【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 g肌肉注射或靜脈注射。（4）.其他：①%葡萄糖液40ml中靜脈緩慢注射，1220分鐘注射完。注意心律失常等副作用。②地塞米松10mg20mg靜脈注射。二、慢性左心功能障礙為主的心力衰竭處理，如瓣膜病換瓣治療，先心病手術(shù)根治，冠狀動(dòng)脈重建，控制高血壓，治療甲亢等。：如感染，貧血，運(yùn)動(dòng)不當(dāng)，心律失常，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等的糾正。（1） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：、培哚普利28mg/d（2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 （ATⅡ）氯沙坦50150mmg/d、頡沙坦80160mg/d。注意事項(xiàng)：①上述（1）和（2）項(xiàng)諸藥宜因病因人選用。②血壓，90/60mmHg者慎用。③腎功能不全，肌酐≥300ug以上者慎用。④慢性心功能不全無禁忌癥者應(yīng)長(zhǎng)期服用以抑制心肌重構(gòu)。（3）利尿劑：①，2/d3/d注意事項(xiàng)：用于輕度鈉水潴留患者可致低血鉀，應(yīng)與鉀鹽同用。必要時(shí)與保鉀利尿劑同用。②呋噻米（速尿）：20mg肌肉注射或靜脈注射。1020mg口服，3/d。注意事項(xiàng)：a主要用于重度心力衰竭或伴有腎功不全的心衰或中重度鈉水潴留患者。b頑固性水腫可與雙氫克尿噻同用。c應(yīng)注意防治低氯，低鈉，低鉀，酸堿平衡紊亂及低血容量等不良反應(yīng)。③氨體舒通2040mg，2/d3/d。注意事項(xiàng)：a一般與排鉀利尿劑同用。b單獨(dú)使用可致高血鉀。c小劑量使用主要通過血管緊張素Ⅱ—醛固酮系統(tǒng)改善心功。（4）β受體阻滯劑美托洛爾，卡維地洛等。注意事項(xiàng)：①適用于擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病，心肌梗塞后合并心力衰竭者，也適用于室上性快速心律失常合并充血性心力衰竭者，但不適用于瓣膜病所致心力衰竭。②應(yīng)于ACEI，利尿劑，強(qiáng)心劑等聯(lián)合使用。③房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度以上，竇性心動(dòng)過緩，血壓低，支氣管哮喘者禁用。④每次增加劑量應(yīng)嚴(yán)密觀察心功能變化，如有心力衰竭加重，應(yīng)適當(dāng)減量。⑤必須從小劑量開始使用，逐步增加致目標(biāo)治療劑量，長(zhǎng)期維持治療時(shí)不宜突然停藥。⑥極重度心衰禁用。（5）強(qiáng)心劑：地高辛：。 注意事項(xiàng)：①主要應(yīng)用于快速室上性心律失常合并伴心功能不全或以左心收縮功能障礙為主的心力衰竭。②急性心肌梗塞24小時(shí)內(nèi)慎用。瓣膜重度狹窄強(qiáng)心劑伴竇性心律者慎用。③洋地黃中毒或心率慢者禁用。：如硝酸脂類，肼苯達(dá)嗪等。、三尖瓣病變、某些先天性心臟病所致慢性右心衰竭處理如下：：，2/d3/d；速尿：20mg肌肉注射或靜脈注射。1020mg口服，2/d3/d 。2. 血管擴(kuò)張劑：僅用擴(kuò)張靜脈如消心痛5mg—10mg，每天三次。：必要時(shí)小劑量應(yīng)用西地蘭或地高辛。，主動(dòng)脈瓣狹窄所致的以舒張功能障礙為主的心力衰竭處理如下：（1）鈣離子拮抗劑：維拉帕米40mg，3/d。 注意事項(xiàng)：①主要應(yīng)用于伴有快速室上性心律失常的左室舒張功能障礙性心力衰竭。②心率慢≤60次/分者禁用。地爾硫卓30mg每天三到四次。（2）β受體阻滯劑：美托洛爾25—50mg口服，每天二到三次。特別適用于快速心律失常伴左室舒張功能不全者。（3）ACEI制劑：卡托普利或依那普利等，用法及注意事項(xiàng)見慢性左心功不全。（4）利尿劑：雙氫克尿噻或呋噻米，用法和注意事項(xiàng)見慢性左心功能不全。（5）血管擴(kuò)張劑：①②硝酸異山梨脂10mg，3/d。注意事項(xiàng)：利尿劑，血管擴(kuò)張劑在肥厚梗阻型心肌病中慎用。第四章 心絞痛心絞痛是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇而暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征。典型者可以因勞累或情緒激動(dòng)而加劇，含服硝酸甘油片后可緩解?？煞譃榉€(wěn)定型心絞痛(SAP)和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)。穩(wěn)定型心絞痛 【診斷和危險(xiǎn)分層】 1．典型心絞痛特點(diǎn) (1)性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間典型的胸骨后不適感。 (2)勞力或情緒激動(dòng)可以誘發(fā)。 (3)休息或含服硝酸甘油片后可以緩解。 2．體格檢查多正常 3．≥50％的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的心電圖正常，但發(fā)作時(shí)部分可記錄到心電圖異常改變。 4．危險(xiǎn)分層：(1)經(jīng)運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行無創(chuàng)檢查的危險(xiǎn)度分層，可分為低危、中危和高危。見下表 無創(chuàng)檢查危險(xiǎn)度分層高危（年死亡率﹥3%）靜息狀態(tài)下嚴(yán)重的左心室功能不全（LVEF﹤35%）平板平分高危（評(píng)分≤11）運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下嚴(yán)重的左心室功能不全（運(yùn)動(dòng)狀態(tài)LVEF﹤35%）負(fù)荷狀態(tài)下大面積灌注缺損（特別是前壁損傷）負(fù)荷下多處中等大小的灌注損傷大面積固定性灌注缺損伴左心室擴(kuò)大或肺攝取增加（201鉈）負(fù)荷狀態(tài)下灌注缺損伴有左心室擴(kuò)大或肺攝取增加（201鉈）給與低劑量多巴酚丁胺時(shí)（≤10ug/kg/min）或心率較慢時(shí)（﹤120次/分），超聲心動(dòng)圖檢查顯示室壁運(yùn)動(dòng)障礙（涉及﹥2個(gè)節(jié)段）負(fù)荷超聲心動(dòng)圖顯示大面積心肌缺血中危（年死亡率1%~3%）靜息狀態(tài)下輕度/中度左心室功能不全（LVEF：35%~49%）平板評(píng)分中危（11﹤評(píng)分﹤5）負(fù)荷狀態(tài)下中度灌注缺損但無左心室擴(kuò)大或肺攝取增加（201鉈）僅在大劑量多巴酚丁胺時(shí)，限制性負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查顯示心肌缺血伴有室壁運(yùn)動(dòng)障礙，范圍涉及≤2個(gè)節(jié)段低危（年死亡率﹤1%）平板評(píng)分低危（平分≥5）靜息或負(fù)荷心肌灌注正?；蛐》掇D(zhuǎn)缺損*負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查顯示室壁運(yùn)動(dòng)正?；蜢o息狀態(tài)下局限性室壁運(yùn)動(dòng)障礙無改變**雖然發(fā)表的資料有限，但是有這些表現(xiàn)的患者當(dāng)存在平板評(píng)分高危或靜息嚴(yán)重的左心室功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)﹤35%）時(shí)，可能并非低危。 (2)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。以下患者應(yīng)建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查： ①盡管進(jìn)行藥物治療，仍有嚴(yán)重穩(wěn)定型慢性心絞痛患者[加拿大心血管學(xué)會(huì)(ccs)分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)。 ②不考慮心絞痛嚴(yán)重程度，無創(chuàng)檢查顯示為高?；颊摺? ③從心性猝死或嚴(yán)重室性心律失常存活的心絞痛患者。 ④心絞痛患者伴有充血性心力衰竭。 ⑤臨床特點(diǎn)提示患有嚴(yán)重冠心病高度可能性的患者。 ⑥嚴(yán)重左心功能不全(LVEF﹤45％)、CCS分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)心絞痛，但無創(chuàng)檢查顯示不夠高危者。 ⑦無創(chuàng)檢查不能提供充分預(yù)后信息。 【治療】 目的： ①預(yù)防心肌梗死和猝死。 ②減輕癥狀和缺血發(fā)作，因而提高生活質(zhì)量。 當(dāng)兩種治療策略同樣有效時(shí)．應(yīng)選擇應(yīng)用肯定或很可能可以防止死亡的治療。 (一)預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物治療 1．抗血小板藥物：無論是否有癥狀，所有具有急性或慢性心肌缺血性心臟病的患者，只要沒有禁忌征，均應(yīng)常規(guī)服用阿斯匹林75～325mg，1／d。噻氯匹定和氯吡格雷：尚無證據(jù)顯示噻氯匹定和氯吡格雷在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者中應(yīng)用的優(yōu)越性。 2．抗凝治療：每天皮下注射低分子肝素對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者減少繼發(fā)性心血管死亡危險(xiǎn)可能有效。尚未確立血小板糖蛋白IIb／IIIa拮抗劑和重組水蛭索在治療慢性穩(wěn)定型心絞痛中的作用。 3. 調(diào)脂治療：同AMI。 4．ACEI：同AMI。 5．抗心絞痛和抗缺血治療：最有效的藥物是β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸酯類。 (1) β受體阻滯劑：常與硝酸鹽類聯(lián)合應(yīng)用于治療慢性穩(wěn)定型心絞痛，并且適合老年患者；也可與鈣拮抗劑合用，可抵消前兩種藥物的繼發(fā)性心動(dòng)過速的副作用。 (2) 鈣拮抗劑：抗心絞痛作用和β受體阻滯劑相當(dāng)，尤其適用于血管痙攣性心絞痛；短效藥物可完全解除大約70％的心絞痛發(fā)作，另20％可明顯減低發(fā)作頻率。長(zhǎng)效制劑比硝酸酯類更為有效緩解慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀。 (3) 硝酸酯類：與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用，可增強(qiáng)其抗心絞痛作用。 (4)其他：Molsidomine，一種具有與硝酸酯類相同藥理作用的藥物；Nic。roandil，一種鉀通道激動(dòng)劑，可有效控制慢性穩(wěn)定性患者的癥狀。 (二)慢性穩(wěn)定型心絞痛的血運(yùn)重建(PCI或CABG)的治療不穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的臨床綜合征。 【診斷和危險(xiǎn)分層】 (一)分型 1．初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過的心絞痛。 2．惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)(CCSCI一Ⅳ)加重Ⅰ級(jí)以上并至少達(dá)到Ⅲ級(jí)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。 3．靜息心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。 4．梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。5．變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖示ST段暫時(shí)性抬高。加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）分級(jí)特 點(diǎn)Ⅰ級(jí)一般日?；顒?dòng)倒如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行、冷空氣中行走、鳳行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)Ⅲ級(jí)日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)Ⅳ級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無心絞痛發(fā)作 (二)診斷 在作出UAP診斷之前需注意以下幾點(diǎn)： 1．UAP的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。 2．心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖．動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥lmv或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥lmv，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mv)有診斷意義。若作發(fā)時(shí)倒置的T波呈偽性改變(假正常化)，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UAF。的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低≥1mv時(shí)，仍需高度懷疑患本病。3．UAP急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。 (三)危險(xiǎn)分層 患者病情嚴(yán)重性的判斷主要依據(jù)心臟病病史、體征和心電圖，特別是發(fā)作時(shí)的心電圖。病史中的關(guān)鍵點(diǎn)是1個(gè)月來的心絞痛發(fā)作頻次，尤其是近1周的發(fā)作情況。其內(nèi)容應(yīng)包括： 1．活動(dòng)耐量降低的程度。 2．發(fā)作持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重性加重情況。3．是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)靜息心絞痛。根據(jù)心絞痛發(fā)作狀況，發(fā)作時(shí)ST段壓低程度以及發(fā)作時(shí)患者的一些特殊體征變化可將UAP患者分為高、中、低危險(xiǎn)組。 不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST 幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白T或I低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作≤1mv﹤20min正常中危險(xiǎn)組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48h發(fā)作者（多數(shù)由勞力型心絞痛進(jìn)展而來）B：梗死后絞痛﹥1mv﹤20min正常或輕度升高高危險(xiǎn)組A：48h內(nèi)反復(fù)作靜息心絞痛B：梗死后心絞痛﹥1mv﹥20min升高注：(1)陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)．若心垃確由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí),應(yīng)視為高危險(xiǎn)組(2)左心室射血分教(LVEF)40％，應(yīng)視為禹危險(xiǎn)組；(3)若心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不仝、二尖辯返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕?SBP≤90mmHg)．應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；(4)當(dāng)橫向糟標(biāo)不一致時(shí)．按危險(xiǎn)度南的指標(biāo)歸類．例如：心絞痛類型為低危險(xiǎn)組．但心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低1mv．應(yīng)歸八中危險(xiǎn)組． (四)檢查 1．非創(chuàng)傷性檢查 (1)踏車或活動(dòng)平板試驗(yàn) (2)運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注顯像 (3)藥物負(fù)荷試驗(yàn) 低危組患者病情穩(wěn)定l周可行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)耐量BrLJceIII級(jí)或6代謝當(dāng)量(METs)，可采用內(nèi)科治療，否則需冠狀動(dòng)脈造影術(shù)以決定是否行介入治療或外科旁路移植術(shù)(CABG)。中高危患者如已有心電圖的缺血證據(jù)，可直接行冠狀動(dòng)脈造影檢查。 2．冠狀動(dòng)脈造影檢查 冠狀動(dòng)脈造影檢查在冠心病的診斷和治療上是最重要的檢查手段。 【治療】 不穩(wěn)定型心絞痛的治療原則是改善冠狀動(dòng)脈供血和減輕心肌耗氧量，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。 (一)一般內(nèi)科治療 1．急性期應(yīng)臥床休息1～3d。 2．吸氧。 3．持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)。 (二)藥物治療 1．抗血小板治療 (1)阿斯匹林：，1／d，3～7d后改為50～150mg，1／d。無禁忌征者應(yīng)長(zhǎng)期服用。(2)噻氯匹定和氯吡格雷：～，l～2／d，氯吡格雷初始負(fù)荷量為300mg，75mg／d維持。2．抗凝治療： (1)普通肝素：靜脈肝素治療適用于中危和高危患者。肝素7500u皮下注射2／d．1000u／h持續(xù)靜脈滴注，～2倍；2～5d后可改為7500u皮下注射，1／12h，1～2d。(2)低分子肝素：1～2mg／kg／d，分二次皮下注射，共用7d左右。3．硝酸酯類急性期使用目的是控制心絞痛發(fā)作。發(fā)作時(shí)含化硝酸甘油l～2片，可在3～5min之內(nèi)追加一次；如仍不能控制，應(yīng)改用靜脈滴注硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。硝酸甘油以5ug／mln開始，以后每5～10min增加5～l0ug。持續(xù)時(shí)間應(yīng)24～48小時(shí)。常用口服硝酸酯類為硝酸異山梨醇酯(消心痛)和5一單硝酸異山梨醇酯。4．β受體阻滯劑在無使用禁忌癥的情況下應(yīng)及早