【正文】 出入量臨時醫(yī)囑：□ 復查床旁胸片(酌情)□ 復查電解質□ 利尿劑□ 擴血管藥（必要時）□ 升壓藥（必要時）□ 糾正水電解質和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑：□ 心力衰竭常規(guī)護理□ 二級護理□ 臥床或床旁活動□ 普食□ 心衰常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：□ 復查床旁胸片(酌情)出院醫(yī)囑：□ 注意事項□ 出院帶藥□ 門診隨診主要護理工作□ 心力衰竭常規(guī)護理□ 一級護理□ 根據(jù)病情可轉入普通病房□ 心力衰竭常規(guī)護理□ 二級護理□ 出院準備指導□ 出院宣教□ 協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因:1. 2. □無 □有，原因:1. 2. □無 □有，原因:1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名 病態(tài)竇房結綜合征臨床路徑(2009年版)一、病態(tài)竇房結綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。IIa類適應證：（1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結功能低下，心率40次/分。，如甲狀腺功能低下引起的心動過緩、合并全身急性感染性疾病等。（如阿司匹林等）7天以上。（九）術后住院恢復47天。（十）出院標準。二、病態(tài)竇房結綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為病態(tài)竇房結綜合征（ICD10：）行永久心臟起搏器置入術（ICD9CM3:\\\）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：510天時間到達急診（適用于急診臨時起搏）住院第12天住院第13天（術前日）主要診療工作□ 描記心電圖□ 持續(xù)心電監(jiān)測□ 病史詢問、體格檢查□ 血流動力學評估□ 請心血管專科醫(yī)師會診□ 制訂治療方案□ 向患者家屬交待病情和治療措施，簽署“臨時起搏器置入術”知情同意書□ 上級醫(yī)師查房□ 確定診療方案□ 明確適應證□ 心律失?！俺Ｒ?guī)治療”□ 評價全身及心臟情況□ 調整水電酸堿平衡□ 改善心功能□ 上級醫(yī)師查房□ 確定治療方案□ 心律失?！俺Ｒ?guī)治療”□ 起搏器置入術前準備□ 向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”、“自費協(xié)議書”□ 選擇適當?shù)钠鸩b置重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 預防應用抗菌藥物（酌情）□ 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□ 心電圖□ 血常規(guī)□ 凝血功能□ 感染性疾病篩查□ 擬局麻下臨時起搏器置入術□ 備皮□ 建立靜脈通路長期醫(yī)囑：□ 心律失常護理常規(guī)□ 二級護理□ 普食□ 預防應用抗菌藥物□ 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□ 心電圖，Holter□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□ 凝血功能、肝腎功能、電解質、心肌酶、血糖□ 感染性疾病篩查□ 胸片□ 超聲心動圖長期醫(yī)囑：□ 心律失常護理常規(guī)□ 二級護理□ 普食□ 預防應用抗菌藥物□ 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□ 心電圖□ 擬明日局麻下行起搏器置入術□ 備皮□ 建立靜脈通路主要護理工作□ 協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費手續(xù)□ 靜脈取血□ 建立靜脈通路□ 備皮□ 協(xié)助患者或家屬完成“入院手續(xù)”□ 靜脈取血□ 宣教□ 心理和生活護理□ 協(xié)助醫(yī)師評估實驗室檢查□ 備皮□ 建立靜脈通路、輸液病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因： 1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第24天（手術日）住院第56天（術后12天）住院第710天（術后36天，出院日）主要診療工作□ 置入永久起搏器□ 監(jiān)測生命體征□ 預防感染□ 監(jiān)測起搏器工作情況□ 觀察切口情況□ 預防并發(fā)癥□ 上級醫(yī)師查房□ 診療評估□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 起搏器術后治療□ 預防手術并發(fā)癥□ 拆線或預約拆線時間□ 觀察切口情況□ 通知出院處□ 通知患者及家屬出院□ 向患者交待出院后注意事項□ 預約復診日期□ 將“出院記錄”副本交予患者□ 如患者不能如期出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 今日局麻下行起搏器置入術□ 心律失常護理常規(guī)□ 二級護理□ 普食□ 預防性應用抗菌藥物□ 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□ 術前禁食□ 心電圖長期醫(yī)囑：□ 心律失常護理常規(guī)□ 二級護理□ 普食□ 預防性應用抗菌藥物□ 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□ 心電圖□ 24小時動態(tài)心電圖□ 超聲心動圖□ 換藥□ 胸片□ 起搏器測試+程控出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 門診隨診□ 拆線或預約拆線時間□ 出院前心電圖主要護理工作□ 宣教□ 沙袋局部加壓68小時□ 術后平臥1224小時□ 心理和生活護理□ 切口護理□ 宣教□ 心理和生活護理□ 切口護理□ 指導術后活動□ 預防教育□ 出院準備指導□ 幫助患者或家屬辦理離院手續(xù)□ 出院指導病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名持續(xù)性室性心動過速臨床路徑(2009年版)一、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。主要包括右心室流出道室速（亦稱為腺苷敏感性室速）、特發(fā)性左心室室速（亦稱為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。（四）標準住院日為610天。，確定治療方案：（1）存在電解質紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室速終止后給予補充電解質、停藥觀察等治療后進入“藥物治療流程”；（2）急性心肌梗死導致室速的患者，室速終止后進入“急診PCI手術流程”；（3）一過性缺血導致室速的患者，室速終止后進入“擇期PCI手術流程”；（4）特發(fā)性室速患者進入“電生理檢查＋經(jīng)導管消融手術流程”；（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，進入“ICD置入術手術流程”。（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。，需復查心電圖、胸片、Holter、起搏器程控。3. 置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現(xiàn)血壓、心率較大波動，需要延長時間觀察調整用藥。 時間住院第1天住院第2天住院第3天（術日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 分析病因、危險分層、監(jiān)護強度、治療效果評估□ 制訂下一步治療方案□ 完成病歷書寫□ 向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□ 確定患者是否需要進行ICD置入術□ 完成術前準備□ 調整抗心律失常藥□ 術后心電圖□ 術后傷口觀察。，包括手術并發(fā)癥等。明確患者室速的基礎疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導管消融術或ICD置入術。必需的檢查項目：、24小時動態(tài)心電圖（Holter）；＋血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；、血電解質、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；、胸片。：。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國內(nèi)外治療指南，治療持續(xù)性室速和預防心臟性猝死（經(jīng)導管消融或置入型心律轉復除顫器） ，確定治療方案。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國內(nèi)外治療指南：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑蒙、暈厥等。：（1）抗菌藥物13天（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。（八）手術日為入院第24日。，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。IIb類適應證：清醒狀態(tài)下心率長期低于40次/分，而無癥狀或癥狀輕微。根據(jù)《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期) 和《臨床技術操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時功能不全。（八）變異及原因分析。、尿常規(guī)。：解痙平喘、糖皮質激素。：肺部干濕性羅音。（十一）變異及原因分析。必要時根據(jù)需要復查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。：局部麻醉。：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。（六）術前準備（術前評估）08天。：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者,可應用主動脈內(nèi)球囊反搏術。根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南心肌損傷標記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者即可診斷：（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；，即新的STT動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥,或T波倒置≥）。（十一）變異及原因分析。（1）介入術后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。（八）手術時間為入院后24天。：（1）腦鈉肽、D二聚體、血氣分析、血沉、C反應蛋白或高敏C反應蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗。（四）標準住院日為≤9天。 ：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。如無低血壓等禁忌癥，應在24小時內(nèi)口服。：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?248小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療。、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。：低分子肝素或普通肝素等。（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。（十）出院標準。（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。，控制危險因素。：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；（2）血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。：伴隨疾病的治療藥物等。（九）術后住院恢復35天。第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD10：）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術（ICD9CM3:）（二）診斷依據(jù)。（2）CABG：對于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（八）手術日為入院第010天（如需要進行手術）。：心電圖、心肌損傷標記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》：呼吸困難（端坐呼吸）。：無禁忌證、必要時可使用。（六）必需的檢查項目。第一診斷為病態(tài)竇房結綜合征（ICD10：）行永久心臟起搏器置入術（ICD9CM3:\\\）（二）診斷依據(jù)。有疑似心動過緩的癥狀，但未證實與所發(fā)生的心動過緩有關；（2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結功能障礙者。，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。：心電圖、胸片、起搏器測試+程控；必要時復查24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖。第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD10：）行經(jīng)導管消融或置入型心律轉復除顫器（ICD）治療（ICD9CM3：+（））（二）診斷依據(jù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。（五）進入路徑標準。（七）術前準備（電生理檢查＋經(jīng)導管消融術/ICD置入術）12天。（九）手術日為入院第3天（根據(jù)病情需要）。（十一）出院標準。，因藥物導致心率降低而需行永久起搏器置入以保證遠期預后?！?術后預防性使用抗菌藥物重點醫(yī)