【正文】 圖，胸片□ 血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定□ 血常規(guī)+血型□ 尿常規(guī)+鏡檢□ 便常規(guī)+潛血□ 血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)□ 凝血功能□ 感染性疾病篩查□ 建立靜脈通道□ 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□ 記24小時(shí)出入量□ 臥床□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□ 吸氧□ 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?靜脈滴注硝酸甘油主要護(hù)理工作□ 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作□ 靜脈取血□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 特級(jí)護(hù)理病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　時(shí)間到達(dá)急診科（0—60分鐘）住院第1天（CCU）主要診療活動(dòng)對(duì)需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高?；颊撸骸?向患者及家屬交待病情和治療措施□ 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”□ 行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療□ 術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷）□ 術(shù)前水化（腎功能不全者）□ 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運(yùn)重建□ 完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素）□ 手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療□ 監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況□ 觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)闆r；觀察有無(wú)心電圖變化；檢查有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高□ 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估，制訂下一步診療方案□ 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□ 預(yù)防感染（必要時(shí)）□ 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層,評(píng)價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高?；颊邞?yīng)在入院后1248小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□ 臥床□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□ 吸氧□ 記24小時(shí)出入量□ 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?靜脈滴注硝酸甘油□ 急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 備皮□ 造影劑皮試□ 術(shù)前鎮(zhèn)靜□ 預(yù)防性抗感染□ 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□ 吸氧□ 病危通知□ 臥床或床旁活動(dòng)□ 流食或半流食□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□ 保持大便通暢□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI（如無(wú)禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF≤、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服?！?轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□ 臥床□ 床旁活動(dòng)□ 半流食或低鹽低脂普食□ 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等□ 保持大便通暢□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 硝酸酯類(lèi)藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑:□ 心電圖□ 心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□ 臥床□ 床旁活動(dòng)□ 低鹽低脂普食□ 保持大便通暢□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 硝酸酯類(lèi)藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑:□ 心電圖□ 心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作□ 配合急救和診療□ 生活與心理護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉□ 配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房□ 配合醫(yī)療工作□ 生活與心理護(hù)理□ 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教□ 如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)□ 如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　時(shí)間住院第46天（普通病房第13天）住院第79天（普通病房第25天）住院第814天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估□ 確定下一步治療方案□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完成“轉(zhuǎn)科記錄”□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□ 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 預(yù)防并發(fā)癥□ 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括PCI、CABG□ 完成擇期PCI□ 心功能再評(píng)價(jià)□ 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估□ 確定患者是否可以出院□ 康復(fù)和宣教如果患者可以出院：□ 通知出院處□ 通知患者及其家屬出院□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□ 將“出院總結(jié)”交給患者□ 如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療□ 二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理 □ 床旁活動(dòng)□ 低鹽低脂普食□ β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 口服硝酸酯類(lèi)藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理 □ 室內(nèi)或室外活動(dòng)□ 低鹽低脂普食□ β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 口服硝酸酯類(lèi)藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電圖□ 心臟超聲□ 胸片□ 肝腎功能、電解質(zhì)□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能出院醫(yī)囑:□ 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素□ 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類(lèi)藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等□ 定期復(fù)查主要護(hù)理工作□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)□ 二級(jí)預(yù)防教育□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)□ 二級(jí)預(yù)防教育□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。（PCI）：對(duì)藥物難以控制的心絞痛，或無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，可行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。，控制危險(xiǎn)因素。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病。，不適用于STEMI發(fā)病12小時(shí)患者。：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。（七）選擇用藥。：（1）無(wú)用藥禁忌證的患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3）對(duì)介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。：伴隨疾病的治療藥物等。：局部麻醉。 ：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。：（1）介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)35天。必要時(shí)根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治?。?）繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。，無(wú)心肌缺血發(fā)作。，觀察治療效果。第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD10：）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3:）（二）診斷依據(jù)。（三）治療方案的選擇。：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI的患者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。（2）CABG：對(duì)于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。：對(duì)于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（ICD10：）疾病編碼。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。（七）選擇用藥。對(duì)擬行介入治療的中、高?；颊撸煽紤]靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。：β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、鈣離子拮抗劑等。（ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。不能耐受者可選用ARB治療。（八）手術(shù)日為入院第010天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。 ：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。，必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和IABP支持。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 。二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD10：）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分時(shí)間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）到達(dá)急診科（0—60分鐘）主要診療活動(dòng)□ 完成病史采集與體格檢查□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外□ 開(kāi)始“常規(guī)治療”（參見(jiàn)非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）□ 心血管內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師急會(huì)診□ 迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥□ 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案□ 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)需行“急診冠造和血運(yùn)重建”的高危患者：□ 向患者及其家屬交待病情和治療措施□ 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”□ 落實(shí)術(shù)前服用足量的抗血小板藥物□ 腎功能不全者術(shù)前水化□ 保證生命體征和重要臟器功能□ 開(kāi)始“急診冠造和血運(yùn)重建”治療□ 手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）臨時(shí)醫(yī)囑:□ 吸氧□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□ 血清心肌標(biāo)志物測(cè)定□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢□ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、□ 建立靜脈通道□ 非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 非ST抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□ 記24小時(shí)出入量□ 臥床□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□ 吸氧□ 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱取?靜脈滴注硝酸甘油長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 同前□ 急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 備皮