【文章內(nèi)容簡介】 動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥,或T波倒置≥）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險評分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。：在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急行冠狀動脈造影，對于無嚴(yán)重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?248小時內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。：對于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。，控制危險因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（ICD10：）疾病編碼。、急性肺栓塞、心包炎等疾病。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）08天。：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。：（1）腦鈉肽、D二聚體、血氣分析、血沉、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。（七）選擇用藥。：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊撸煽紤]靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。：低分子肝素或普通肝素等。：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。：早期應(yīng)用他汀類藥物。（ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第010天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。：局部麻醉。：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。 ：冠狀動脈內(nèi)支架。 ：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。（九）術(shù)后住院恢復(fù)35天。：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。，必要時行血流動力學(xué)監(jiān)測和IABP支持。，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。 。 。（十一）變異及原因分析。二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD10：）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達(dá)急診科時間： 年 月 日 時 分時間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）到達(dá)急診科（0—60分鐘）主要診療活動□ 完成病史采集與體格檢查□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外□ 開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）□ 心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會診□ 迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥□ 確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案□ 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風(fēng)險需行“急診冠造和血運重建”的高?；颊撸骸?向患者及其家屬交待病情和治療措施□ 簽署“手術(shù)知情同意書”□ 落實術(shù)前服用足量的抗血小板藥物□ 腎功能不全者術(shù)前水化□ 保證生命體征和重要臟器功能□ 開始“急診冠造和血運重建”治療□ 手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑:□ 吸氧□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□ 血清心肌標(biāo)志物測定□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢□ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、□ 建立靜脈通道□ 非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”長期醫(yī)囑:□ 非ST抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理或特級護(hù)理□ 記24小時出入量□ 臥床□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□ 吸氧□ 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡□ 靜脈滴注硝酸甘油長期醫(yī)囑:□ 同前□ 急診血運重建治療臨時醫(yī)囑：□ 備皮□ 造影劑皮試□ 術(shù)前鎮(zhèn)靜□ 預(yù)防性抗感染（必要時）□ 足量使用抗血小板藥物主要護(hù)理工作□ 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作□ 靜脈取血□ 非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 特級護(hù)理□ 非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 特級護(hù)理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　時間住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要診療工作□ 監(jiān)測生命體征及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài)□ 觀察患者病情變化（穿刺點及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化）□ 上級醫(yī)師查房：危險性分層、監(jiān)護(hù)強度和治療效果評估□ 確定下一步診療方案□ 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□ 預(yù)防感染（必要時）□ 在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層，中、高?；颊邞?yīng)在入院后1248小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□ 觀察患者病情變化□ 上級醫(yī)師查房：效果評估和診療方案調(diào)整□ 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄□ 繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療□ 對于保守治療患者，隨時評價進(jìn)行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□ 心電監(jiān)測□ 上級醫(yī)師查房□ 完成病程記錄□ 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療□ 確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU，轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄 □ 低?；颊咴谟^察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察2448小時后出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 病危通知 □ 一級護(hù)理或特級護(hù)理□ 流食或半流食□ 吸氧□ 臥床□ 保持大便通暢□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□ 硝酸酯類藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑:□ 心電圖、床旁胸片、超聲心動圖□ 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物□ 感染性疾病篩查長期醫(yī)囑:□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理或特級護(hù)理□ 臥床或床旁活動□ 半流食或低鹽低脂普食□ 重癥監(jiān)護(hù)□ 保持大便通暢□ 藥物治療同前臨時醫(yī)囑:□ 心電圖□ 心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑:□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理或特級護(hù)理□ 臥床或床旁活動□ 低鹽低脂普食□ 保持大便通暢□ 藥物治療同前臨時醫(yī)囑:□ 心電圖□ 心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動□ 配合急救和診療□ 生活與心理護(hù)理□ 指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉□ 生活與心理護(hù)理□ 康復(fù)和二級預(yù)防宣教□ 辦理轉(zhuǎn)出CCU事項病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　時間住院第46天（普通病房第13天）住院第79天（普通病房第25天）住院第814天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估□ 確定下一步治療方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 完成轉(zhuǎn)科記錄□ 血運重建術(shù)（PCI或CABG）術(shù)后治療□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□ 上級醫(yī)師查房與診療評估□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 預(yù)防并發(fā)癥□ 再次血運重建治療評估；包括PCI、CABG□ 完成擇期PCI□ 復(fù)查相關(guān)檢查□ 心功能再評價□ 治療效果、預(yù)后和出院評估□ 通知患者及其家屬出院□ 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期□ 將“出院總結(jié)”交給患者□ 通知出院處□ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理 □ 床旁活動□ 低鹽低脂普食□ 藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整長期醫(yī)囑:□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理 □ 室內(nèi)或室外活動□ 低鹽低脂普食□ 藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整臨時醫(yī)囑：□ 心電圖、超聲心動圖、胸片□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能出院醫(yī)囑:□ 改善生活方式□ 低鹽低脂普食□ 適當(dāng)運動□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素□ 定期復(fù)查□ 出院帶藥：β受體阻滯劑、ACEI、硝酸酯類藥物、阿司匹林、他汀類藥物、鈣拮抗劑（根據(jù)情況）主要護(hù)理工作□ 心理與生活護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動□ 二級預(yù)防教育□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動□ 二級預(yù)防教育□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 幫助病人辦理出院手續(xù)、交費等事項□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　急性左心功能衰竭臨床路徑（2009年版）一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》：呼吸困難（端坐呼吸）。：肺部干濕性羅音。：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。：根據(jù)病情使用嗎啡。：利尿劑和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。：無禁忌證、必要時可使用。：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。：治療原發(fā)病和誘因。：必要時可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸、血液超濾等治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進(jìn)入路徑。（六）必需的檢查項目。、尿常規(guī)。、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NTPro BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CKMB）、凝血功能、D二聚體、血氣分析。、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。，可平臥。、肺淤血征象明顯改善或正常。（八）變異及原因分析。，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD10：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達(dá)急診時間： 年 月 日 時 分時間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診