【正文】 書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 血壓血糖監(jiān)測□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 神經(jīng)系統(tǒng)用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□ 康復(fù)評定□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜□ 乙肝五項(xiàng)、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體□ 心電圖、X線胸片，B超□ 其他臨時(shí)醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 入院宣教及護(hù)理評定記錄?！?正確體位擺放□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 觀察病情變化病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天住院第3天住院第4–12天主要診療工作□ 主治醫(yī)師查房□ 追訪檢查結(jié)果□ 書寫病程記錄□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 申請相應(yīng)康復(fù)治療項(xiàng)目并簽訂治療知情同意書□ 繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通□ 康復(fù)訓(xùn)練□ 主任/副主任醫(yī)師查房□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□ 相關(guān)科室會(huì)診□ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□ 完成初期康復(fù)評定并記錄□ 制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃□ 康復(fù)訓(xùn)練□ 三級醫(yī)師查房□ 評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 相關(guān)科室會(huì)診□ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□ 康復(fù)訓(xùn)練 重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運(yùn)動(dòng)療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 必要的輔助檢查□ 依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運(yùn)動(dòng)療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查異?；?yàn)□ 必要的輔助檢查□ 初期康復(fù)評定□ 依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運(yùn)動(dòng)療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查異常化驗(yàn)□ 必要的輔助檢查□ 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護(hù)理□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護(hù)理□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護(hù)理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1319天住院第2027天（出院前日）住院2128天（出院日）主要診療工作□ 三級醫(yī)師查房□ 評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□ 康復(fù)訓(xùn)練□ 完成中期康復(fù)評定□ 三級醫(yī)師查房□ 根據(jù)中期康復(fù)評定調(diào)整治療方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 康復(fù)訓(xùn)練□ 完成末期康復(fù)評定□ 完成出院康復(fù)指導(dǎo)，交代注意事項(xiàng)□ 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)，出院康復(fù)指導(dǎo)□患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運(yùn)動(dòng)療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查異常化驗(yàn)□ 必要的輔助檢查□ 依據(jù)病情需要下達(dá)□ 中期康復(fù)評定長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運(yùn)動(dòng)療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查異?；?yàn)□ 必要的輔助檢查□ 依據(jù)病情需要下達(dá)□ 末期康復(fù)評定□ 矯形器制作臨時(shí)醫(yī)囑：□通知出院□依據(jù)病情給予出院帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo) □出院帶藥主要護(hù)理工作□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護(hù)理□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 出院用藥指導(dǎo)□ 出院護(hù)理指導(dǎo)□ 出院帶藥服用指導(dǎo)□ 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)□ 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10：）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）：（21） 意識障礙（22） 運(yùn)動(dòng)功能障礙（23） 感覺功能障礙（24） 言語功能障礙（25） 吞咽功能障礙（26） 認(rèn)知功能障礙（27） 精神、情感、心理障礙（28） 膀胱及直腸功能障礙（29） 日常生活功能障礙（30） 腦神經(jīng)麻痹：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)腦病病變（三）康復(fù)評定根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意評定患者的意識狀態(tài)。了解患者總體治療情況。分別于入院后1~3天進(jìn)行初期康復(fù)評定，入院后10~14天進(jìn)行中期康復(fù)評定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評定，評定具體內(nèi)容如下：（19） 意識障礙的評定（20） 運(yùn)動(dòng)功能的評定（21） 感覺功能的評定（22） 言語功能的評定（23） 吞咽功能的評定（24） 認(rèn)知功能的評定（25） 精神、情感、心理狀態(tài)的評定（26） 膀胱及直腸功能的評定（27） 日常生活活動(dòng)能力的評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床常規(guī)治療。（1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理（3）運(yùn)動(dòng)治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理（11） 感染的治療（12） 深靜脈血栓的治療（13） 壓瘡的治療（14） 異位骨化的治療（5）其他：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為2128天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院后檢查的項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （4）心電圖檢查。2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（7） 頭顱MRI，CTA、MRA或DSA（8） 心、肺功能檢查（9） 超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。，功能已進(jìn)入平臺(tái)期。（九）變異及原因分析。，需要其他相關(guān)專業(yè)處理，或因此導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要其他相關(guān)專業(yè)診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。二、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日2128天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 入院康復(fù)評定、預(yù)后評定□ 完成病歷書寫□ 初步確定診斷及治療方案□ 醫(yī)患溝通，交待病情、治療方案及注意事項(xiàng)□ 上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案□ 入院病情評定□ 防治并發(fā)癥□ 上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)整治療方案□ 初期康復(fù)評定□ 形成個(gè)體化二級預(yù)防方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 運(yùn)動(dòng)療法□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療□ 臨時(shí)醫(yī)囑：□ 日常生活能力評定□ 酌情進(jìn)行認(rèn)知功能評定□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、血生化、心電圖、凝血功能長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 分級護(hù)理□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 運(yùn)動(dòng)療法□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 依據(jù)病情需要下達(dá)□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 分級護(hù)理□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 運(yùn)動(dòng)療法□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 依據(jù)病情需要下達(dá)□ 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 入院宣教及護(hù)理評定□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察患者病情變化□ 生活與心理護(hù)理□ 健康宣教□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察患者病情變化□ 生活與心理護(hù)理□ 健康宣教□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察患者病情變化□ 生活與心理護(hù)理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第419天住院第2027天（出院前日）住院第2128天（出院日）主要診療工作□ 根據(jù)病情調(diào)整治療方案□ 康復(fù)效果評定□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 中期康復(fù)評定□ 形成個(gè)體化二級預(yù)防方案□ 通知患者及其家屬明天出院□ 末期康復(fù)評定□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)□ 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案□ 再次向患者及家屬介紹出院或轉(zhuǎn)院注意事項(xiàng)□ 患者辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 分級護(hù)理□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 運(yùn)動(dòng)療法□ 吞咽治療 □ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 異常檢查復(fù)查□ 依據(jù)病情需要下達(dá)□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 分級護(hù)理□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 運(yùn)動(dòng)療法□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 明日出院、□ 末期康復(fù)評定□ 出院前康復(fù)指導(dǎo)出院醫(yī)囑：□ 通知出院□ 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議□ 給予出院康復(fù)指導(dǎo)主要護(hù)理工作□ 正確體位擺放□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 觀察患者病情變化□ 心理和生活護(hù)理□ 正確體位擺放□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 觀察患者病情變化□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□ 出院帶藥服用指導(dǎo)□ 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)□ 出院者告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、人工髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑（一）適用對象已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9CM3:）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療常規(guī)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。 1. 臨床表現(xiàn)1) 下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙2) 站立/步行功能障礙3) 日常生活活動(dòng)能力障礙： X線片顯示人工髖關(guān)節(jié) （三）康復(fù)評定分別于入院后13天進(jìn)行初期康復(fù)評定，入院后911天進(jìn)行中期康復(fù)評定，出院前進(jìn)行末期康