【正文】 子宮腺肌病臨床路徑 （ 2020 年版） 一、 子宮腺肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為 子宮腺肌?。?ICD10： ） 行 子宮切除術(shù)（ ICD9CM3： ） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南 婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等 。 ：子宮增大、壓痛等 。 ：盆腔 B 超及血 CA125 等提示。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)《臨床診療指南 婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ：子宮切除術(shù) 。 ：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 ≤ 12 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 ICD10： 。 ，無(wú)手術(shù)禁忌證 。 2 ，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六） 術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 2 天。 ： （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能； （ 3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病 、梅毒等）； （ 4）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查： TCT 或巴氏涂片； （ 5）盆腔超聲、心電圖、胸部 X 片。 ：血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔 CT 或 MRI 檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定等。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 抗菌藥物使用 ：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2020〕 285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。 （八）手術(shù)日為入院后的第 34 天。 ：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。 ：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其 他 必需用藥。 ：視術(shù)中情 況而定。 ：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤ 8 天。 3 ：血 常規(guī) 、尿常規(guī)等。 ：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。 ：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2020〕 285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 ，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目 。 。 /或合并癥。 （十一）變異及原因分析。 ， 導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。 ，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。 。 4 二、子宮腺肌病臨床路徑表單 適用對(duì)象： 第一診斷為 子宮腺肌?。?ICD10： ） 行 子宮切除術(shù)（ ICD9CM3： ） 患者姓名 ： 性別 ： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： ≤ 12 天 時(shí)間 住院第 1天 住院第 2天 住院第 34天（手術(shù)日） 主 要 診 療 工 作 □ 詢問(wèn)病史及體格檢查 □ 完成病歷書(shū)寫(xiě) □ 開(kāi)檢查單 □ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 □ 初步確定手術(shù)方式和日期 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 □ 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 □ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 □ 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) □ 向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng) □ 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) □ 手術(shù) □ 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查 □ 術(shù)者完成手術(shù)記錄 □ 完成術(shù)后病程記錄 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 向患者及家屬交代病情、術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 婦科 二 級(jí)護(hù)理常規(guī) □ 飲食 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 血 、 尿 、大 便常規(guī) □ 肝腎 功能、電解質(zhì)、血糖 、 凝血 功能 、 血型、 感染性疾病篩查 □ 宮頸 TCT或巴氏涂片 □ 盆腔超聲 、 胸片、心電圖 □ 必要時(shí)行 血清腫瘤標(biāo)記物 ，腹部超聲， 盆腔 CT 或 MRI， 腸道及泌尿系造影 ， 心、肺功能測(cè)定 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 婦科 二 級(jí)護(hù)理常規(guī) □ 飲食 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或 腰硬聯(lián)合麻醉 下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù) □ 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 □ 配血 400ml □ 術(shù)前禁食水 □ 陰道準(zhǔn)備 □ 腸道準(zhǔn)備 □ 抗生素 □ 導(dǎo)尿包 □ 其他 特殊醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 禁食水 □ 一級(jí)護(hù)理 □ 引流（酌情處理） □ 留置尿管 □ 會(huì)陰沖洗 □ 抗生素 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開(kāi)腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù) □ 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） □ 補(bǔ)液、維持水電平衡 □ 酌情使用止吐、止痛藥物 □ 其他 特殊醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 □ 入院宣教 □ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 □ 入院護(hù)理評(píng)估 □ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 □ 通知患者晚 22 時(shí)后禁食水 □ 觀察患者病情變化 □ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 病情 變異 記錄 □ 無(wú) □ 有， 原因： 1. 2. □ 無(wú) □ 有， 原因： 1. 2. □ 無(wú) □ 有， 原 因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 5 時(shí)間 住院第 45天 （術(shù)后第 1日） 住院第 58天 （術(shù)后第 24日） 住院第 912天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 觀察病情變化 □ 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) □ 注意引流量 □ 注意觀察生命體征等 □ 可拔除導(dǎo)尿管 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) □ 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 □ 拔除導(dǎo)尿管 □ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 □ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 一級(jí) 護(hù)理 □ 流質(zhì) □ 抗生素 □ 可停留置導(dǎo)尿 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 換藥 □ 酌情使用止吐、止痛藥物 □ 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 □ 其他 特殊醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 二級(jí)護(hù)理 □ 半流質(zhì)或者普食（根據(jù)情況） □ 停引流 記 量 □ 停留置導(dǎo)尿， 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 換藥 □ 復(fù)查相關(guān)檢驗(yàn)（血、尿常規(guī)等） 出院醫(yī)囑： □ 全休 6 周 □ 禁性生活及盆浴 6 周 □ 出院帶藥 主要 護(hù)理 工作 □ 觀察患者情況 □ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 □ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 □ 觀察患者情況 □ 術(shù)后心理與生活護(hù)理 □ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 □ 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù) □ 出院宣教 □ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 病情 變異 記錄 □無(wú) □有， 原因： 1. 2. □無(wú) □有 ，原因： 1. 2. □無(wú) □有 ，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 6 卵巢良性腫瘤臨床路徑 （ 2020 年版 ） 一、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為 卵巢良性腫瘤（ ICD10： D27） 行 卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ ICD9CM3： /） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南 婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 檢查提示 。 。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)《臨床診療指南 婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編