【正文】 不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD10：）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞ ，或T波倒置≥，胸痛緩解后STT變化可恢復(fù)。：（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)[CCS IIV]至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?248小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。：對于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。，控制危險(xiǎn)因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：。、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）03天。：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。：（1）血?dú)夥治觥⒛X鈉肽、D二聚體、血沉、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。（七）選擇用藥。：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。：低分子肝素或普通肝素等。：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。（3）鈣拮抗劑：對使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。：有心律失常時(shí)應(yīng)用。：早期應(yīng)用他汀類藥物。（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第07天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。：局部麻醉。：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。 ：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。 ：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅?。（九）術(shù)后住院恢復(fù)35天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。、滲血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 。 。（十一）變異及原因分析。二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD10：）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分時(shí)間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）主要診療活動(dòng)□ 完成病史采集與體格檢查□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）□ 開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療）□ 心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會(huì)診□ 迅速危險(xiǎn)分層，評估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥□ 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案□ 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 重癥監(jiān)護(hù)□ 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□ 吸氧臨時(shí)醫(yī)囑:□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片□ 血清心肌損傷標(biāo)志物測定□ 血常規(guī)+血型□ 尿常規(guī)+鏡檢□ 便常規(guī)+潛血□ 血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)□ 凝血功能□ 感染性疾病篩查□ 建立靜脈通道□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□ 記24小時(shí)出入量□ 臥床□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□ 吸氧□ 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）□ 靜脈滴注硝酸甘油主要護(hù)理工作□ 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作□ 靜脈取血□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 特級(jí)護(hù)理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　時(shí)間到達(dá)急診科（0—60分鐘）住院第1天（CCU）主要診療活動(dòng)對需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高?；颊撸骸?向患者及家屬交待病情和治療措施□ 簽署“手術(shù)知情同意書”□ 行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療□ 術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷）□ 術(shù)前水化（腎功能不全者）□ 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運(yùn)重建□ 完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素）□ 手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療□ 監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況□ 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高□ 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估，制訂下一步診療方案□ 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□ 預(yù)防感染（必要時(shí)）□ 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層,評價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對于中、高危患者應(yīng)在入院后1248小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□ 臥床□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□ 吸氧□ 記24小時(shí)出入量□ 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）□ 靜脈滴注硝酸甘油□ 急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 備皮□ 造影劑皮試□ 術(shù)前鎮(zhèn)靜□ 預(yù)防性抗感染□ 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）長期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□ 吸氧□ 病危通知□ 臥床或床旁活動(dòng)□ 流食或半流食□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□ 保持大便通暢□ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF≤、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）□ 硝酸酯類藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑（酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑:□ 心電圖□ 動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物□ 床旁胸片、□ 床旁超聲心動(dòng)圖 主要護(hù)理工作□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 特級(jí)護(hù)理□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　時(shí)間住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要診療工作□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□ 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況□ 觀察有無心電圖變化□ 監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高□ 上級(jí)醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案□ 完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療□ 對于保守治療患者，隨時(shí)評價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□ 心電監(jiān)測□ 上級(jí)醫(yī)師查房：評價(jià)心功能□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄□ 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療□ 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU□ 對于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家224小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察2448小時(shí)后出院。□ 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□ 臥床□ 床旁活動(dòng)□ 半流食或低鹽低脂普食□ 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□ 保持大便通暢□ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 硝酸酯類藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑:□ 心電圖□ 心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□ 臥床□ 床旁活動(dòng)□ 低鹽低脂普食□ 保持大便通暢□ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 硝酸酯類藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑:□ 心電圖□ 心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作□ 配合急救和診療□ 生活與心理護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉□ 配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房□ 配合醫(yī)療工作□ 生活與心理護(hù)理□ 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教□ 如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)□ 如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　時(shí)間住院第46天（普通病房第13天）住院第79天（普通病房第25天）住院第814天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估□ 確定下一步治療方案□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完成“轉(zhuǎn)科記錄”□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□ 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評估□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 預(yù)防并發(fā)癥□ 再次血運(yùn)重建治療評估，包括PCI、CABG□ 完成擇期PCI□ 心功能再評價(jià)□ 治療效果、預(yù)后和出院評估□ 確定患者是否可以出院□ 康復(fù)和宣教如果患者可以出院：□ 通知出院處□ 通知患者及其家屬出院□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□ 將“出院總結(jié)”交給患者□ 如果患者不能出院，請?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療□ 二級(jí)預(yù)防的方案