【正文】 術(shù)流程表”□ 電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無手術(shù)指征采用“藥物治療流程”□ 密切觀察患者心律情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 吸氧□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 血清心肌標(biāo)記物測定□ 血常規(guī)＋電解質(zhì)□ 動脈血氣分析□ 凝血功能長期醫(yī)囑：□ 特級護(hù)理□ 每小時測量記錄生命體征□ 臥床、禁食水□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□ 麻醉機(jī)吸氧（如需直流電轉(zhuǎn)復(fù)）□ 靜脈予麻醉藥物（如需直流電復(fù)律）□ 直流電復(fù)律（按需）□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）□ 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動力學(xué)穩(wěn)定者首選）長期醫(yī)囑：□ 特級護(hù)理□ 臥床□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測□ 吸氧臨時醫(yī)囑：□ 口服/靜脈抗心律失常藥物□ 針對異常化驗指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作□ 協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費(fèi)等手續(xù)□ 取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥□ 特級護(hù)理□ 準(zhǔn)確記錄治療過程（時間、病情變化）□ 特級護(hù)理□ 準(zhǔn)確記錄治療過程（時間、病情變化）病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　*注：本流程只適用于需要電生理檢查經(jīng)導(dǎo)管消融以及ICD置入的患者、非危重?fù)尵鹊氖宜倩颊?。如確診為缺血性心臟疾病引起的室速應(yīng)采用急性心肌梗死流程或擇期PCI流程。：ICD置入術(shù)中需要“置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器”。（如合并高血壓病者降壓治療）。，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。（見附件1）。（2）至少連續(xù)發(fā)生3次。（十一）變異及原因分析。：（1）術(shù)后平臥12小時，沙袋局部壓迫止血68小時。：局麻。必需的檢查項目：+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；、胸片、超聲心動圖檢查；(如近期已查,可不再重復(fù)檢查)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為510天。：（1）嚴(yán)重的竇性心動過緩（心率50次/分）；（2）竇性停搏和/或竇房阻滯；（3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動過速（心房顫動、心房撲動、室上性心動過速）和心動過緩交替出現(xiàn)；（4）持續(xù)心房顫動在電復(fù)律后無可維持的竇性心律；（5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯和室內(nèi)阻滯；（6）活動后心率不提高或提高不足。、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖。：必要時可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸、血液超濾等治療。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 ：冠狀動脈內(nèi)支架。：早期應(yīng)用他汀類藥物。：（1）腦鈉肽、D二聚體、血氣分析、血沉、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。，控制危險因素。根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險評分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。（2）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。：。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南：根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗的反應(yīng)（Duke活動平板評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。不能耐受者可選用ARB治療）□ 硝酸酯類藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑（酌情） 臨時醫(yī)囑:□ 心電圖□ 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物□ 床旁胸片、□ 床旁超聲心動圖 主要護(hù)理工作□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 特級護(hù)理□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　時間住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要診療工作□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□ 觀察穿刺點及周圍情況□ 觀察有無心電圖變化□ 監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高□ 上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案□ 完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄□ 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療□ 對于保守治療患者，隨時評價進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□ 心電監(jiān)測□ 上級醫(yī)師查房：評價心功能□ 完成上級醫(yī)師查房和病程記錄□ 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療□ 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU□ 對于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家224小時其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察2448小時后出院。 。：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。：伴隨疾病的治療藥物等。（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南：表現(xiàn)為運(yùn)動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。：（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。：有心律失常時應(yīng)用。：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南：由運(yùn)動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。，不適用于STEMI發(fā)病12小時患者。（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。：（1）介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。，無心肌缺血發(fā)作。，觀察治療效果。（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急行冠狀動脈造影，對于無嚴(yán)重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，實施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。（ICD10：）疾病編碼。對擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。不能耐受者可選用ARB治療。 。二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD10：）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達(dá)急診科時間： 年 月 日 時 分時間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）到達(dá)急診科（0—60分鐘）主要診療活動□ 完成病史采集與體格檢查□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外□ 開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）□ 心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會診□ 迅速危險分層，評估盡早血運(yùn)重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥□ 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案□ 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險需行“急診冠造和血運(yùn)重建”的高危患者：□ 向患者及其家屬交待病情和治療措施□ 簽署“手術(shù)知情同意書”□ 落實術(shù)前服用足量的抗血小板藥物□ 腎功能不全者術(shù)前水化□ 保證生命體征和重要臟器功能□ 開始“急診冠造和血運(yùn)重建”治療□ 手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑:□ 吸氧□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□ 血清心肌標(biāo)志物測定□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢□ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、□ 建立靜脈通道□ 非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”長期醫(yī)囑:□ 非ST抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理或特級護(hù)理□ 記24小時出入量□ 臥床□ 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□ 吸氧□ 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡□ 靜脈滴注硝酸甘油長期醫(yī)囑:□ 同前□ 急診血運(yùn)重建治療臨時醫(yī)囑：□ 備皮□ 造影劑皮試□ 術(shù)前鎮(zhèn)靜□ 預(yù)防性抗感染（必要時）□ 足量使用抗血小板藥物主要護(hù)理工作□ 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作□ 靜脈取血□ 非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 特級護(hù)理□ 非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 特級護(hù)理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　時間住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要診療工作□ 監(jiān)測生命體征及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài)□ 觀察患者病情變化（穿刺點及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化）□ 上級醫(yī)師查房：危險性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估□ 確定下一步診療方案□ 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□ 預(yù)防感染（必要時）□ 在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層，中、高?；颊邞?yīng)在入院后1248小時內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□ 觀察患者病情變化□ 上級醫(yī)師查房：效果評估和診療方案調(diào)整□ 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄□ 繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療□ 對于保守治療患者，隨時評價進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□ 心電監(jiān)測□ 上級醫(yī)師查房□ 完成病程記錄□ 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療□ 確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU，轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄 □ 低危患者在觀察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察2448小時后出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 病危通知 □ 一級護(hù)理或特級護(hù)理□ 流食或半流食□ 吸氧□ 臥床□ 保持大便通暢□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□ 硝酸酯類藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑:□ 心電圖、床旁胸片、超聲心動圖□ 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物□ 感染性疾病篩查長期醫(yī)囑:□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理或特級護(hù)理□ 臥床或床旁活動□ 半流食或低鹽低脂普食□ 重癥監(jiān)護(hù)□ 保持大便通暢□ 藥物治療同前臨時醫(yī)囑:□ 心電圖□ 心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑:□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□ 一級護(hù)理或特級護(hù)理□ 臥床或床旁活動□ 低鹽低脂普食□ 保持大便通暢□ 藥物治療同前臨時醫(yī)囑:□ 心電圖□ 心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動□ 配合急救和診療□ 生活與心理護(hù)理□ 指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉□ 生活與心理護(hù)理□ 康復(fù)和二級預(yù)防宣教□ 辦理轉(zhuǎn)出CCU事項病情變異記錄