【正文】 CD10：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日1014天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問(wèn)病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□ 上級(jí)醫(yī)師查房與初期康復(fù)評(píng)定□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查□ 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥□ 口服非甾體類抗炎藥□ 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□ 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，確定治療方案□ 根據(jù)患者情況，行物理因子治療□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 簽署康復(fù)治療知情同意書、自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書等□ 向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 臥床休息臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□ 心電圖□ 腰椎平片、CT/MRI□ 胸片、肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù)患者情況選擇）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 非甾體類抗炎藥□ 物理因子治療□ 臥床休息臨時(shí)醫(yī)囑：□ 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 非甾體類抗炎藥□ 物理因子治療□ 臥床休息臨時(shí)醫(yī)囑：□ 根據(jù)患者病情，選擇腰椎快速牽引/慢速牽引□ 局部注射治療（根據(jù)患者情況選擇）主要護(hù)理工作□ 入院宣教及入院護(hù)理評(píng)定□ 心理和生活護(hù)理□ 宣教□ 觀察患者病情變化□ 心理和生活護(hù)理□ 宣教、牽引前準(zhǔn)備□ 觀察治療后反應(yīng)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第48天住院第913天（出院前日）住院第1014天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房與中期康復(fù)評(píng)定□ 完成病程□ 注意疼痛及神經(jīng)功能變化□ 向患者及家屬交代病情及注意事項(xiàng)□ 上級(jí)醫(yī)師查房，末期康復(fù)評(píng)定明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等□ 指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方法，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：日常生活中注意保護(hù)腰椎，避免引發(fā)腰痛復(fù)發(fā)的因素，返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等□ 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案□再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健□患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 既往基礎(chǔ)用藥□ 物理因子治療□ 手法治療□ 運(yùn)動(dòng)療法□ 針灸治療□ 非甾體類抗炎藥□ 激素□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□基礎(chǔ)疾病用藥□依據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、消炎止痛藥□ 明日出院□ 2周后門診復(fù)查□ 如有不適，隨時(shí)來(lái)診出院醫(yī)囑：□通知出院□依據(jù)病情給予出院帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo) □出院帶藥主要護(hù)理工作□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 隨時(shí)觀察患者病情變化□ 心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□ 出院康復(fù)指導(dǎo)□出院帶藥服用指導(dǎo)□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名周圍神經(jīng)損傷康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、周圍神經(jīng)損傷康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一臨床診斷為周圍神經(jīng)損傷（二）診斷依據(jù)。（1）運(yùn)動(dòng)功能障礙（2）感覺(jué)功能障礙2．肌電圖檢查證據(jù)（三）康復(fù)評(píng)定。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定，住院期間根據(jù)功能變化情況，住院415天進(jìn)行一次中期評(píng)定，出院前進(jìn)行末期評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包括：肌力評(píng)定感覺(jué)功能評(píng)定定關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)反射檢查神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)患肢周徑評(píng)定日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。1. 臨床常規(guī)治療。：（1）受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持（2）受累肢體各關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（3）物理因子治療（4）肌力訓(xùn)練（5）作業(yè)治療（6）感覺(jué)訓(xùn)練（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 標(biāo)準(zhǔn)住院日為1421天（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。，骨科或神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。：肌電圖檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）心電圖檢查；（4）胸片及相關(guān)部位X線檢查；（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。（八）變異及原因分析。，影響第一診斷者需退出路徑。，需要進(jìn)一步診治或轉(zhuǎn)科治療，需退出路徑。，保守治療無(wú)效，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、周圍神經(jīng)損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為周圍神經(jīng)損傷疾病編碼。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日1421天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□ 上級(jí)醫(yī)師查房與入院康復(fù)評(píng)定□開(kāi)出輔助檢查項(xiàng)目□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項(xiàng)目實(shí)施協(xié)議□選擇以下治療方案：□ 初步確定診斷及治療方案□ 安全告知□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療□ 完成首次病程記錄和入院記錄□ 主治醫(yī)師查房□書寫病程記錄□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通□制訂康復(fù)計(jì)劃：開(kāi)始進(jìn)行物理因子治療、康復(fù)訓(xùn)練□ 主任/副主任醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會(huì)診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□ 繼續(xù)物理因子治療、康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)及檢查□進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 物理因子治療□ 肌力訓(xùn)練□ ADL訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查異常化驗(yàn)□ 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 物理因子治療□ 肌力訓(xùn)練□ ADL訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異常化驗(yàn)□依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□體位擺放□入院宣教及護(hù)理評(píng)定□體位擺放□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護(hù)理評(píng)定□心理與生活護(hù)理□體位擺放□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護(hù)理評(píng)定□心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第415天住院第1620天（出院前日）住院第21天（出院日）主要診療工作□三級(jí)醫(yī)師查房□書寫病程記錄□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通病情□完成中期康復(fù)評(píng)定，根據(jù)評(píng)定結(jié)果，調(diào)整并落實(shí)康復(fù)治療計(jì)劃?！跬瓿芍衅诳祻?fù)評(píng)定□根據(jù)病情酌請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□三級(jí)醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□書寫病程記錄□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□康復(fù)訓(xùn)練□完成末期康復(fù)評(píng)定，調(diào)整并落實(shí)康復(fù)治療計(jì)劃□完成末期康復(fù)評(píng)價(jià)記錄□向患者及家屬介紹病人出院后注意事項(xiàng)□ 對(duì)患者進(jìn)行出院康復(fù)指導(dǎo)□患者辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 物理因子治療□ 肌力訓(xùn)練□ ADL訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑：□中期康復(fù)評(píng)定醫(yī)囑□復(fù)查異?；?yàn)□依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 物理因子治療□ 肌力訓(xùn)練□ ADL訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查肌電圖□依據(jù)病情需要下達(dá)□末期康復(fù)評(píng)定醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□通知出院□依據(jù)病情給予出院帶藥及康復(fù)指導(dǎo)主要護(hù)理工作□體位擺放□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護(hù)理評(píng)定□心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□ 出院康復(fù)指導(dǎo)□出院帶藥服用指導(dǎo)□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為脊髓損傷（ICD10：）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）：（1） 運(yùn)動(dòng)功能障礙（2） 感覺(jué)功能障礙（3） 自主神經(jīng)障礙（4） 疼痛（5） 呼吸功能障礙（6） 循環(huán)功能障礙（7） 吞咽功能障礙（8） 體溫調(diào)節(jié)障礙（9） 二便功能障礙（10） 心理障礙（11） 日常生活活動(dòng)能力障礙等2. 影像學(xué)檢查：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)脊髓病變或損傷表現(xiàn) （三）康復(fù)評(píng)定根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《脊髓損傷功能分類標(biāo)準(zhǔn)（ASIA）》（2011年，美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)）。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定，住院期間根據(jù)功能變化情況2周左右進(jìn)行一次中期評(píng)定，出院前進(jìn)行末期評(píng)定。包括生命體征，大小便等基本情況，了解患者總體治療情況。損傷程度分類、軀體功能分類、損傷平面與功能預(yù)后、神經(jīng)損傷平面評(píng)定、疼痛評(píng)定、循環(huán)功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱與腸功能評(píng)定、心理評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力及職業(yè)能力、社會(huì)能力評(píng)定。（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床常規(guī)治療。2. 康復(fù)治療（1）體位擺放與處理（2）呼吸訓(xùn)練（3）運(yùn)動(dòng)與作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練。（4）物理因子治療。（5）佩戴矯形器具及其他輔助器具訓(xùn)練（6）神經(jīng)源性膀胱處理。（7）神經(jīng)源性腸處理（8）痙攣處理（9）疼痛處理（10）心理治療（10）中醫(yī)治療 （1） 感染的治療（2） 深靜脈血栓的治療（3） 壓瘡的治療（4） 異位骨化的治療（5）其它并發(fā)癥的防治：如骨質(zhì)疏松癥、關(guān)節(jié)攣縮、體位性低血壓等的康復(fù)。上述并發(fā)癥,根據(jù)需要請(qǐng)專科會(huì)診治療,必要時(shí)轉(zhuǎn)科行?？圃\療。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日。 標(biāo)準(zhǔn)住院日為2128天（六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。：。，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，但有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，或出現(xiàn)影響功能活動(dòng)的并發(fā)癥，影響生活自理和回歸家庭、社會(huì)，并符合衛(wèi)生部《腦卒中等8個(gè)常見(jiàn)病種（手術(shù)）康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2013〕259號(hào)）：（1）生命體征平穩(wěn)。（2）骨科或神經(jīng)外科?？铺幚斫Y(jié)束，脊柱基本穩(wěn)定。（3）脊髓損傷相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正?；蚱椒€(wěn)。（4）接受系統(tǒng)康復(fù)診療后仍存在功能障礙，需繼續(xù)住院康復(fù)治療。無(wú)嚴(yán)重肺部感染、呼吸功能障礙、泌尿系感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，或以上并發(fā)癥已得到較好控制。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間輔助檢查項(xiàng)目。：①血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。②肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能。③ 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；④胸片及相關(guān)部位X線檢查。：（1）脊柱X線、脊髓CT、核磁共振（MRI）（2）肌電圖（3）雙下肢/髖關(guān)節(jié)X片，或骨密度（4）尿液分析、尿液培養(yǎng)及藥物敏感（5）尿量、殘余尿量，膀胱壓力與容量，尿動(dòng)力學(xué)檢查（6）心、肺功能檢