【文章內(nèi)容簡介】 臟病 惡化型心絞痛 規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：現(xiàn)病史： 陳和信，男，66歲。因活動后心前區(qū)疼痛2年，加重2月入院?；颊?年前開始上4層樓時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)幾十秒至1分鐘，休息約l分鐘可緩解，每個月發(fā)作1～2次。2個月前開始在用力、情緒激動時出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)達(dá)10分鐘，伴冷汗、頭昏、乏力，同時有整個左上肢酸痛或不適，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時發(fā)作、消失，有時左上肢疼痛較心前區(qū)疼痛先發(fā)l～2分鐘，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分鐘方可緩解，每個月發(fā)作5～6次。有原發(fā)性高血壓病史10年，血壓控制不詳。嗜煙(20支／天，30年)，少量飲酒。 查體： T 36．6℃，P 70次／分，R l8次／分，Bp l68／96mmHg。神清，眼瞼無蒼白，口唇無發(fā)紺。頸軟，頸靜脈不怒張。胸廓無叩壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無干濕性啰音。心界不擴(kuò)大，心率70次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未捫及腫大。頸、脊柱、四肢活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。 輔助檢查：(1) 心電圖：竇性心律，VV6 ST段近似水平下移0．05～0．075mV，T波低平。 (2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白l20g／L，白細(xì)胞5．2109／L，血小板255109／L；尿常規(guī)：蛋白陰性，鏡檢未見異常；尿素氮5．1mmol／L，肌酐115μmol／L，空腹血糖4．98mmol／L，總膽固醇5．95mmol／L，甘油三酯2．17mmol／L。，磷酸激酸酶同工酶(CK—MB)13U／L，肌鈣蛋白I(cTnI)0．01ng／L。 (3)胸部X線：見主動脈弓迂曲，余未見異常。 (4)超聲心動圖：示左室、左房略大，室間隔中下部及心尖部運(yùn)動幅度降低，與左室后壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)： (5)運(yùn)動平板：運(yùn)動試驗(yàn)陽性，運(yùn)動中，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0．2～。 初步診斷： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 惡化型勞力性心絞痛 原發(fā)性高血壓Ⅲ期張潤峰主任醫(yī)師：病例特點(diǎn)：，起病急，病程長。 “陣發(fā)性勞力性心前區(qū)疼痛2年，加重2個月”收入院。病史分析 ：(1)在病史采集中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，是否伴有放射痛及緩解方式，以完全了解胸痛的特點(diǎn)。通過對胸痛特征的仔細(xì)了解，大致可以確定勞力性心絞痛、心肌梗死、胃食管反流癥、心包炎、肺梗死、主動脈夾層可能。(2)進(jìn)一步體格檢查和輔助檢查要側(cè)重于以下疾病的鑒別。鑒別要點(diǎn)：用力或情緒激動后心前區(qū)悶痛或壓榨性疼痛，逐漸加重，但不向下擴(kuò)展者提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其是前傾位加劇則考慮心包炎；疼痛與呼吸有關(guān)考慮胸膜炎；當(dāng)胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時高度懷疑肺梗死；當(dāng)胸痛多發(fā)生在飯后，且臥位時加重，這提示是胃食管反流癥。(3)本病例的病史特點(diǎn)：①男性，有高血壓和吸煙史，且血壓控制不祥；②用力和情緒激動時出現(xiàn)胸痛；③胸痛的特點(diǎn)為持續(xù)性悶痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可緩解，服用速效救心丸有效。 ：(1)本病例的查體特點(diǎn)：除血壓高以外，無其他陽性體征。(2)本患者有典型的心絞痛表現(xiàn)，但有高血壓病史，且血壓控制不滿意，近幾天疼痛加重，需要排除主動脈夾層，但由于血壓高不突出，且疼痛特點(diǎn)不是突然劇痛，所以主動脈夾層的可能性不大。另外肺部無陽性發(fā)現(xiàn)，胸痛與呼吸節(jié)律無關(guān)，胸廓無叩壓痛，可相應(yīng)排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部查體無陽性發(fā)現(xiàn)，胃食管反流癥的可能性不大。 ：1)本患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查示心肌酶譜正常，據(jù)此強(qiáng)烈提示可排除。心肌梗死、心包炎；胸部X線沒有發(fā)現(xiàn)肺部炎癥，肺組織壞死的表現(xiàn)，可排除肺梗死；運(yùn)動試驗(yàn)陽性，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運(yùn)動幅度降低，提示局部心肌缺血，強(qiáng)烈提示心絞痛的診斷。沒有發(fā)現(xiàn)胸部主動脈的夾層表現(xiàn)，同時根據(jù)病史，消心痛(硝酸異山梨酯)可緩解胸痛，可排除主動脈夾層。(2)心絞痛的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，診斷主要依賴病史中胸痛的特點(diǎn)以及超聲。心動圖、運(yùn)動平板等輔助檢查，冠狀動脈造影可直接顯示是否有冠狀動脈疾病，提供直接的證據(jù)。 考慮診斷： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 惡化型勞力性心絞痛 原發(fā)性高血壓Ⅲ期 鑒別診斷： (1)急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛發(fā)生突然，持續(xù)時間長，并且胸痛的程度較重，心電圖有動態(tài)改變，心肌酶譜也呈動態(tài)改變。本病例的心電圖和心肌酶都不支持此診斷。 (2)肺動脈栓塞：一般有長期臥床史或者下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時，呼吸困難，低氧血癥明顯，心電圖可示典型的SI QⅢTⅢ的改變，使用擴(kuò)血管劑一般無效，胸痛難以緩解。另外本病例胸部X線檢查未見異常，可排除此診斷。 (3)主動脈夾層：多發(fā)生高血壓沒得到控制的患者以及馬方綜合征患者，胸痛表現(xiàn)為撕裂樣，位置可移動，可出現(xiàn)肢體雙側(cè)血壓差異明顯，硝酸酯類藥物無效。此患者雖然有高血壓病史，但胸痛為悶痛，服用消心痛有效，也沒有影像學(xué)支持，所以可排除。 (4)急性心包炎：急性心包炎，心電圖有特異性改變，本病例可排除。 (5)胃食管反流?。禾弁炊喟l(fā)生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽困難和吞咽痛。運(yùn)動試驗(yàn)和心電圖沒有陽性表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查可確診。本病例運(yùn)動試驗(yàn)陽性可排除。 治療分析： 1．治療原則 改善心肌供血，預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展?？刂聘哐獕?，血壓降到140／90mmHg以下。 2．治療方案 (1)發(fā)作時治療：①休息發(fā)作時立刻休息，疼痛會減輕。②藥物治療硝酸甘油0．5mg，舌下含化；或者硝酸異山梨酯lOmg，舌下含化。 (2)緩解期治療：①改善生活方式，禁煙酒，適當(dāng)運(yùn)動，避免劇烈活動；低膽固醇飲食，進(jìn)食不應(yīng)過飽。②藥物治療 福辛普利10mg，每天1次；硝酸異山梨酯l0mg，每日3次；倍他樂克25mg，每天2次；氟伐他汀20mg，每晚1次；阿司匹林75mg，每晚一次。 3．治療分析 (1)急性期治療：適當(dāng)休息可降低心肌耗氧量，緩解胸痛癥狀。硝酸甘油起效快，1～2分鐘后即有效，硝酸異山梨酯2～5分鐘起效，適合在胸痛發(fā)作時使用。 (2)緩解期治療：改善生活方式和調(diào)節(jié)飲食可預(yù)防心絞痛的發(fā)作，同時減少發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防冠心病發(fā)展。惡化型心絞痛是冠狀動脈病變發(fā)展的表現(xiàn)，可發(fā)展為心肌梗死和猝死，所以預(yù)防治療尤其重要。根據(jù)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，ACEI和β受體阻滯劑可減少心臟事件和死亡率，同時ACEI和β受體阻滯劑可以抗心絞痛和降血壓，所以首選這兩類藥。硝酸異山梨酯可擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌供血，也可以選用長效的硝酸酯類，如緩釋的5一單硝山梨酯醇。近年來，大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)調(diào)脂治療也可以改善冠心患者的預(yù)后，可以穩(wěn)定斑塊，防止急性心肌梗死。阿司匹林是治療冠心病的常規(guī)用藥，可以抑制血小板聚集，防止血栓形成。提問：惡化型心絞痛的定義及特點(diǎn)？ 惡化型勞力性心絞痛指的是穩(wěn)定型心絞痛患者1個月內(nèi)胸痛的頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常改變，進(jìn)行性惡化，屬于“梗死前心絞痛”之一。近年來提出“不穩(wěn)定型心絞痛”的概念，惡化型心絞痛也屬于其中一種。不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時的體征和心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。心絞痛發(fā)作時，心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖，動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥lmm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥lmm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm)有診斷意義。若發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變(假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死(AMI)后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。當(dāng)發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低≥0．5mm但lmm時，仍需高度懷疑本病。 2016年3月25日 綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院 教學(xué)查房記錄 病區(qū)：心內(nèi)科 主查老師：蘭莉副主任醫(yī)師 主題：感染性心內(nèi)膜炎參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干人員簽到： 時間：201642患者姓名：張洪志，男，65歲，病歷號:800653743主要診斷：感染性心內(nèi)膜炎 規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例：現(xiàn)病史： 患者女性，38歲。主因反應(yīng)遲鈍、頭痛伴發(fā)熱2月余，于2012年11月9日入我院。患者于入院前2個月（8月底）出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、精細(xì)動作緩慢，但生活可完全自理。約1周 (9月6日）后出現(xiàn)陣發(fā)性頭部脹痛但可耐受，以前額部顯著且與體位變換無關(guān)，伴發(fā)熱（體溫38℃)，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)， 無頭暈、惡心、嘔吐、視物不清、視物成雙、意識不清等癥狀與體征，服用左氧氟沙星等藥物無效。9月10日出現(xiàn)劇烈噴射狀嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，并意識不清、呼之不應(yīng)，但無口吐白沫、四肢抽搐。至外院就診，體格檢查呈淺昏迷， Glasgow昏迷量表（GCS)評分7分，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè) Babinski征陽性，頸項(xiàng)強(qiáng)直。頭部CT檢查顯示，左側(cè)顳頂枕葉出血并破入腦室（約45ml)，第三、四腦室和側(cè)腦室鑄型 (圖la)。全腦血管造影檢查無動脈瘤及其他明顯異常。給予甘露醇、奧拉西坦等藥物治療（具體劑量不詳），癥狀逐漸改善。9月23日再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，性質(zhì)同前，無肢體活動障礙及發(fā)熱，復(fù)查CT可見右側(cè)頂葉新發(fā)出血灶（圖lb)，經(jīng)對癥治療后病情恢復(fù)至可下床在平地活動。 10月5日開始持續(xù)發(fā)熱，體溫最高時達(dá)39℃，以午后顯著， 實(shí)驗(yàn)室檢查血清紅細(xì)胞沉降率(ESR)68 mm/h(0~20 mm/h)， C反應(yīng)蛋白（CRP) mg/L，予以左氧氟沙星、安痛定、地塞米松等藥物治療無效(具體劑量不詳），為求進(jìn)一步明確診斷與治療轉(zhuǎn)入我院。 查體：℃，皮膚黏膜、甲床未見皮疹、出血、淤斑。心率95次/min、律齊，胸腹部檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：神志清楚、言語緩慢，反應(yīng)略遲鈍，高級智能差； 腦神經(jīng)無明顯異常；四肢肌力5級，肌張力正常；右側(cè)上肢針刺痛覺減退；雙側(cè)上肢腱反射活躍、雙側(cè)下肢膝腱反射可對稱引出、雙側(cè)跟腱反射未引出；右側(cè)下肢跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn) 準(zhǔn)；雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征陰性，右側(cè)Chaddock征、 Gordon征陽性；頸軟，Kernig征陰性；皮膚劃痕征陰性。 輔助檢查： x 10E7/L、%, x 10E12/L,血紅蛋白97 g/L。尿、便常規(guī)無明顯異常。免疫學(xué) (細(xì)胞免疫）檢測：血清超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP) mg/L ,紅細(xì)胞沉降率126 mm/h。血清β人絨毛膜促性腺激素、腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體(ANA)譜、抗可提取性核抗原（ENA)抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA) 譜、抗心磷脂抗體(ACA)譜等均呈陰性。 初步診斷：感染性心內(nèi)膜炎 顱內(nèi)出血蘭莉副主任醫(yī)師：病例特點(diǎn)：，起病急，病程長。 “反應(yīng)遲鈍、頭痛伴發(fā)熱2月余”收入院。 ：℃，皮膚黏膜、甲床未見皮疹、出血、淤斑。心率95次/min、律齊，胸腹部檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：神志清楚、言語緩慢，反應(yīng)略遲鈍，高級智能差； 腦神經(jīng)無明顯異常；四肢肌力5級，肌張力正常；右側(cè)上肢針刺痛覺減退；雙側(cè)上肢腱反射活躍、雙側(cè)下肢膝腱反射可對稱引出、雙側(cè)跟腱反射未引出；右側(cè)下肢跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn) 準(zhǔn)；雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征陰性，右側(cè)Chaddock征、 Gordon征陽性；頸軟，Kernig征陰性；皮膚劃痕征陰性。 。 ： x 10E7/L、%, x 10E12/L,血紅蛋白97 g/L。尿、便常規(guī)無明顯異常。免疫學(xué) (細(xì)胞免疫）檢測：血清超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP) mg/L ,紅細(xì)胞沉降率126 mm/h。血清β人絨毛膜促性腺激素、腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體(ANA)譜、抗可提取性核抗原（ENA)抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA) 譜、抗心磷脂抗體(ACA)譜等均呈陰性。 考慮診斷：感染性心內(nèi)膜炎 腦出血 鑒別診斷： 血管性疾病，如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、系統(tǒng)性血管炎等。該例患者為青年育齡期女性，屬于免疫性疾病好發(fā)人群，但其臨床表 現(xiàn)無免疫系統(tǒng)疾病特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)均呈陰性反應(yīng)，系統(tǒng)性結(jié)締組織病的可能性較小。原發(fā)性血管炎與該例患者的影像學(xué)表現(xiàn)類似，需通過組織活檢以明確診斷，臨床僅為排除性診斷，故目前暫不考慮。另外，還應(yīng)與腦血管畸形相鑒別?；颊呷X血管造影未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形，靜脈竇亦未發(fā)現(xiàn)異常，頭部MRI檢查可排除海綿狀血管瘤的可能。淀粉樣腦血管病多見于老年患者，表現(xiàn)為腦葉出血，與該例患者的病史及發(fā)病年齡不相符，暫不考慮。 治療分析： 由于患者發(fā)熱、血常規(guī)異常、感染免疫指標(biāo)較高，入院后立即予以頭孢曲松鈉（羅氏芬，2g/d)靜脈滴注抗感染治療，并繼續(xù)完善相關(guān)檢查。先后兩次血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為糞腸球菌感染；藥敏試驗(yàn)顯示對利奈唑胺、慶大霉素、青霉素、萬古霉素和磷霉素敏感。超聲心動圖顯示，二尖瓣前葉脫垂，二尖瓣前葉贅生物形成可能性大，重度二尖瓣關(guān)閉不全，左心房增大（圖2)。結(jié)合血液細(xì)菌培養(yǎng)及超聲心動圖檢查結(jié)果，臨床診斷為感染性心內(nèi)膜炎。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，2012年11月12日開始予以萬古霉素1 g(l次/12h) 靜脈滴注。頭部MRI檢查（11月15日）顯示，左側(cè)顳頂枕交界區(qū)亞急性晚期腦血腫；右側(cè)頂葉海綿狀血管瘤可能，不排除出血（圖3)。經(jīng)心外科會診認(rèn)為無明顯手術(shù)禁忌證，遂于2012年11月21日施行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)中可見二尖瓣瓣葉僵硬、瓣緣增厚、毛糙,有贅生物附著，瓣葉邊緣受侵蝕，整體呈風(fēng)濕性改