【文章內(nèi)容簡介】 和 胸外心臟按壓應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過多和過少均會(huì)影響復(fù)蘇的成敗。 胸外心臟按壓的位置必須準(zhǔn)確。不準(zhǔn)確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過大過猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸；按壓的力度過輕，胸腔壓力小，不足以推動(dòng)血液循環(huán)。 施行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)應(yīng)將患（傷）者的衣扣及褲帶解松，以免引起內(nèi)臟損傷。 21 心包穿刺術(shù)操作規(guī)范 【適應(yīng)證】 1．大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀。 2．抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。 3．心包腔 內(nèi)給藥治療。 【禁忌證】 1．出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對(duì)禁忌證。 2．?dāng)M穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。 3．不能很好配合手術(shù)操作的患者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．藥品， 2%利多卡因及各種搶救藥品。 2．器械， 5ml注射器、 50ml注射器、 22G 套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽 2 個(gè)、紗布等。 3．心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。 4．術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針方向與深度。同時(shí)測量從穿 刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。 5．開放靜脈通路。 6．向患者及家屬說明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。 7．簽署手術(shù)知情同意書。 【操作方法】 22 1．心包穿刺術(shù) (1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點(diǎn)。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時(shí)盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周圍臟器。必要時(shí)可由超聲心動(dòng)圖來確定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。 (2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁 層做局部麻醉。 (3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進(jìn)針，具體方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成 30176?！?45176。角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左側(cè)第5 肋間或第 6 肋間濁音界內(nèi) 2cm 左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔；③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。 (4)緩慢進(jìn)針，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔，感到心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí)，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時(shí)固定針體；若達(dá)到測量的深 度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。 (5)進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。如果使用的是套管針，在確認(rèn)有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進(jìn)套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。 (6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。 2．持續(xù)引流 23 (1)心電、血壓監(jiān)測。 (2)取半臥位 30 度 ，暴露前胸、上腹部。 (3)消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。 (4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成 30176?！?45176。角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；也可在超聲心動(dòng)指導(dǎo)下確定穿刺針的方向和位置。 (5)沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退針，尖刀切皮；可用擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導(dǎo)絲送入心包引流管，退出導(dǎo)絲，觀察引流效果，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置，保證引流通暢。 (6)封針固定，接引流袋，緩慢引流。 (7)覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。 【并發(fā)癥及處理】 1． 肺損傷、肝損傷 最好有超聲心動(dòng)圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷周圍臟器。 2．心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷引起出血 選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動(dòng)圖定位，測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度，同時(shí)緩慢進(jìn)針。 3．心律失常 穿刺針損傷心肌時(shí)，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。 4．感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。 【注意事項(xiàng)】 1．嚴(yán) 格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。 24 2．為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進(jìn)行心包穿刺。 3．向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。 4．穿刺過程中如出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心??；要及時(shí)外撤穿刺針。 5．引流液有血時(shí)，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動(dòng)脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。 6．抽液 速度要慢，首次抽液量一般不宜過大。 7．取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進(jìn)入。 8．為了防止合并感染，持續(xù)引流時(shí)間不宜過長。如果需要長期引流，應(yīng)考慮行心包開窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。 25 動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù) 操作規(guī)范 【適應(yīng)證】 經(jīng)動(dòng)脈或深靜脈途徑進(jìn)行的各項(xiàng)導(dǎo)管檢查及治療。 【禁忌證】 1．穿刺部位感染。 2．穿刺置管處血管閉塞或嚴(yán)重病變。 3．其他禁忌證分別見各項(xiàng)導(dǎo)管檢查和治療。 【操作方法和程序】 1．基本操作方法 (1)局部消毒：采 用碘伏消毒局部皮膚。 (2)局部麻醉：采用 2%的利多卡因溶液進(jìn)行局部麻醉。 (3)穿刺和置管。 2．動(dòng)脈穿刺和置管 (1)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管： 由于股動(dòng)脈內(nèi)徑大、技術(shù)容易掌握、血液循環(huán)不容易受損、可根據(jù)需要置入較大鞘管等優(yōu)點(diǎn)而成為經(jīng)動(dòng)脈介入檢查與治療最常選擇的方法。 ①穿刺點(diǎn)的選擇：選擇搏動(dòng)最強(qiáng)側(cè)的股動(dòng)脈作為血管入路。如果兩側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)相當(dāng)，則一般選擇右側(cè)股動(dòng)脈。如果股動(dòng)脈在 l 周內(nèi)曾被穿刺過，最好使用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在股橫紋下方約 2cm 處，股動(dòng)脈搏動(dòng)正下方。 穿刺點(diǎn)過高可能使穿刺 針越過腹殷溝韌帶，使術(shù)后止血困難。穿刺點(diǎn)過低，則因股動(dòng)脈進(jìn)入收肌管位置較深，穿刺不易成功，且有動(dòng)脈分支，另有股靜脈走行于股動(dòng)脈下方，容易造成動(dòng)靜脈瘺。 26 ②采用 2%利多卡因局部浸潤麻醉。先在皮內(nèi)注射形成皮丘，然后沿穿刺方向進(jìn)穿刺針，估計(jì)到達(dá)股動(dòng)脈深度后，在其周圍進(jìn)行浸潤麻醉。每次注藥前先回抽注射器，證實(shí)無回血后再行注入。以后邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織。 ③左手三個(gè)手指保持一條直線置于穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，穿刺針與皮膚成 30?！?45。角，中 空穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)持針手感覺到明顯的動(dòng)脈搏 動(dòng)時(shí)，即可刺破血管，待搏動(dòng)性血 流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈鞘。肝素鹽水沖洗鞘管。 (2)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管 ①適應(yīng)證：橈動(dòng)脈搏動(dòng)好， Allen 試驗(yàn)陽性。 Allen 試驗(yàn)用于評(píng)價(jià)穿刺側(cè)手掌是否存在雙重血供及其程度。同時(shí)壓迫同側(cè)手掌的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈 30～ 60s，隨后松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫。松開后 10s 之內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則該試驗(yàn)結(jié)果陽性，提示該側(cè)手掌有良好的雙重血供。 更為客觀的動(dòng)脈循環(huán)評(píng)價(jià)可以通過改良的 Allen 試驗(yàn)獲得：采用示指或拇指進(jìn)行血氧飽 和度檢測來代替手顏 色的恢復(fù)，可以持續(xù)評(píng)價(jià)橈一尺循環(huán)的完整性。尺動(dòng)脈壓力釋放后如果血氧飽和度持續(xù)下降，則表明反應(yīng)異常，不能 采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑。如果患者需要再次經(jīng)已經(jīng)穿刺過的橈動(dòng)脈行介入治療，則可行反式 Allen 試驗(yàn)：同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈后釋放橈動(dòng)脈以檢測是否存在無癥狀性近端橈動(dòng)脈梗阻，如果異常，則不宜選擇該橈動(dòng)脈途徑再次行介入治療。 有以下情況者更宜選擇橈動(dòng)脈穿刺置管：腹主動(dòng)脈以下的血管病變 （髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈），如嚴(yán)重狹窄或閉塞、血管重度扭曲、夾層等，使之不能選擇股動(dòng)脈路徑；服 用華法林 等抗凝藥物；由于 心功能差等原因患者不能長時(shí)間平臥。 27 ②禁忌證 絕對(duì)禁忌證：穿刺側(cè)無橈動(dòng)脈搏動(dòng)； Alien 試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)不良；穿刺 側(cè)存在腎透析用的動(dòng)靜脈瘺管。 相對(duì)禁忌證：橈動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小，尤其是身材矮小的老年婦女；有大血管異常的病史 （如鎖骨下動(dòng)脈異常）；用 6F 或 7F鞘管不能完成的治療；不能用右橈動(dòng)脈行右位心冠狀動(dòng)脈造影或左內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療，也不能用左橈動(dòng)脈行右內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療。 ③橈動(dòng)脈鞘管置入技術(shù)：手臂外展 70176。角，手腕保持過伸位?？梢圆捎檬滞笙路綁|小卷紗布或夾板樣裝置以充分暴露動(dòng)脈。手 臂板應(yīng)達(dá)到與患者呈 45176。角，并允許患者手臂與手腕靠近臀部放置。 取腕橫紋近端 3cm 左右為穿刺點(diǎn)，予 1%利多卡因浸 潤麻醉，注意麻醉藥不宜過多，以免影響對(duì)橈動(dòng)脈搏動(dòng)的觸摸。 穿刺前首先摸清橈動(dòng)脈的走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。一般選擇橈骨莖突近端 lcm 處。如果該部位橈動(dòng)脈紆曲，應(yīng)向近心端移 1～ 2cm。采用 21 號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺，進(jìn)針的方向應(yīng)與橈動(dòng)脈走行保持一致，角度為30176?！?60176。 ，可以在橈動(dòng)脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透橈動(dòng)脈，再緩慢退 針至針尾部有血液噴出。注意盡可能第一針成功，反復(fù)穿刺會(huì)引 起橈動(dòng)脈痙攣，使穿刺更為困難。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，須按壓 5min 或更長時(shí)間，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端 1～ 2cm。穿刺成功后送入25cm 英寸直導(dǎo)絲，若導(dǎo)絲不能插入，可能系鋼絲頂在動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時(shí)需將穿刺針稍微旋轉(zhuǎn)，還可在直導(dǎo)絲的頭端做一個(gè)小 J 形彎曲。其他導(dǎo)致導(dǎo)絲送入困難的原因還有血管彎曲、痙攣、橈動(dòng)脈閉塞或狹窄、鋼絲 28 進(jìn)入小的血管分支、肱動(dòng)脈發(fā)出橈動(dòng)脈的起源異?；蜾摻z進(jìn)入血管內(nèi)膜引起夾層等。在這些情況下，可以經(jīng)穿刺針注入少許造影劑以查明原因，或換用親水涂層的超滑導(dǎo) 絲，或經(jīng)穿刺針給予血管擴(kuò)張劑硝酸甘油。推送導(dǎo)絲的動(dòng)作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，應(yīng)在透視下操作直到導(dǎo)絲超過尺骨鷹嘴水平。刀刃朝上切開皮膚，送人 11cm5F 或 6F 鞘管。 (3)經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺置管：碘伏消毒肘窩處皮膚，仔細(xì)觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)，在肘橫線上方肱動(dòng)脈經(jīng)過處皮下注射 2%利多卡因浸潤麻醉后做皮膚切口，采用改良 Seldinger 或微穿刺技術(shù)將穿刺針?biāo)腿胙芮?，見血液從穿刺針尾部噴出后，送人?dǎo)絲及鞘管。一般來說， 6F8F 鞘管均很容易置入。 3． 深靜脈穿刺和置管 深靜脈穿刺路徑有多種，包括鎖骨靜脈、頸內(nèi)靜脈、 頸外靜脈、股靜脈及上肢靜脈 （如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等）。穿刺路徑的選擇無嚴(yán)格的限制，常取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，患者血管的解剖特點(diǎn)及特殊臨床特點(diǎn)如病情是否緊急、體型、體位、凝血功能、有無肺疾患等。最常選擇的路徑為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。 (1)頸內(nèi)靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈路徑的優(yōu)點(diǎn)為， a．解剖位置相對(duì)固定，插管的成功率較高； b．距右房距離短且較直，易于將導(dǎo)管置入右房或上腔靜脈； c．并發(fā)癥少于鎖骨下靜脈穿刺路徑。由于右頸內(nèi)靜脈垂直地進(jìn)入上腔靜脈、較左頸內(nèi)靜脈粗大、距頸內(nèi)動(dòng)脈又相對(duì)較遠(yuǎn)、右肺 尖稍低于左肺尖，胸膜損傷的可能性小、胸導(dǎo)管位于左側(cè)等原因，臨床上往往采取右頸內(nèi)靜脈穿刺。穿刺方法如下。 ①患者取 Trendelenburg 體位 （平臥頭后仰位），以伸展頸部，減少空氣栓塞。肥胖、肌肉發(fā)達(dá)或頸部較短的患者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部?；颊哳^轉(zhuǎn)向穿刺靜脈對(duì)側(cè) （左側(cè)）； 29 ②確定穿刺部位，必要時(shí)做好標(biāo)記； ③碘伏消毒后 2%利多卡因局部浸潤麻醉； ④選擇穿刺徑路，常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑路。 A．中央徑路： 用左手 確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及 鎖骨所形成的三角，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 并在穿刺時(shí)固定皮膚。先用注射器接 20～ 24G 針頭定位頸內(nèi)靜脈，以減少誤穿頸動(dòng)脈和定位困難時(shí)的組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成35176?！?45176。角向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進(jìn)針。 定位成功后，將注射器接 3 英寸長的 18G 薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持續(xù)負(fù)壓吸引下進(jìn)針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。此時(shí)應(yīng)注意迅速用手指堵住穿刺針尾部，以防空氣栓塞。經(jīng)穿刺針置入 45cm 長的 J 形頭導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)絲應(yīng)在無阻力的情況下置入。導(dǎo)絲 置入后推出穿刺針。固定導(dǎo)絲位置并注意患者心律變化，因?yàn)閷?dǎo)絲置人過深會(huì)進(jìn)入右心室刺激右心室壁，導(dǎo)致室性期前收縮或短陣室速