【正文】 專業(yè)資料分享 名稱發(fā)布時間顱腦損傷恢復期康復2016腦出血恢復期康復2016腦梗死恢復期康復2016人工髖關節(jié)置換術后康復2016人工膝關節(jié)置換術后康復2016手外傷康復2016肢體骨折術后康復2016腰椎間盤突出癥康復2016周圍神經損傷康復2016脊髓損傷恢復期康復2016頸椎病康復20161010個臨床路徑之康復臨床路徑顱腦損傷恢復期康復臨床路徑（2016年版）一、顱腦損傷恢復期康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱腦損傷，已行手術治療或無手術治療指征，生命體征穩(wěn)定。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南神經病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)（1） 意識障礙（2） 運動功能障礙（3） 感覺功能障礙（4） 言語功能障礙（5） 吞咽功能障礙（6） 認知功能障礙（7） 精神、情感、心理障礙（8） 膀胱及直腸功能障礙（9） 日常生活功能障礙（10） 腦神經麻痹：頭顱CT、MRI或X線可證實顱腦損傷改變。（三）康復評定。根據《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《腦外傷、腦出血術后和腦卒中早期康復診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25號）。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。入院后3天內進行初期評定，住院期間根據功能變化情況進行一次中期評定（大約住院2周左右），出院前進行末期評定。評定內容包括：（1） 意識狀態(tài)的評定（2） 運動功能的評定（3） 感覺功能的評定（4） 言語功能的評定（5） 吞咽功能的評定（6） 認知功能的評定（7） 精神、情感、心理狀態(tài)的評定（8） 膀胱及直腸功能的評定（9） 日常生活功能的評定（四）治療方案的選擇。根據根據《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。：（1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理（3）運動治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認知功能訓練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理，（1） 感染的治療（2） 深靜脈血栓的治療（3） 壓瘡的治療（4） 異位骨化的治療（5） 其它：如骨質疏松、關節(jié)攣縮。（五）臨床路徑標準住院日為2128天。（六）進入臨床路徑標準。，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。，神經科臨床處理已結束，且存在需要康復治療的功能障礙。（七）住院期間檢查項目。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（4）心電圖檢查。：（1） 頭顱MRI，CTA、MRA或DSA（2） 心、肺功能檢查（3） 超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標準。，功能已進入平臺期。（九）變異及原因分析。，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。，住院期間既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。二、顱腦損傷恢復期康復臨床路徑恢復期康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱腦損傷，已行或未行手術治療?；颊咝彰? 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：2128天時間住院第1天主要診療工作□ 采集病史，體格檢查□上級醫(yī)師查房與入院病情康復評定□ 完善輔助檢查□ 評估既往輔助檢查結果，確定復查時間□ 確定初步診斷及治療方案□簽訂相關醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議□ 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□ 二級護理□ 基礎疾病用藥□ 神經系統(tǒng)用藥□ 其他用藥依據病情下達臨時醫(yī)囑：□ 初期康復評定□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、心肌酶譜□ 乙肝五項、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體□ 心電圖、X線胸片，B超□ 其他臨時醫(yī)囑主要護理工作□ 入院宣教及護理評估記錄?！?正確體位擺放□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 觀察病情變化病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3天住院第4–12天主要診療工作□常規(guī)血液，尿液，大便取樣檢查□ 主治醫(yī)師查房□ 追訪檢查結果□ 書寫病程記錄□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 申請相應康復治療項目并簽訂治療知情同意書□ 繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□ 康復訓練□ 主任/副主任醫(yī)師查房□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□ 相關科室會診□ 復查結果異常的化驗檢查□ 完成初期康復評定并記錄□ 制訂近期和遠期康復目標，制定康復治療計劃□ 康復訓練□ 三級醫(yī)師查房□ 評定患者神經功能狀態(tài)及康復訓練情況，調整治療方案和檢查項目□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 相關科室會診□ 復查結果異常的化驗檢查□ 康復訓練 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□ 神經營養(yǎng)藥物□ 其他用藥依據病情下達□ 運動療法□ 作業(yè)治療□ 針灸治療□ 認知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 康復評定□ 必要的輔助檢查□ 依據病情需要下達長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□ 神經營養(yǎng)藥物□ 其他用藥依據病情下達□ 運動療法□ 作業(yè)治療□ 針灸治療□ 認知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 復查異常化驗□ 必要的輔助檢查□ 初期康復評定□ 依據病情需要下達長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□ 神經營養(yǎng)藥物□ 其他用藥依據病情下達□ 運動療法□ 作業(yè)治療□ 針灸治療□ 認知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 復查異?；灐?必要的輔助檢查□ 依據病情需要下達主要護理工作□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護理□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護理□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1319天住院第2027天（出院前日）住院2128天（出院日）主要診療工作□ 三級醫(yī)師查房□ 評定患者神經功能狀態(tài)及康復訓練情況□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□ 康復訓練□ 完成中期康復評定□ 三級醫(yī)師查房□ 根據中期康復評定調整治療方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 康復訓練□ 完成末期康復評定□ 完成出院康復指導，交代注意事項□ 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院康復指導□患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□ 神經營養(yǎng)藥物□ 其他用藥依據病情下達□ 運動療法□ 作業(yè)治療□ 針灸治療□ 認知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 復查異?；灐?必要的輔助檢查□ 依據病情需要下達□ 中期康復評定長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□ 神經營養(yǎng)藥物□ 其他用藥依據病情下達□ 運動療法□ 作業(yè)治療□ 針灸治療□ 認知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 復查異?；灐?必要的輔助檢查□ 依據病情需要下達□ 末期康復評定□ 矯形器制作臨時醫(yī)囑：□通知出院□依據病情給予出院帶藥及出院康復指導 □出院帶藥主要護理工作□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護理□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 出院用藥指導□ 出院護理指導□ 出院帶藥服用指導□ 康復護理指導□ 告知復診時間和地點病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名腦出血恢復期康復臨床路徑（2016年版）一、腦出血恢復期康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血，已行手術治療或無手術治療指征，生命體征穩(wěn)定。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南神經病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）：（11） 意識障礙（12） 運動功能障礙（13） 感覺功能障礙（14） 言語功能障礙（15） 吞咽功能障礙（16） 認知功能障礙（17） 精神、情感、心理障礙（18） 膀胱及直腸功能障礙（19） 日常生活功能障礙（20） 腦神經麻痹2. 影像檢查：CT或MRI等影像學檢查發(fā)現(xiàn)腦出血表現(xiàn)。（三）康復評定。根據《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《腦外傷、腦出血術后和腦卒中早期康復診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25號）。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。入院后3天內進行初期評定，住院期間根據功能變化情況進行一次中期評定（大約住院2周左右），出院前進行末期評定。（10） 意識狀態(tài)的評定（11） 運動功能的評定（12） 感覺功能的評定（13） 言語功能的評定（14） 吞咽功能的評定（15） 認知功能的評定（16） 精神、情感、心理狀態(tài)的評定（17） 膀胱及直腸功能的評定（18） 日常生活活動能力的評定（四）治療方案的選擇。根據根據《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）2. 康復治療 （1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理（3）運動治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認知功能訓練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理（6） 感染的治療（7） 深靜脈血栓的治療（8） 壓瘡的治療（9） 異位骨化的治療（10） 其它：如骨質疏松、關節(jié)攣縮。（五）臨床路徑標準住院日為2128天。（六）進入臨床路徑標準。，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。，神經科臨床處理已結束，且存在需要康復治療的功能障礙。（七）住院期間檢查項目。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（4）心電圖檢查。：（4） 頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，（5） 心、肺功能檢查（6） 超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標準。，功能已進入平臺期。（九）變異及原因分析。，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。，住院期間既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。二、腦出血恢復期康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血，已行或未行手術治療?；颊咝彰? 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：2128天時間住院第1天主要診療工作□ 采集病史，體格檢查□上級醫(yī)師查房與入院病情康復評定□ 完善輔助檢查□ 評定既往輔助檢查結果，確定復查時間□ 確定初步診斷及治療方案□簽訂相關醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議□ 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷