【正文】 記錄□無 □有，原因:1. 2. □無 □有，原因:1. 2. □無 □有，原因:1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑(2009年版)一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進(jìn)入路徑。第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。：低分子肝素或普通肝素等。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?248小時內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。 。不能耐受者可選用ARB治療。（CABG）：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無保護(hù)左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI。 ：冠狀動脈內(nèi)支架。對擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD10：）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運(yùn)重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內(nèi)常規(guī)口服。，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD10：）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達(dá)急診科時間： 年 月 日 時 分時間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）主要診療活動□ 完成病史采集與體格檢查□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）□ 開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療）□ 心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會診□ 迅速危險分層，評估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥□ 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案□ 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 重癥監(jiān)護(hù)□ 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□ 吸氧臨時醫(yī)囑:□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片□ 血清心肌損傷標(biāo)志物測定□ 血常規(guī)+血型□ 尿常規(guī)+鏡檢□ 便常規(guī)+潛血□ 血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)□ 凝血功能□ 感染性疾病篩查□ 建立靜脈通道□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理或特級護(hù)理□ 記24小時出入量□ 臥床□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□ 吸氧□ 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）□ 靜脈滴注硝酸甘油主要護(hù)理工作□ 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作□ 靜脈取血□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 特級護(hù)理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　時間到達(dá)急診科（0—60分鐘）住院第1天（CCU）主要診療活動對需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高危患者：□ 向患者及家屬交待病情和治療措施□ 簽署“手術(shù)知情同意書”□ 行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療□ 術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷）□ 術(shù)前水化（腎功能不全者）□ 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運(yùn)重建□ 完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素）□ 手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療□ 監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況□ 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高□ 上級醫(yī)師查房：危險性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估，制訂下一步診療方案□ 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄□ 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□ 預(yù)防感染（必要時）□ 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層,評價手術(shù)必要性及風(fēng)險，對于中、高?；颊邞?yīng)在入院后1248小時內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理或特級護(hù)理□ 臥床□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□ 吸氧□ 記24小時出入量□ 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）□ 靜脈滴注硝酸甘油□ 急診血運(yùn)重建治療臨時醫(yī)囑：□ 備皮□ 造影劑皮試□ 術(shù)前鎮(zhèn)靜□ 預(yù)防性抗感染□ 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）長期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理或特級護(hù)理□ 吸氧□ 病危通知□ 臥床或床旁活動□ 流食或半流食□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□ 保持大便通暢□ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF≤、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：局部麻醉。：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。，必要時行血流動力學(xué)監(jiān)測和IABP支持。：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NTPro BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CKMB）、凝血功能、D二聚體、血?dú)夥治?。：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）13天。（2）需抗凝的患者術(shù)后23天重新開始華法林抗凝，使用華法林患者在INR達(dá)標(biāo)前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射。：（1）異位激動起源于希氏束分叉以下。（急性心肌梗死）、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入術(shù)需要誘發(fā)室顫者）。二、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑表單*適用對象：第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD10：）行電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（EPS＋RFCA）（ICD9CM3：+（））患者姓名： 性別： 年齡： 病例號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日610天 發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 達(dá)急診時間： 年 月 日 時 分時間到達(dá)急診（0－10分鐘）到達(dá)急診（0－30分鐘）到達(dá)急診（0－24小時）主要診療工作□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 評價心電圖□ 詢問病史□ 檢查生命體征，體格檢查 □ 完成血流動力學(xué)評估□ 根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風(fēng)險、所需搶救措施（包括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字□ 請上級醫(yī)師會診□ 如患者因血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識喪失，則迅速給予直流電復(fù)律□ 如果血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識喪失，可等待會診后決定治療措施□ 如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律□ 向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書□ 評價病史及基礎(chǔ)病，分析各項化驗(yàn)結(jié)果□ 再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書□ 準(zhǔn)備收入相關(guān)病房□ AMI/一過性缺血采用 “PCI流程表”□ 特發(fā)性室速采用“EPS+RFCA流程表”□ 需要置入ICD采用“ICD置入術(shù)流程表”□ 電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無手術(shù)指征采用“藥物治療流程”□ 密切觀察患者心律情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 吸氧□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 血清心肌標(biāo)記物測定□ 血常規(guī)＋電解質(zhì)□ 動脈血?dú)夥治觥?凝血功能長期醫(yī)囑：□ 特級護(hù)理□ 每小時測量記錄生命體征□ 臥床、禁食水□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□ 麻醉機(jī)吸氧（如需直流電轉(zhuǎn)復(fù)）□ 靜脈予麻醉藥物（如需直流電復(fù)律）□ 直流電復(fù)律（按需）□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）□ 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動力學(xué)穩(wěn)定者首選）長期醫(yī)囑：□ 特級護(hù)理□ 臥床□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測□ 吸氧臨時醫(yī)囑：□ 口服/靜脈抗心律失常藥物□ 針對異?；?yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作□ 協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費(fèi)等手續(xù)□ 取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥□ 特級護(hù)理□ 準(zhǔn)確記錄治療過程（時間、病情變化）□ 特級護(hù)理□ 準(zhǔn)確記錄治療過程（時間、病情變化）病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　*注：本流程只適用于需要電生理檢查經(jīng)導(dǎo)管消融以及ICD置入的患者、非危重?fù)尵鹊氖宜倩颊?。，另需藥物治療及ICD置入術(shù)以確?；颊唛L期的安全性。（如阿司匹林等）7天以上。（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。：。二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD10：）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達(dá)急診科時間： 年 月 日 時 分時間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）到達(dá)急診科（0—60分鐘）主要診療活動□ 完成病史采集與體格檢查□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外□ 開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）□ 心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診□ 迅速危險分層，評估盡早血運(yùn)重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥□ 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案□ 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險需行“急診冠造和血運(yùn)重建”的高危患者：□ 向患者及其家屬交待病情和治療措施□ 簽署“手術(shù)知情同意書”□ 落實(shí)術(shù)前服用足量的抗血小板藥物□ 腎功能不全者術(shù)前水化□ 保證生命體征和重要臟器功能□ 開始“急診冠造和血運(yùn)重建”治療□ 手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑:□ 吸氧□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□ 血清心肌標(biāo)志物測定□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢□ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、□ 建立靜脈通道□ 非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”長期醫(yī)囑:□ 非ST抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理或特級護(hù)理□ 記24小時出入量□ 臥床□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□ 吸氧□ 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡□ 靜脈滴注硝酸甘油長期醫(yī)囑:□ 同前□ 急診血運(yùn)重建治療臨時醫(yī)囑：□ 備皮□ 造影劑皮試□ 術(shù)前鎮(zhèn)靜□ 預(yù)防性抗感染（必要時）□ 足量使用抗血小板藥物主要護(hù)理工作□ 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作□ 靜脈取血□ 非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 特級護(hù)理□ 非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 特級護(hù)理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　時間住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要診療工作□ 監(jiān)測生命體征及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài)□ 觀察患者病情變化（穿刺點(diǎn)及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化）□ 上級醫(yī)師查房：危險性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估□ 確定下一步診療方案□ 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□ 預(yù)防感染（必要時）□ 在急診科未行早期