【正文】 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理 □ 床旁活動(dòng)□ 低鹽低脂普食□ β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 口服硝酸酯類藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素28天□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理 □ 室內(nèi)或室外活動(dòng)□ 低鹽低脂普食□ β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 口服硝酸酯類藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電圖□ 心臟超聲□ 胸片□ 肝腎功能、電解質(zhì)□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能出院醫(yī)囑:□ 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素□ 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等□ 定期復(fù)查主要護(hù)理工作□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)□ 二級(jí)預(yù)防教育□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)□ 二級(jí)預(yù)防教育□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　　慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD10：）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3:）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。 ：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南：根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)（Duke活動(dòng)平板評(píng)分）、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。：適應(yīng)證為：（1）嚴(yán)重心絞痛（CCS分級(jí)3級(jí)或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；（2）經(jīng)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度）；（3）心臟停搏存活者；（4）有嚴(yán)重室性心率失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。（PCI）：對(duì)藥物難以控制的心絞痛，或無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，可行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。（CABG）：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無(wú)保護(hù)左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI。，控制危險(xiǎn)因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：。、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。，不適用于STEMI發(fā)病12小時(shí)患者。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）13天。：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。：（1）腦鈉肽、D二聚體、血?dú)夥治觥⒀?、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。（七）選擇用藥。：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。：（1）無(wú)用藥禁忌證的患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3）對(duì)介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。：長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物。（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。不能耐受者可選用ARB治療。：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)時(shí)間為入院后24天。：局部麻醉。：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。 ：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。：（1）介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。（2）介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。（九）術(shù)后住院恢復(fù)35天。（1）介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥＃?）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（3）繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。，無(wú)心肌缺血發(fā)作。 。（十一）變異及原因分析。，需進(jìn)一步檢查明確診斷。，觀察治療效果。二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD10：）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天時(shí)間住院第1天住院第13天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作□ 病史采集與體格檢查□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□ 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制訂診療方案□ 進(jìn)行“常規(guī)治療”（ 參見(jiàn)心血管病診療指南解讀）□ 完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 日常查房，完成病程記錄□ 上級(jí)醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果□ 向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書□ 檢查抗血小板藥物劑量□ PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑□ 術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 冠心病護(hù)理常規(guī)□ 一或二級(jí)護(hù)理□ 低鹽低脂飲食□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ 硝酸酯類藥物□ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用□ ACEI臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血□ 血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查□ 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖□ 必要時(shí)檢查：腦鈉肽、D二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C反應(yīng)蛋白、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 冠心病護(hù)理常規(guī)□ 一或二級(jí)護(hù)理□ 低鹽低脂飲食□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ 硝酸酯類藥物□ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用□ ACEI臨時(shí)醫(yī)囑：□ 擬明日行冠脈造影＋支架置入術(shù)□ 明早禁食水□ 備皮□ 造影劑皮試□ 術(shù)前鎮(zhèn)靜□ 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）□ 術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物主要護(hù)理工作□ 入院宣教□ 完成病人心理與生活護(hù)理□ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□ 完成日常護(hù)理工作□ 完成病人心理與生活護(hù)理□ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□ 完成日常護(hù)理工作病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1．2．□無(wú) □有，原因：1．2．護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名時(shí)間住院第24天（手術(shù)日）術(shù) 前 術(shù) 后住院第35天（術(shù)后第1天）主要診療工作□ 住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄□ 慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療□ 檢查抗血小板藥物劑量□ 住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄□ 嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象□ 觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□ 慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療□ PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見(jiàn)心血管病診療指南解讀）□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 穿刺部位換藥□ 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 冠心病護(hù)理常規(guī)□ 一或二級(jí)護(hù)理□ 低鹽低脂飲食□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ 硝酸酯類藥物□ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□ 調(diào)脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用□ ACEI□ 慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療”臨時(shí)醫(yī)囑：□ 今日行冠脈造影＋支架置入術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 低鹽低脂飲食□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□ 藥物治療同前□ PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 急查尿常規(guī)□ 心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CKMB）、血常規(guī)□ 心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一或二級(jí)護(hù)理□ 低脂飲食□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□ 藥物治療同前□ PCI術(shù)后常規(guī)治療主要護(hù)理工作□ 完成病人心理與生活護(hù)理□ 完成日常護(hù)理工作□ 完成術(shù)前護(hù)理工作□ 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物□ 完成病人心理與生活護(hù)理□ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□ 完成日常護(hù)理工作□ 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況□ 記錄尿量，術(shù)后46小時(shí)800ml□ 完成病人心理與生活護(hù)理□ 完成日常護(hù)理工作□ 觀察穿刺部位情況病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1．2．□無(wú) □有，原因：1．2．□無(wú) □有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第46天（術(shù)后第2天）住院第57天（術(shù)后第3天）住院第69天（出院日）主要診療工作□ 住院醫(yī)師查房□ 完成查房記錄□ PCI術(shù)后常規(guī)治療□ 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□ 觀察穿刺部位情況□ 上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案□ 治療效果、預(yù)后評(píng)估□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□ 觀察穿刺部位情況□ 康復(fù)及宣教□ 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄□ 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁(yè)□ 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案□ 二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一或二級(jí)護(hù)理□ 低鹽低脂飲食□ 藥物治療同前長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 低鹽低脂飲食□ 藥物治療同前□ PCI術(shù)后常規(guī)治療出院醫(yī)囑：□ 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素□ 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等□ 定期復(fù)查主要護(hù)理工作□ 完成病人心理與生活護(hù)理□ 完成日常護(hù)理工作□ 觀察穿刺部位情況□ 冠心病預(yù)防知識(shí)教育□ 完成病人心理與生活護(hù)理□ 完成日常護(hù)理工作□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 冠心病預(yù)防知識(shí)教育□ 幫助辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)□ 出院后冠心病二級(jí)預(yù)防宣教病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1．2．□無(wú) □有，原因：1．2．□無(wú) □有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑（2009年版）一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD10：）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD9CM3:）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；，即新的STT