心內(nèi)科病例討論doc(編輯修改稿)
2025-08-14 03:57 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 么？解說(shuō)臨床診斷：高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、高脂血癥、2型糖尿病、高血壓性心臟病、心律失常多發(fā)室性期前收縮、心功能Ⅳ級(jí)、糖尿病性腎病、腎功能衰竭、肺內(nèi)感染。診斷依據(jù)：頭暈、頭痛12年，尤在情緒激動(dòng)與勞累時(shí)明顯，嚴(yán)重時(shí)伴有惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓為180/96mmHg，間斷服用硝苯地平10mg治療，癥狀時(shí)有好轉(zhuǎn)，近5年每當(dāng)有頭痛時(shí)測(cè)血壓最高可達(dá)220/120mmHg，記憶力下降，活動(dòng)耐力下降；3年前開(kāi)始出現(xiàn)周身乏力，體重略有減輕，伴有雙手指麻木感；近半年心悸、氣短、胸悶、咳嗽少量白痰，時(shí)有夜間憋醒；3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢浮腫、尿量減少、腹脹、食欲減退、常有惡心曾有嘔吐。吸煙23年，15支/日，其母52歲時(shí)診斷為糖尿病和高血壓病。入院時(shí)查體血壓180/105mmHg（右上肢），174/100mmHg（左上肢），202/116mmHg（右下肢），210/118mmHg（左下肢）。半臥位，顏面口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，左下肺可聞及小水泡音，右下肺呼吸音明顯減弱，心界向左擴(kuò)大，心音略弱，心律不整，可聞及早搏，心尖部有舒張期奔馬律，主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期雜音，A2P2,腹部膨隆，肝大，雙下肢浮腫。，，低密度脂蛋白 ，肌酐167mmol/L，尿蛋白（2+），尿中紅細(xì)胞（2+），酮體（177。），紅細(xì)胞2871012/L，白細(xì)胞13 000109/L，中性粒細(xì)胞78%。心臟超聲LVD 62mm，EF 38%，室間隔厚度11mm，主動(dòng)脈瓣鈣化。心電圖：多發(fā)室性期前收縮，胸前多導(dǎo)聯(lián)T波低平，V4～V6。問(wèn)題2應(yīng)該進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目是什么？解說(shuō)為評(píng)估高血壓對(duì)各臟器的損害應(yīng)檢查：眼底，腦、頸部血管和腎臟超聲，腎圖。為明確糖尿病及腎病情況應(yīng)檢查：系統(tǒng)查餐前和餐后血糖，糖化血紅蛋白，24小時(shí)尿蛋白定量。為明確肺部情況應(yīng)檢查：胸部正側(cè)位片或胸部CT。為明確心律失常的性質(zhì)和程度應(yīng)檢查：動(dòng)態(tài)心電圖。為明確是否存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病應(yīng)檢查：冠脈造影。為指導(dǎo)治療應(yīng)檢查：血離子。問(wèn)題3對(duì)此患者的治療原則是什么？解說(shuō)治療原則：降血壓、強(qiáng)心、利尿、抗血小板聚集、抑制心室重構(gòu)、抗炎、保護(hù)腎功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。問(wèn)題4怎樣評(píng)估高血壓患者的預(yù)后？解說(shuō)影響高血壓患者預(yù)后的因素很多，主要有：①血壓的水平，很顯然在排除其他因素后3級(jí)高血壓的患者預(yù)后一定比1級(jí)高血壓的患者差。②心血管疾病的危險(xiǎn)因素，如年齡、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、家族史。③靶器官受累的情況，如有無(wú)左心室肥厚、心絞痛、心功能衰竭，有無(wú)蛋白尿，有無(wú)腦卒中史，頸髂動(dòng)脈粥樣硬化。案例短評(píng)提出此病例的目的在于使學(xué)生掌握高血壓病的分級(jí)，心血管疾病的危險(xiǎn)因素，高血壓對(duì)靶器官的損害及影響高血壓患者預(yù)后的因素。(劉全)病例4咳嗽、咳痰，呼吸困難張，男性，34歲主訴：咳嗽、咳痰2周，發(fā)熱1周，呼吸困難3日?，F(xiàn)病史：患者于2周前受涼之后出現(xiàn)咳嗽伴有黃痰，自服“頭孢氨芐”癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，1周前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，用解熱鎮(zhèn)痛藥可以使體溫降至正常，但幾小時(shí)后體溫再次升高，午后尤重。同時(shí)出現(xiàn)周身無(wú)力、食欲下降。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用“環(huán)丙沙星”靜點(diǎn)后發(fā)熱減輕，但在3天前出現(xiàn)呼吸困難、胸部脹痛、咳嗽加重。既往史兒童時(shí)因咳嗽當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾疑診為肺結(jié)核。吸煙10年，15支/日；少量飲酒。否認(rèn)有結(jié)核病史。體格檢查Bp 89/70mmHg；P 108次/分；R 24次/分；T ℃。一般狀態(tài)尚可，神志清楚，身高176cm，體重62Kg。呼吸略促，喜蹲位，顏面、口唇略白，頸靜脈怒張。雙下肺可聞及小水泡音，左下肺呼吸音減弱。心界明顯擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，A2=P2。腹部膨隆，肝大，雙下肢輕度浮腫。奇脈（+）。輔助檢查白細(xì)胞15 000109/L，中性粒細(xì)胞82%，紅細(xì)胞3011012/L。尿蛋白（1+），尿中紅細(xì)胞（1+），酮體（177。）。CK 284u/L，CKMB %。ALT 87u/L，LDH 276u/L，γGT 58u/L，球蛋白38g/L，白蛋白30g/L。心臟超聲：LVD 45mm EF 50%，心包內(nèi)可見(jiàn)大量積液，最厚處42mm，二尖瓣口返流面積 。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，肢標(biāo)導(dǎo)低電壓，多導(dǎo)聯(lián)的ST段呈弓背向下抬高。問(wèn)題1根據(jù)以上資料，該患者的臨床診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？解說(shuō)臨床診斷：急性感染性心包炎、心包壓塞綜合征、電解質(zhì)紊亂。診斷依據(jù)：2周前受涼之后出現(xiàn)咳嗽伴有黃痰，1周前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，同時(shí)出現(xiàn)周身無(wú)力、食欲下降。在3天前出現(xiàn)呼吸困難、胸部脹痛、咳嗽加重。入院時(shí)查體Bp 89/70mmHg；P 108次/分；R 24次/分；T ℃；呼吸略促，喜蹲位，顏面、口唇略白，頸靜脈怒張；雙下肺可聞及小水泡音、左下肺呼吸音減弱；心界明顯擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，A2=P2；腹部膨隆，肝大，雙下肢輕度浮腫；奇脈（+）。輔助檢查白細(xì)胞15 000109/L，中性粒細(xì)胞82%，紅細(xì)胞3011012/L，尿蛋白（1+），尿中紅細(xì)胞（1+），酮體（177。）。CK 284u/L，CKMB %。ALT 87u/L，LDH 276u/L，γGT 58u/L，球蛋白38g/L，白蛋白30g/L。心臟超聲：心包內(nèi)可見(jiàn)大量積液，最厚處42mm。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，肢標(biāo)導(dǎo)低電壓，多導(dǎo)聯(lián)的ST段呈弓背向下抬高。問(wèn)題2此病需與哪些疾病相鑒別？解說(shuō)此病應(yīng)與以下疾病相鑒別：①急性心肌梗死；②肺動(dòng)脈栓塞；③肺炎；④主動(dòng)脈夾層；⑤自發(fā)性氣胸。問(wèn)題3最應(yīng)該檢查的項(xiàng)目是什么？對(duì)診斷有幫助的其他檢查是什么？解說(shuō)最應(yīng)該進(jìn)行心包穿刺查常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞。為診斷是否是化膿性的可做血培養(yǎng)+藥敏；為診斷是否是結(jié)核性的可做血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸片；為診斷是否是腫瘤性的可做腫瘤因子測(cè)定、胸片、血沉；為診斷是否是風(fēng)濕類疾病可做血沉、類風(fēng)濕因子、抗“O”、抗核抗體系列。問(wèn)題4對(duì)此患者的治療原則是什么？解說(shuō)①切實(shí)有效的抗炎治療，在沒(méi)有明確是普通菌還是結(jié)核菌的情況下可選用喹諾酮類抗生素；應(yīng)用要足量、足夠療程。②立即心包穿刺解除壓塞癥狀。③對(duì)癥：；；；；。問(wèn)題5急性心包炎常見(jiàn)的病因是什么？解說(shuō)化膿性、結(jié)核性、非特異性、腫瘤性、外傷性。案例短評(píng)提出此病例的目的在于使學(xué)生掌握急性心包炎的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療原則和心包壓塞的表現(xiàn)及處理。(劉全)病例5呼吸困難、咳嗽、咯血李，女性，55歲。主訴：勞累性心悸、氣短8年，間斷咳嗽、咯血3年，加重3天。現(xiàn)病史：患者于8年前因勞累出現(xiàn)心悸、氣短，無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀，休息后可緩解。上述癥狀每于勞累后出現(xiàn)，日?；?
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