【正文】 出入量臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查床旁胸片(酌情)□ 復(fù)查電解質(zhì)□ 利尿劑□ 擴(kuò)血管藥（必要時(shí)）□ 升壓藥（必要時(shí)）□ 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑：□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理□ 二級(jí)護(hù)理□ 臥床或床旁活動(dòng)□ 普食□ 心衰常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查床旁胸片(酌情)出院醫(yī)囑：□ 注意事項(xiàng)□ 出院帶藥□ 門診隨診主要護(hù)理工作□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理□ 一級(jí)護(hù)理□ 根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理□ 二級(jí)護(hù)理□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 出院宣教□ 協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因:1. 2. □無 □有，原因:1. 2. □無 □有，原因:1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑(2009年版)一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。IIa類適應(yīng)證：（1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率40次/分。，如甲狀腺功能低下引起的心動(dòng)過緩、合并全身急性感染性疾病等。（如阿司匹林等）7天以上。（九）術(shù)后住院恢復(fù)47天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。二、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD10：）行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD9CM3:\\\）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：510天時(shí)間到達(dá)急診（適用于急診臨時(shí)起搏）住院第12天住院第13天（術(shù)前日）主要診療工作□ 描記心電圖□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□ 病史詢問、體格檢查□ 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估□ 請(qǐng)心血管?？漆t(yī)師會(huì)診□ 制訂治療方案□ 向患者家屬交待病情和治療措施，簽署“臨時(shí)起搏器置入術(shù)”知情同意書□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 確定診療方案□ 明確適應(yīng)證□ 心律失?！俺Ｒ?guī)治療”□ 評(píng)價(jià)全身及心臟情況□ 調(diào)整水電酸堿平衡□ 改善心功能□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 確定治療方案□ 心律失?！俺Ｒ?guī)治療”□ 起搏器置入術(shù)前準(zhǔn)備□ 向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”、“自費(fèi)協(xié)議書”□ 選擇適當(dāng)?shù)钠鸩b置重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（酌情）□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電圖□ 血常規(guī)□ 凝血功能□ 感染性疾病篩查□ 擬局麻下臨時(shí)起搏器置入術(shù)□ 備皮□ 建立靜脈通路長期醫(yī)囑：□ 心律失常護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 普食□ 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電圖，Holter□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□ 凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖□ 感染性疾病篩查□ 胸片□ 超聲心動(dòng)圖長期醫(yī)囑：□ 心律失常護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 普食□ 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電圖□ 擬明日局麻下行起搏器置入術(shù)□ 備皮□ 建立靜脈通路主要護(hù)理工作□ 協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)手續(xù)□ 靜脈取血□ 建立靜脈通路□ 備皮□ 協(xié)助患者或家屬完成“入院手續(xù)”□ 靜脈取血□ 宣教□ 心理和生活護(hù)理□ 協(xié)助醫(yī)師評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查□ 備皮□ 建立靜脈通路、輸液病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因： 1．2．□無 □有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第24天（手術(shù)日）住院第56天（術(shù)后12天）住院第710天（術(shù)后36天，出院日）主要診療工作□ 置入永久起搏器□ 監(jiān)測(cè)生命體征□ 預(yù)防感染□ 監(jiān)測(cè)起搏器工作情況□ 觀察切口情況□ 預(yù)防并發(fā)癥□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 診療評(píng)估□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 起搏器術(shù)后治療□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□ 拆線或預(yù)約拆線時(shí)間□ 觀察切口情況□ 通知出院處□ 通知患者及家屬出院□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)□ 預(yù)約復(fù)診日期□ 將“出院記錄”副本交予患者□ 如患者不能如期出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 今日局麻下行起搏器置入術(shù)□ 心律失常護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 普食□ 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□ 術(shù)前禁食□ 心電圖長期醫(yī)囑：□ 心律失常護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 普食□ 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電圖□ 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖□ 超聲心動(dòng)圖□ 換藥□ 胸片□ 起搏器測(cè)試+程控出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 門診隨診□ 拆線或預(yù)約拆線時(shí)間□ 出院前心電圖主要護(hù)理工作□ 宣教□ 沙袋局部加壓68小時(shí)□ 術(shù)后平臥1224小時(shí)□ 心理和生活護(hù)理□ 切口護(hù)理□ 宣教□ 心理和生活護(hù)理□ 切口護(hù)理□ 指導(dǎo)術(shù)后活動(dòng)□ 預(yù)防教育□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 幫助患者或家屬辦理離院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名持續(xù)性室性心動(dòng)過速臨床路徑(2009年版)一、持續(xù)性室性心動(dòng)過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。主要包括右心室流出道室速（亦稱為腺苷敏感性室速）、特發(fā)性左心室室速（亦稱為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為610天。，確定治療方案：（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室速終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”；（2）急性心肌梗死導(dǎo)致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“急診PCI手術(shù)流程”；（3）一過性缺血導(dǎo)致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“擇期PCI手術(shù)流程”；（4）特發(fā)性室速患者進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，進(jìn)入“ICD置入術(shù)手術(shù)流程”。（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）。，需復(fù)查心電圖、胸片、Holter、起搏器程控。3. 置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現(xiàn)血壓、心率較大波動(dòng)，需要延長時(shí)間觀察調(diào)整用藥。 時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評(píng)估□ 制訂下一步治療方案□ 完成病歷書寫□ 向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□ 確定患者是否需要進(jìn)行ICD置入術(shù)□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備□ 調(diào)整抗心律失常藥□ 術(shù)后心電圖□ 術(shù)后傷口觀察。，包括手術(shù)并發(fā)癥等。明確患者室速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)或ICD置入術(shù)。必需的檢查項(xiàng)目：、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）；＋血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觥⒛δ?、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；、胸片。：。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國內(nèi)外治療指南，治療持續(xù)性室速和預(yù)防心臟性猝死（經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器） ，確定治療方案。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國內(nèi)外治療指南：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑蒙、暈厥等。：（1）抗菌藥物13天（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）。（八）手術(shù)日為入院第24日。，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。IIb類適應(yīng)證：清醒狀態(tài)下心率長期低于40次/分，而無癥狀或癥狀輕微。根據(jù)《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期) 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南：竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時(shí)功能不全。（八）變異及原因分析。、尿常規(guī)。：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。：肺部干濕性羅音。（十一）變異及原因分析。必要時(shí)根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治?。：局部麻醉。：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）08天。：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；，即新的STT動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥,或T波倒置≥）。（十一）變異及原因分析。（1）介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。（八）手術(shù)時(shí)間為入院后24天。：（1）腦鈉肽、D二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤9天。 ：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（2）CABG：對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?248小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。：低分子肝素或普通肝素等。（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。，控制危險(xiǎn)因素。：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。：伴隨疾病的治療藥物等。（九）術(shù)后住院恢復(fù)35天。第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD10：）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3:）（二）診斷依據(jù)。（2）CABG：對(duì)于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（八）手術(shù)日為入院第010天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》：呼吸困難（端坐呼吸）。：無禁忌證、必要時(shí)可使用。（六）必需的檢查項(xiàng)目。第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD10：）行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD9CM3:\\\）（二）診斷依據(jù)。有疑似心動(dòng)過緩的癥狀，但未證實(shí)與所發(fā)生的心動(dòng)過緩有關(guān)；（2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）。：心電圖、胸片、起搏器測(cè)試+程控；必要時(shí)復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。第一診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過速（ICD10：）行經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療（ICD9CM3：+（））（二）診斷依據(jù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)/ICD置入術(shù)）12天。（九）手術(shù)日為入院第3天（根據(jù)病情需要）。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。，因藥物導(dǎo)致心率降低而需行永久起搏器置入以保證遠(yuǎn)期預(yù)后?！?術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物重點(diǎn)醫(yī)