(guān)閉不全多以手術(shù)治療為原則，風濕性二尖瓣關(guān)閉不全常呈進行性加重，宜在心力衰竭發(fā)生前行瓣膜置換術(shù)。 慢性二尖瓣關(guān)閉不全有合并癥者，應針對合并癥及時治療。第三節(jié) 主動脈瓣狹窄【診斷】 1．臨床表現(xiàn)和體征 主動脈瓣狹窄的主要癥狀為暈厥、心絞痛和心力衰竭三聯(lián)癥。 體征：特征性的體征是在胸骨右緣第2肋間或胸骨左緣第3肋間聞及噴射性粗糙吹風雜音，可伴有收縮期震顫音，此雜音始于第l心音．呈遞增一遞減型，且常有喀喇音(也稱噴射音)。雜音可向頸部或沿胸骨下緣向心尖部傳導。不同致病因素雜音的性質(zhì)可有所不同，風濕性主動脈瓣狹窄常伴有主動脈瓣反流的舒張期雜音，甚至伴有二尖瓣受累雜音；老年鈣化性主動脈瓣狹窄的雜音，多在心底部較響，可傳至心尖部。 主動脈瓣第2心音減低或消失可反映其狹窄的程度．嚴重狹窄者第2心音可呈逆分裂。 2．輔助檢查 (1)心電圖：左心室肥厚、房室傳導阻滯或室內(nèi)傳導阻滯，室性期前收縮或心房顫動等。 (2)X線檢查：主動脈瓣狹窄時因左心室呈向心性肥厚故心影一般不增大，有狹窄后擴張升主動脈影較突出，至病變晚期則有左房、左室擴大和肺淤血征象。 (3)超聲心動圖：多可明確診斷，可顯示瓣葉、瓣口大小、形狀、增厚、鈣化以及瓣環(huán)大小等，同時也可提供心腔大小的參數(shù)。超聲多譜勒可計算左心室一主動脈的壓力階差及瓣口面積。 【治療】 主動脈瓣狹窄的治療包括內(nèi)科治療、瓣膜置換術(shù)。 1．內(nèi)科治療對無癥狀的患者不管其原因為何應定期隨診，觀察癥狀和體征的變化，為患者選擇最佳手術(shù)或治療時間。指導患者在特定條件下防止感染性心內(nèi)膜炎，如拔牙、有創(chuàng)性檢查等，應給予足夠抗生素。 有心律失常應及時治療，頻發(fā)房早是心房顫動的先兆應予注意，一旦發(fā)生心房顫動需及時復律．因主動脈瓣狹窄患者對房顫的耐受性差，易發(fā)生低血壓、心絞痛等癥狀，心絞痛發(fā)作時可用硝酸甘油類藥物或β受體阻滯劑減慢心率來緩解。有心力衰竭者按心衰處理(詳見第二章)。 2．瓣膜置換術(shù)適應癥有：①暈厥或心絞痛頻繁發(fā)作者應宜早手術(shù)治療，以免發(fā)生猝死；②。以下，跨瓣壓差大于50mmHg且有癥狀者；③瓣口面積。，跨瓣壓差75mmHg雖無癥狀也是手術(shù)的適應癥；④心電圖提示左室進行性肥厚勞損，瓣口面積。且有瓣膜鈣化者；⑤有呼吸困難或其它左心衰竭早期癥象者，經(jīng)內(nèi)科治療癥狀控制后應限期手術(shù)；⑥伴有冠心病者除作瓣膜置換手術(shù)外同時行冠脈旁路術(shù)。手術(shù)禁忌癥：①高齡患者；②合并右心衰竭的晚期患者。第四節(jié) 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣瓣葉或主動脈根部可受多種原因損傷，使瓣葉畸形、根部擴張，或兩者同時被累，在心室舒張期不能完整閉合，致使血液由主動脈反流人左心室。根據(jù)起病情況不同，可分急性和慢性主動脈瓣關(guān)閉不全，它們的致病原因、臨床經(jīng)過、預后和治療等有相當差異故分別敘述。急性主動脈瓣關(guān)閉不全【診斷】 1．癥狀和體癥：急性主動脈瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征主要有：①引起關(guān)閉不全致病因素的表現(xiàn)，若為感染性心內(nèi)膜炎則有全身反應，如發(fā)燒、貧血、脾大等；若為主動脈夾層所致，則有高血壓、胸部撕裂樣疼痛等；②因主動脈瓣反流引起的心臟及心功能不全的癥狀和體征。心臟檢查可在胸骨左緣第3肋間或主動脈瓣第2聽診區(qū)可聞及舒張早期雜音，多為低音調(diào)持續(xù)時間較短。此雜音性質(zhì)常與致病因素有關(guān)，如為感染性心內(nèi)膜炎可引起瓣葉穿孔破潰，雜音音調(diào)變高，帶樂性或海鷗鳴樣。心尖部第1心音因二尖瓣提前關(guān)閉而減弱甚至消失。急性主動脈瓣關(guān)閉不全時周圍血管征常不如慢性主動脈瓣關(guān)閉不全那樣典型。 2．輔助檢查 (1)、心電圖：無特異性，竇性心動過速最為常見。 (2)、X線檢查：心影可不擴大，心胸比率在正常范圍內(nèi)，因主動脈夾層所致，則有主動脈影增寬；肺淤血時則兩側(cè)肺紋理增多，重癥者有肺水腫表現(xiàn)。 (3)、超聲心動圖：不但可明確主動脈瓣關(guān)閉不全的存在，同時也可為致病因素提供依據(jù)，由感染性心內(nèi)膜炎引起者一維超聲心動圖可顯示贅生物、瓣膜脫垂及原有瓣膜病變的征象；彩色多譜勒可顯示反流束；主動脈夾層則可探及擴張的升主動脈及假腔。此外也可見到二尖瓣提前關(guān)閉和延遲開啟等其他征象?！局委煛? 1．內(nèi)科治療：主要針對病因、減少反流置，改善肺淤癥狀和心功能，為外科瓣膜置換術(shù)創(chuàng)造條件。血管擴張劑如硝酸鹽制劑或硝醬鈉可降低心臟前后負荷。其它如吸氧、注射嗎啡或氨茶堿也可酌情使用。左心功能不全明顯者，在上述治療基礎上可短期靜脈使用洋地制劑或多巴酚丁胺后者劑量為2～5pg．kg／mln，若無效也可應用米力農(nóng)50／mgkg負荷量，繼以0．375mg／min維持，短期靜脈滴注，待病情稍穩(wěn)定后行瓣膜置換術(shù)。 2．外科治療：血流動力學障礙明顯，伴左心功能進行性下降者應及早行瓣膜置換術(shù)。慢性主動脈瓣關(guān)閉不全【診斷】 1．癥狀和體征 慢性主動脈瓣關(guān)閉不全的患者可在確診后較長一段時問內(nèi)無明顯癥狀，晚期主要為左心功能受損的癥狀。體征：心臟擴大，心尖搏動呈抬舉而彌散。有升主動脈擴張的患者，在胸骨