【正文】 時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評(píng)估□ 確定下一步治療方案□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□ 確定患者是否需要進(jìn)行電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥□ 術(shù)后ECG□ 術(shù)后傷口觀察。（十二）變異及原因分析。：誘導(dǎo)麻醉藥，局部麻醉藥。（包括靜脈和口服）。（六）首診處理（急診室）。（ICD）的器械治療。（3）頻率100250次/分的心動(dòng)過(guò)速。，如血?dú)庑?、局部血腫、心臟壓塞、導(dǎo)線脫位等。（2）密切觀察切口，13天換藥1次，術(shù)后第7天拆線。：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線。（七）選擇用藥。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（三）治療方案的選擇。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測(cè)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 ：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。（ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。（七）選擇用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。（3）繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。 ：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。：（1）無(wú)用藥禁忌證的患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3）對(duì)介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病。：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。□ 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□ 臥床□ 床旁活動(dòng)□ 半流食或低鹽低脂普食□ 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等□ 保持大便通暢□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 硝酸酯類(lèi)藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑:□ 心電圖□ 心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□ 臥床□ 床旁活動(dòng)□ 低鹽低脂普食□ 保持大便通暢□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 硝酸酯類(lèi)藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑:□ 心電圖□ 心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作□ 配合急救和診療□ 生活與心理護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉□ 配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房□ 配合醫(yī)療工作□ 生活與心理護(hù)理□ 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教□ 如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)□ 如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　時(shí)間住院第46天（普通病房第13天）住院第79天（普通病房第25天）住院第814天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估□ 確定下一步治療方案□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完成“轉(zhuǎn)科記錄”□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□ 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 預(yù)防并發(fā)癥□ 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括PCI、CABG□ 完成擇期PCI□ 心功能再評(píng)價(jià)□ 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估□ 確定患者是否可以出院□ 康復(fù)和宣教如果患者可以出院：□ 通知出院處□ 通知患者及其家屬出院□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□ 將“出院總結(jié)”交給患者□ 如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療□ 二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理 □ 床旁活動(dòng)□ 低鹽低脂普食□ β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 口服硝酸酯類(lèi)藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理 □ 室內(nèi)或室外活動(dòng)□ 低鹽低脂普食□ β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 口服硝酸酯類(lèi)藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電圖□ 心臟超聲□ 胸片□ 肝腎功能、電解質(zhì)□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能出院醫(yī)囑:□ 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素□ 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類(lèi)藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等□ 定期復(fù)查主要護(hù)理工作□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)□ 二級(jí)預(yù)防教育□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)□ 二級(jí)預(yù)防教育□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅?。（八）手術(shù)日為入院第07天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。（3）鈣拮抗劑：對(duì)使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無(wú)禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。：（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D二聚體、血沉、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；（3）心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。，控制危險(xiǎn)因素。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類(lèi)型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞ ，或T波倒置≥，胸痛緩解后STT變化可恢復(fù)。：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天。（七）選擇用藥。：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。：局部麻醉。（九）術(shù)后住院恢復(fù)35天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。（十一）變異及原因分析。第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD10：）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3:）（二）診斷依據(jù)。：適應(yīng)證為：（1）嚴(yán)重心絞痛（CCS分級(jí)3級(jí)或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；（2）經(jīng)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度）；（3）心臟停搏存活者；（4）有嚴(yán)重室性心率失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。：長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類(lèi)藥物。：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。，需進(jìn)一步檢查明確診斷。：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。如無(wú)禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。（九）術(shù)后住院恢復(fù)35天。，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。：根據(jù)病情使用嗎啡。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。，可平臥。根據(jù)《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期) 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國(guó)內(nèi)外治療指南（必要時(shí)緊急使用）。：。：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。（3）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)12天，評(píng)估起搏器工作是否正常。、感染等并發(fā)癥。（抗心律失常藥物治療）。（如華法林）術(shù)前需停用34天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素。（十）術(shù)后恢復(fù)37天。，需要藥物治療及擇期行ICD置入術(shù)。□ 術(shù)后給予抗菌藥物□ EPS＋RFCA術(shù)后患者有置入ICD指證，轉(zhuǎn)入“ICD置入術(shù)流程”重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□ 二級(jí)護(hù)理□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□ Holter（按需）□ 心臟（MRI）（按需）□ 抗心律失常藥（按需）長(zhǎng)期醫(yī)囑□ 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑□ 明日局麻下行EPS＋RFCA術(shù) □ 術(shù)區(qū)備皮□ 術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）長(zhǎng)期醫(yī)囑□ 今日行EPS＋RFCA手術(shù)□ EPS＋RFCA術(shù)后護(hù)理□ 臥床□ 心電、血壓監(jiān)測(cè)□ 吸氧□ 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物2天臨時(shí)醫(yī)囑□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖主要護(hù)理工作□ 入院宣教□ 病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□ 心理及生活護(hù)理□ 心理及生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動(dòng)EPS+RFCA術(shù)中如□ 穿刺動(dòng)脈，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫8小時(shí)，平臥812小時(shí)，24小時(shí)后解除包扎□ 穿刺靜脈，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫4小時(shí)，平臥812小時(shí)后可下地活動(dòng)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　日期住院第4天住院第5天（出院日）主要診療工作□ 術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療□ 術(shù)后預(yù)防性給予抗菌藥物□ 安排術(shù)后相關(guān)檢查□ 確定行EPS+RFCA術(shù)的患者是否可以出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□ 臥床□ 心電、血壓監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑□ 換藥一次（EPS+RFCA術(shù)后24小時(shí)解除包扎，局部聽(tīng)診有無(wú)雜音）□ 預(yù)防性抗菌藥物□ 繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）出院醫(yī)囑：□ 出院醫(yī)囑□ 出院帶藥：繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）主要護(hù)理工作□ 配合醫(yī)師傷口換藥□ 辦理出院病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　三、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑表單*適用對(duì)象：第一診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（ICD10：）行置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 病例號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日610天 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分時(shí)間到達(dá)急診（0－10分鐘）到達(dá)急診（0－30分鐘）到達(dá)急診（0－24小時(shí)）主要診療工作□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 評(píng)價(jià)心電圖□ 詢(xún)問(wèn)病史□ 檢查生命體征，體格檢查 □ 完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估□ 根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救措施（包括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字□ 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診□ 如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)喪失，則迅速給予直流電復(fù)律□ 如果血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識(shí)喪失，可等待會(huì)診后決定治療措施□ 如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識(shí)尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律□ 向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書(shū)□ 評(píng)價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果□ 再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書(shū)□ 準(zhǔn)備收入相關(guān)病房□ AMI/一過(guò)性缺血采用 “PCI流程表”□ 特發(fā)性室速采用“EPS+RFCA流程表”□ 需要置入ICD采用“ICD置入