【文章內(nèi)容簡介】 和 胸外心臟按壓應(yīng)同時進(jìn)行，嚴(yán)格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過多和過少均會影響復(fù)蘇的成敗。 胸外心臟按壓的位置必須準(zhǔn)確。不準(zhǔn)確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過大過猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸；按壓的力度過輕，胸腔壓力小，不足以推動血液循環(huán)。 施行心肺復(fù)蘇術(shù)時應(yīng)將患（傷）者的衣扣及褲帶解松，以免引起內(nèi)臟損傷。 21 心包穿刺術(shù)操作規(guī)范 【適應(yīng)證】 1．大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀。 2．抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。 3．心包腔 內(nèi)給藥治療。 【禁忌證】 1．出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。 2．?dāng)M穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。 3．不能很好配合手術(shù)操作的患者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．藥品， 2%利多卡因及各種搶救藥品。 2．器械， 5ml注射器、 50ml注射器、 22G 套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽 2 個、紗布等。 3．心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。 4．術(shù)前行超聲心動圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針方向與深度。同時測量從穿 刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。 5．開放靜脈通路。 6．向患者及家屬說明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。 7．簽署手術(shù)知情同意書。 【操作方法】 22 1．心包穿刺術(shù) (1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點(diǎn)。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周圍臟器。必要時可由超聲心動圖來確定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。 (2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁 層做局部麻醉。 (3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進(jìn)針，具體方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成 30176?！?45176。角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左側(cè)第5 肋間或第 6 肋間濁音界內(nèi) 2cm 左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔；③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。 (4)緩慢進(jìn)針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達(dá)到測量的深 度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。 (5)進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。如果使用的是套管針，在確認(rèn)有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進(jìn)套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。 (6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。 2．持續(xù)引流 23 (1)心電、血壓監(jiān)測。 (2)取半臥位 30 度 ，暴露前胸、上腹部。 (3)消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。 (4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成 30176?！?45176。角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；也可在超聲心動指導(dǎo)下確定穿刺針的方向和位置。 (5)沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退針，尖刀切皮；可用擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導(dǎo)絲送入心包引流管，退出導(dǎo)絲，觀察引流效果，必要時可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置，保證引流通暢。 (6)封針固定，接引流袋，緩慢引流。 (7)覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。 【并發(fā)癥及處理】 1． 肺損傷、肝損傷 最好有超聲心動圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷周圍臟器。 2．心肌損傷及冠狀動脈損傷引起出血 選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動圖定位，測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度，同時緩慢進(jìn)針。 3．心律失常 穿刺針損傷心肌時，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。 4．感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。 【注意事項】 1．嚴(yán) 格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。 24 2．為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進(jìn)行心包穿刺。 3．向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。 4．穿刺過程中如出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心??；要及時外撤穿刺針。 5．引流液有血時，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。 6．抽液 速度要慢，首次抽液量一般不宜過大。 7．取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進(jìn)入。 8．為了防止合并感染，持續(xù)引流時間不宜過長。如果需要長期引流，應(yīng)考慮行心包開窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。 25 動脈及深靜脈穿刺置管術(shù) 操作規(guī)范 【適應(yīng)證】 經(jīng)動脈或深靜脈途徑進(jìn)行的各項導(dǎo)管檢查及治療。 【禁忌證】 1．穿刺部位感染。 2．穿刺置管處血管閉塞或嚴(yán)重病變。 3．其他禁忌證分別見各項導(dǎo)管檢查和治療。 【操作方法和程序】 1．基本操作方法 (1)局部消毒：采 用碘伏消毒局部皮膚。 (2)局部麻醉：采用 2%的利多卡因溶液進(jìn)行局部麻醉。 (3)穿刺和置管。 2．動脈穿刺和置管 (1)經(jīng)股動脈穿刺置管： 由于股動脈內(nèi)徑大、技術(shù)容易掌握、血液循環(huán)不容易受損、可根據(jù)需要置入較大鞘管等優(yōu)點(diǎn)而成為經(jīng)動脈介入檢查與治療最常選擇的方法。 ①穿刺點(diǎn)的選擇：選擇搏動最強(qiáng)側(cè)的股動脈作為血管入路。如果兩側(cè)腹股溝處股動脈搏動相當(dāng)，則一般選擇右側(cè)股動脈。如果股動脈在 l 周內(nèi)曾被穿刺過，最好使用對側(cè)股動脈。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在股橫紋下方約 2cm 處，股動脈搏動正下方。 穿刺點(diǎn)過高可能使穿刺 針越過腹殷溝韌帶，使術(shù)后止血困難。穿刺點(diǎn)過低，則因股動脈進(jìn)入收肌管位置較深，穿刺不易成功，且有動脈分支，另有股靜脈走行于股動脈下方，容易造成動靜脈瘺。 26 ②采用 2%利多卡因局部浸潤麻醉。先在皮內(nèi)注射形成皮丘，然后沿穿刺方向進(jìn)穿刺針，估計到達(dá)股動脈深度后，在其周圍進(jìn)行浸潤麻醉。每次注藥前先回抽注射器，證實無回血后再行注入。以后邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織。 ③左手三個手指保持一條直線置于穿刺點(diǎn)上方股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成 30。～ 45。角，中 空穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)持針手感覺到明顯的動脈搏 動時，即可刺破血管，待搏動性血 流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入動脈鞘。肝素鹽水沖洗鞘管。 (2)經(jīng)橈動脈穿刺置管 ①適應(yīng)證：橈動脈搏動好， Allen 試驗陽性。 Allen 試驗用于評價穿刺側(cè)手掌是否存在雙重血供及其程度。同時壓迫同側(cè)手掌的橈動脈和尺動脈 30～ 60s，隨后松開對尺動脈的壓迫。松開后 10s 之內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則該試驗結(jié)果陽性，提示該側(cè)手掌有良好的雙重血供。 更為客觀的動脈循環(huán)評價可以通過改良的 Allen 試驗獲得：采用示指或拇指進(jìn)行血氧飽 和度檢測來代替手顏 色的恢復(fù)，可以持續(xù)評價橈一尺循環(huán)的完整性。尺動脈壓力釋放后如果血氧飽和度持續(xù)下降，則表明反應(yīng)異常，不能 采用經(jīng)橈動脈途徑。如果患者需要再次經(jīng)已經(jīng)穿刺過的橈動脈行介入治療，則可行反式 Allen 試驗：同時壓迫橈動脈和尺動脈后釋放橈動脈以檢測是否存在無癥狀性近端橈動脈梗阻，如果異常，則不宜選擇該橈動脈途徑再次行介入治療。 有以下情況者更宜選擇橈動脈穿刺置管：腹主動脈以下的血管病變 （髂動脈、股動脈），如嚴(yán)重狹窄或閉塞、血管重度扭曲、夾層等，使之不能選擇股動脈路徑；服 用華法林 等抗凝藥物；由于 心功能差等原因患者不能長時間平臥。 27 ②禁忌證 絕對禁忌證：穿刺側(cè)無橈動脈搏動； Alien 試驗陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)不良；穿刺 側(cè)存在腎透析用的動靜脈瘺管。 相對禁忌證：橈動脈搏動差或細(xì)小，尤其是身材矮小的老年婦女；有大血管異常的病史 （如鎖骨下動脈異常）；用 6F 或 7F鞘管不能完成的治療；不能用右橈動脈行右位心冠狀動脈造影或左內(nèi)乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內(nèi)乳動脈的介入治療。 ③橈動脈鞘管置入技術(shù)：手臂外展 70176。角，手腕保持過伸位?？梢圆捎檬滞笙路綁|小卷紗布或夾板樣裝置以充分暴露動脈。手 臂板應(yīng)達(dá)到與患者呈 45176。角，并允許患者手臂與手腕靠近臀部放置。 取腕橫紋近端 3cm 左右為穿刺點(diǎn)，予 1%利多卡因浸 潤麻醉，注意麻醉藥不宜過多，以免影響對橈動脈搏動的觸摸。 穿刺前首先摸清橈動脈的走行，選擇橈動脈搏動最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。一般選擇橈骨莖突近端 lcm 處。如果該部位橈動脈紆曲，應(yīng)向近心端移 1～ 2cm。采用 21 號穿刺針進(jìn)行穿刺，進(jìn)針的方向應(yīng)與橈動脈走行保持一致，角度為30176?！?60176。 ，可以在橈動脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透橈動脈，再緩慢退 針至針尾部有血液噴出。注意盡可能第一針成功，反復(fù)穿刺會引 起橈動脈痙攣，使穿刺更為困難。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，須按壓 5min 或更長時間，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端 1～ 2cm。穿刺成功后送入25cm 英寸直導(dǎo)絲，若導(dǎo)絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的內(nèi)側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時需將穿刺針稍微旋轉(zhuǎn)，還可在直導(dǎo)絲的頭端做一個小 J 形彎曲。其他導(dǎo)致導(dǎo)絲送入困難的原因還有血管彎曲、痙攣、橈動脈閉塞或狹窄、鋼絲 28 進(jìn)入小的血管分支、肱動脈發(fā)出橈動脈的起源異常或鋼絲進(jìn)入血管內(nèi)膜引起夾層等。在這些情況下，可以經(jīng)穿刺針注入少許造影劑以查明原因，或換用親水涂層的超滑導(dǎo) 絲，或經(jīng)穿刺針給予血管擴(kuò)張劑硝酸甘油。推送導(dǎo)絲的動作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，應(yīng)在透視下操作直到導(dǎo)絲超過尺骨鷹嘴水平。刀刃朝上切開皮膚，送人 11cm5F 或 6F 鞘管。 (3)經(jīng)肱動脈穿刺置管：碘伏消毒肘窩處皮膚，仔細(xì)觸摸肱動脈搏動，在肘橫線上方肱動脈經(jīng)過處皮下注射 2%利多卡因浸潤麻醉后做皮膚切口，采用改良 Seldinger 或微穿刺技術(shù)將穿刺針?biāo)腿胙芮?，見血液從穿刺針尾部噴出后，送人?dǎo)絲及鞘管。一般來說， 6F8F 鞘管均很容易置入。 3． 深靜脈穿刺和置管 深靜脈穿刺路徑有多種，包括鎖骨靜脈、頸內(nèi)靜脈、 頸外靜脈、股靜脈及上肢靜脈 （如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等）。穿刺路徑的選擇無嚴(yán)格的限制，常取決于術(shù)者的經(jīng)驗和習(xí)慣，患者血管的解剖特點(diǎn)及特殊臨床特點(diǎn)如病情是否緊急、體型、體位、凝血功能、有無肺疾患等。最常選擇的路徑為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。 (1)頸內(nèi)靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈路徑的優(yōu)點(diǎn)為， a．解剖位置相對固定，插管的成功率較高； b．距右房距離短且較直，易于將導(dǎo)管置入右房或上腔靜脈； c．并發(fā)癥少于鎖骨下靜脈穿刺路徑。由于右頸內(nèi)靜脈垂直地進(jìn)入上腔靜脈、較左頸內(nèi)靜脈粗大、距頸內(nèi)動脈又相對較遠(yuǎn)、右肺 尖稍低于左肺尖，胸膜損傷的可能性小、胸導(dǎo)管位于左側(cè)等原因，臨床上往往采取右頸內(nèi)靜脈穿刺。穿刺方法如下。 ①患者取 Trendelenburg 體位 （平臥頭后仰位），以伸展頸部，減少空氣栓塞。肥胖、肌肉發(fā)達(dá)或頸部較短的患者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部。患者頭轉(zhuǎn)向穿刺靜脈對側(cè) （左側(cè)）； 29 ②確定穿刺部位，必要時做好標(biāo)記； ③碘伏消毒后 2%利多卡因局部浸潤麻醉； ④選擇穿刺徑路，常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑路。 A．中央徑路： 用左手 確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及 鎖骨所形成的三角，觸摸頸動脈搏動 并在穿刺時固定皮膚。先用注射器接 20～ 24G 針頭定位頸內(nèi)靜脈，以減少誤穿頸動脈和定位困難時的組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成35176?！?45176。角向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進(jìn)針。 定位成功后，將注射器接 3 英寸長的 18G 薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持續(xù)負(fù)壓吸引下進(jìn)針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。此時應(yīng)注意迅速用手指堵住穿刺針尾部，以防空氣栓塞。經(jīng)穿刺針置入 45cm 長的 J 形頭導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)絲應(yīng)在無阻力的情況下置入。導(dǎo)絲 置入后推出穿刺針。固定導(dǎo)絲位置并注意患者心律變化，因為導(dǎo)絲置人過深會進(jìn)入右心室刺激右心室壁，導(dǎo)致室性期前收縮或短陣室速