【正文】 定。必要時(shí)根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治?。（九）術(shù)后住院恢復(fù)35天。：局部麻醉。如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）08天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；，即新的STT動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥,或T波倒置≥）。，需進(jìn)一步檢查明確診斷。（十一）變異及原因分析。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（1）介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。（八）手術(shù)時(shí)間為入院后24天。：長期應(yīng)用他汀類藥物。：（1）腦鈉肽、D二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤9天。：適應(yīng)證為：（1）嚴(yán)重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；（2）經(jīng)無創(chuàng)方法評價(jià)為高危患者（不論心絞痛嚴(yán)重程度）；（3）心臟停搏存活者；（4）有嚴(yán)重室性心率失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD10：）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3:）（二）診斷依據(jù)。（十一）變異及原因分析。（九）術(shù)后住院恢復(fù)35天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 ：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。：局部麻醉。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（七）選擇用藥。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天。（2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞ ，或T波倒置≥，胸痛緩解后STT變化可恢復(fù)。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。無上述指征的中高危患者可于入院后1248小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。，控制危險(xiǎn)因素。、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。：（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D二聚體、血沉、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。：低分子肝素或普通肝素等。（3）鈣拮抗劑：對使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。（八）手術(shù)日為入院第07天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅取＃ㄊ┏鲈簶?biāo)準(zhǔn)。□ 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理或特級護(hù)理□ 臥床□ 床旁活動(dòng)□ 半流食或低鹽低脂普食□ 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□ 保持大便通暢□ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 硝酸酯類藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑:□ 心電圖□ 心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理或特級護(hù)理□ 臥床□ 床旁活動(dòng)□ 低鹽低脂普食□ 保持大便通暢□ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 硝酸酯類藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑:□ 心電圖□ 心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作□ 配合急救和診療□ 生活與心理護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉□ 配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房□ 配合醫(yī)療工作□ 生活與心理護(hù)理□ 配合康復(fù)和二級預(yù)防宣教□ 如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)□ 如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　時(shí)間住院第46天（普通病房第13天）住院第79天（普通病房第25天）住院第814天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估□ 確定下一步治療方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 完成“轉(zhuǎn)科記錄”□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□ 上級醫(yī)師查房與診療評估□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 預(yù)防并發(fā)癥□ 再次血運(yùn)重建治療評估，包括PCI、CABG□ 完成擇期PCI□ 心功能再評價(jià)□ 治療效果、預(yù)后和出院評估□ 確定患者是否可以出院□ 康復(fù)和宣教如果患者可以出院：□ 通知出院處□ 通知患者及其家屬出院□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□ 將“出院總結(jié)”交給患者□ 如果患者不能出院，請?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療□ 二級預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理 □ 床旁活動(dòng)□ 低鹽低脂普食□ β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 口服硝酸酯類藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）長期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理 □ 室內(nèi)或室外活動(dòng)□ 低鹽低脂普食□ β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 口服硝酸酯類藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電圖□ 心臟超聲□ 胸片□ 肝腎功能、電解質(zhì)□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能出院醫(yī)囑:□ 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素□ 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等□ 定期復(fù)查主要護(hù)理工作□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)□ 二級預(yù)防教育□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)□ 二級預(yù)防教育□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。，控制危險(xiǎn)因素。、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病。：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。：（1）無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3）對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。：伴隨疾病的治療藥物等。 ：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。（九）術(shù)后住院恢復(fù)35天。（3）繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD10：）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3:）（二）診斷依據(jù)。：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。（2）CABG：對于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）選擇用藥。：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。（八）手術(shù)日為入院第010天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。 ：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》：呼吸困難（端坐呼吸）。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。：無禁忌證、必要時(shí)可使用。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（六）必需的檢查項(xiàng)目。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD10：）行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD9CM3:\\\）（二）診斷依據(jù)。（三）治療方案的選擇。有疑似心動(dòng)過緩的癥狀，但未證實(shí)與所發(fā)生的心動(dòng)過緩有關(guān)；（2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。（七）選擇用藥。（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線。：心電圖、胸片、起搏器測試+程控；必要時(shí)復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。（2）密切觀察切口，13天換藥1次，術(shù)后第7天拆線。，如血?dú)庑?、局部血腫、心臟壓塞、導(dǎo)線脫位等。第一診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過速（ICD10：）行經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療（ICD9CM3：+（））（二）診斷依據(jù)。（3）頻率100250次/分的心動(dòng)過速。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。（ICD）的器械治療。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（六）首診處理（急診室）。（七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)/ICD置入術(shù)）12天。（包括靜脈和口服）。（九）手術(shù)日為入院第3天（根據(jù)病情需要）。：誘導(dǎo)麻醉藥，局部麻醉藥。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。（十二）變異及原因分析。，因藥物導(dǎo)致心率降低而需行永久起搏器置入以保證遠(yuǎn)期預(yù)后。 時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評估□ 確定下一步治療方案□ 完成病歷書寫□ 向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□ 確定患者是否需要進(jìn)行電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥□ 術(shù)后ECG□ 術(shù)后傷口觀察。□ 術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物重點(diǎn)醫(yī)