【正文】 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□ 二級護理 □ 床旁活動□ 低鹽低脂普食□ β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 口服硝酸酯類藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用□ 術后應用低分子肝素28天□ 調脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）長期醫(yī)囑:□ 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□ 二級護理 □ 室內或室外活動□ 低鹽低脂普食□ β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ ACEI或ARB治療（酌情）□ 口服硝酸酯類藥物□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用□ 調脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑：□ 心電圖□ 心臟超聲□ 胸片□ 肝腎功能、電解質□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能出院醫(yī)囑:□ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙）□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素□ 出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等□ 定期復查主要護理工作□ 疾病恢復期心理與生活護理□ 根據患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動□ 二級預防教育□ 疾病恢復期心理與生活護理□ 根據患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動□ 二級預防教育□ 出院準備指導□ 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項□ 出院指導病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名　　　慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD10：）行冠狀動脈內支架置入術（ICD9CM3:）（二）診斷依據。根據《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關指南：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。 ：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低≥，胸痛緩解后ST段恢復。（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。（三）治療方案的選擇及依據。根據《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關指南：根據臨床評估、對負荷試驗的反應（Duke活動平板評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調脂藥物。：適應證為：（1）嚴重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；（2）經無創(chuàng)方法評價為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴重程度）；（3）心臟停搏存活者；（4）有嚴重室性心率失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴重的心絞痛復發(fā)；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分數明顯減低的心絞痛患者。（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術（包括藥物洗脫支架）治療。（CABG）：糖尿病伴多支血管復雜病變、嚴重左心功能不全和無保護左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI。，控制危險因素。（四）標準住院日為≤9天。（五）進入路徑標準。：。、主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病。，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。，不適用于STEMI發(fā)病12小時患者。（六）術前準備（術前評估）13天。：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；（2）血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。：（1）腦鈉肽、D二聚體、血氣分析、血沉、C反應蛋白或高敏C反應蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗。（七）選擇用藥。：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。：（1）無用藥禁忌證的患者均應長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3）對介入治療術中的高危病變患者，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。：長期應用他汀類藥物。（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應使用ACEI。不能耐受者可選用ARB治療。：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術時間為入院后24天。：局部麻醉。：冠狀動脈造影＋支架置入術。 ：冠狀動脈內支架。：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。：（1）介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。（2）介入術后必要時住重癥監(jiān)護病房。（九）術后住院恢復35天。（1）介入術后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。（2）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（3）繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標準。，無心肌缺血發(fā)作。 。（十一）變異及原因分析。，需進一步檢查明確診斷。，觀察治療效果。二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD10：）行冠狀動脈內支架置入術（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤9天時間住院第1天住院第13天（術前準備）主要診療工作□ 病史采集與體格檢查□ 描記“18導聯(lián)”心電圖□ 上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案□ 進行“常規(guī)治療”（ 參見心血管病診療指南解讀）□ 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄□ 日常查房，完成病程記錄□ 上級醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 完善術前常規(guī)檢查，復查異常的檢驗結果□ 向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術風險，簽署知情同意書□ 檢查抗血小板藥物劑量□ PCI術前準備，術前醫(yī)囑□ 術者術前看病人，確認手術指征、禁忌證，決定是否手術重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 冠心病護理常規(guī)□ 一或二級護理□ 低鹽低脂飲食□ 持續(xù)心電監(jiān)測□ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ 硝酸酯類藥物□ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用□ 調脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應用□ ACEI臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血□ 血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查□ 心電圖、胸片、超聲心動圖□ 必要時檢查：腦鈉肽、D二聚體、血氣分析、血沉、C反應蛋白、24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗長期醫(yī)囑：□ 冠心病護理常規(guī)□ 一或二級護理□ 低鹽低脂飲食□ 持續(xù)心電監(jiān)測□ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ 硝酸酯類藥物□ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用□ 調脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應用□ ACEI臨時醫(yī)囑：□ 擬明日行冠脈造影＋支架置入術□ 明早禁食水□ 備皮□ 造影劑皮試□ 術前鎮(zhèn)靜□ 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）□ 術前晚可適當使用鎮(zhèn)靜藥物主要護理工作□ 入院宣教□ 完成病人心理與生活護理□ 安排各項檢查時間□ 完成日常護理工作□ 完成病人心理與生活護理□ 安排各項檢查時間□ 完成日常護理工作病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名 醫(yī)師簽名時間住院第24天（手術日）術 前 術 后住院第35天（術后第1天）主要診療工作□ 住院醫(yī)師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術前病程記錄□ 慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療□ 檢查抗血小板藥物劑量□ 住院醫(yī)師接診術后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術后病程記錄□ 嚴密觀察穿刺部位出血、滲血征象□ 觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥□ 慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療□ PCI術后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）□ 上級醫(yī)師查房□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 穿刺部位換藥□ 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 冠心病護理常規(guī)□ 一或二級護理□ 低鹽低脂飲食□ 持續(xù)心電監(jiān)測□ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ 硝酸酯類藥物□ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用□ 調脂治療：他汀類藥物□ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應用□ ACEI□ 慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療”臨時醫(yī)囑：□ 今日行冠脈造影＋支架置入術長期醫(yī)囑：□ PCI術后護理常規(guī)□ 一級護理□ 低鹽低脂飲食□ 持續(xù)心電監(jiān)測□ 藥物治療同前□ PCI術后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：□ 急查尿常規(guī)□ 心肌損傷標志物（TNT、TNI、CKMB）、血常規(guī)□ 心電圖長期醫(yī)囑：□ PCI術后護理常規(guī)□ 一或二級護理□ 低脂飲食□ 持續(xù)心電監(jiān)測□ 藥物治療同前□ PCI術后常規(guī)治療主要護理工作□ 完成病人心理與生活護理□ 完成日常護理工作□ 完成術前護理工作□ 執(zhí)行術前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術前藥物□ 完成病人心理與生活護理□ 安排各項檢查時間□ 完成日常護理工作□ 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況□ 記錄尿量，術后46小時800ml□ 完成病人心理與生活護理□ 完成日常護理工作□ 觀察穿刺部位情況病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第46天（術后第2天）住院第57天（術后第3天）住院第69天（出院日）主要診療工作□ 住院醫(yī)師查房□ 完成查房記錄□ PCI術后常規(guī)治療□ 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥□ 觀察穿刺部位情況□ 上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案□ 治療效果、預后評估□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥□ 觀察穿刺部位情況□ 康復及宣教□ 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄□ 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁□ 向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案□ 二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ PCI術后護理常規(guī)□ 一或二級護理□ 低鹽低脂飲食□ 藥物治療同前長期醫(yī)囑：□ PCI術后護理常規(guī)□ 二級護理□ 低鹽低脂飲食□ 藥物治療同前□ PCI術后常規(guī)治療出院醫(yī)囑：□ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙）□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素□ 出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等□ 定期復查主要護理工作□ 完成病人心理與生活護理□ 完成日常護理工作□ 觀察穿刺部位情況□ 冠心病預防知識教育□ 完成病人心理與生活護理□ 完成日常護理工作□ 出院準備指導□ 冠心病預防知識教育□ 幫助辦理出院手續(xù)□ 出院指導□ 出院后冠心病二級預防宣教病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑（2009年版）一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD10：）行冠狀動脈內支架置入術（ICD9CM3:）（二）診斷依據。根據《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南心肌損傷標記物增高或增高后降低，至少有一次數值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據者即可診斷：（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；，即新的STT