【文章內(nèi)容簡介】 或鼻罩無創(chuàng)人工通氣。嚴(yán)重呼衰患者，宜盡早建立人工氣道進(jìn)行人工通氣。人工氣道的選擇應(yīng)根據(jù)本單位的具體情況和工作經(jīng)驗來選用經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管或氣管切開。四）防治感染（見肺部感染節(jié)）在急性期，肺部感染是常見的急性加重的原因之一，對于呼衰患者的肺部感染，應(yīng)按重癥肺炎處理。 （五）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。六）防治合并癥：慢性呼衰常見的合并癥是慢性肺源性心臟病，右心功能不全，慢性呼衰急性加重時期和嚴(yán)重急性呼衰均常合并多器官功能不全表現(xiàn)如消化道出血，休克，無尿，神志障礙，應(yīng)積極防治。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈原發(fā)病控制，急性呼衰患者血?dú)夥治鰴z查，肺功能恢復(fù)至正常水平；慢性呼衰急性加重者，血?dú)饣謴?fù)至接近病前水平。 二、好轉(zhuǎn)原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，能脫離人工呼吸機(jī)，急性呼衰者血?dú)夥治鰴z查大致正常但肺功能未能恢復(fù)至正常；慢性呼衰急性加重者，血?dú)庥懈纳疲茨芑謴?fù)至病前的水平。 原發(fā)病控制或未控制，不能完全脫離人工呼吸機(jī)，血?dú)馕锤纳苹驉夯?。第九?jié) 急性呼吸窘迫綜合征 [診斷】 一、臨床表現(xiàn) （一）具有ARDS的高危因素。 （二）進(jìn)行性呼吸頻數(shù)和域呼吸窘迫。 （三）肺濕羅音，或?qū)嵶凅w征，紫紺。 （四）X線表現(xiàn)為雙側(cè)肺部出現(xiàn)斑片狀乃至融合的大片狀陰影，兩肺呈廣泛實變?？梢娭夤艹錃庀唷? 二、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）具有發(fā)病的高危因素。 （二）急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫（三）難以糾正的低氧血癥；PaO2/FiO2≤200mmHg（26．7kPa，不論P(yáng)EFP高低）。 （四）正位調(diào)線胸片可顯示雙肺浸潤影。 （五）臨床排除左心衰或肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg（2．4kPa）。 凡符合以上五項可診斷ARDS。如PaO2/FiO2≥200≤300mmHg則稱為急性肺損傷（ALI）。【治療】 一、治療原發(fā)病。 二、氧療與機(jī)械通氣 （一）氧療要保證機(jī)體的氧供應(yīng)， 維持動脈血氧分壓大于60mmHg（8kPa）或氧飽和度大于90％，在患者開始恢復(fù)時，在保證氧合的情況下。 （二）機(jī)械通氣為保證患者的氧合功能，吸人氧濃度大于0．5時，機(jī)械通氣往往不可避免。在ARDS中機(jī)械通氣的模式并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 1無創(chuàng)人工通氣：早期可試用無創(chuàng)面罩人工通氣：包括有持續(xù)正壓通氣（CPAP）和雙相正壓通氣（BiPAP）， CPAP盡可能小于20cmH20，BiPAP設(shè)置建議IPAP10～30cmH2O、EPAP4～10cmH20。 2傳統(tǒng)人工通氣：采用經(jīng)口，經(jīng)鼻插管或氣管切開的途徑進(jìn)行人工通氣?？筛鶕?jù)情況采用不同的通氣模式。常規(guī)加用呼氣未正壓，此外也可用俯臥位通氣或反比通氣（IRV）等方式。 三、重癥監(jiān)護(hù)和護(hù)理 包括合理使用藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)。 四、綜合的治療 （一）嚴(yán)格控制液體量平衡控制輸入液體的量，降低肺毛細(xì)血管壓，根據(jù)尿量及患者情況酌情補(bǔ)充液體。 （二）糖皮質(zhì)激素如有適應(yīng)證，可采用糖皮質(zhì)激素治療。（三）其他綜合的治療包括營養(yǎng)支持、防治肺部感染和器官支持治療等。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈臨床癥狀消失，器官功能恢復(fù)或基本恢復(fù)。 二、好轉(zhuǎn)臨床癥狀明顯減輕，器官功能明顯改善。 三、未愈臨床癥狀及器官功能無明顯改善，或癥狀加重或器官功能下降。第十節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) 。 （一）典型表現(xiàn)，常有受寒、勞累誘因，老年人肺炎或有肺或全身基礎(chǔ)疾病的肺炎起病隱匿、表現(xiàn)不典型。 2．發(fā)熱。 3．咳嗽、咯痰：早期為干咳，漸轉(zhuǎn)有痰，痰多膿性，咯血少見，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰。 4．胸痛：病變累及胸膜時則呈針刺樣痛；下葉肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。 5．全身癥狀：頭痛、肌肉酸痛，乏力，或有惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉，重癥患者可有嗜睡、意識障礙。驚厥等。 （二）體檢1．急性病容，呼吸淺速，可有鼻翼扇動。不同程度的紫紺和心動過速。重癥可出現(xiàn)感染性休克。 2．肺炎鏈球菌性肺炎常有口唇單純皰疹。 3．早期胸部無異常體征或僅濕羅音，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，叩診濁音、呼吸音降低、管狀音和濕性羅音。老年人肺炎。革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時累及雙肺，雙下肺可聞及濕羅音。 二、檢查 （一）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多升高。 （二）痰涂片鏡檢及培養(yǎng)有助病原診斷（見第十一節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎）。 （三）免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法可用于軍團(tuán)菌和支原體診斷。 （四）胸部X線檢查1．肺炎球菌性肺炎多表現(xiàn)為葉、節(jié)段片狀陰影。，或空洞形成。 3革蘭陰性桿菌、病毒性、支原體性肺炎常呈支氣管肺炎型且易形成多發(fā)性小腔。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基礎(chǔ)上癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰。 （二）發(fā)熱。 （三）體檢發(fā)現(xiàn)肺實變體征或出現(xiàn)濕性羅音。 （四）WBC＞10．0xl09，或＜4．0xl09，伴或不伴核左移。 （五）胸透或胸片出現(xiàn)片狀，斑片狀影像或問質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；除外了肺結(jié)核、以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感染性間質(zhì)性肺炎、Wegener肉芽腫。肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥等非感染性疾病。 以上3，4任一種情況加上5可診斷為肺炎。若符合社區(qū)獲得性肺炎的定義 可診斷?！局委煛?一、對癥治療 可吸氧，化痰止咳、輸液，有休克者抗休克。 二、抗菌治療 先經(jīng)驗治療，對可能的病原菌選擇敏感抗生素，2～3大后視病情，必要時改換抗 生素，并依病原菌資料選藥。 肺炎鏈球菌：首選青霉素G；次選大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素、一代頭孢和氟喹諾酮 類。耐青霉素者用二，三代頭抱菌素。 流感嗜血桿菌：首選氨芐西林；其次選阿莫西林，產(chǎn)酶菌可用二，三代頭孢菌素。 舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。 葡萄球菌：用青霉素G，一代頭孢菌素，克林霉素，紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。產(chǎn)酶的可用舒他西林、阿莫西林準(zhǔn)酸或青霉素合用氨基糖苷類，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可選萬古霉素或替考拉寧。 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌：首選氨基糖苷類加哌拉西林；次選二、三代頭抱，氟 喹諾酮類，舒他西林。 軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素（一般靜脈給藥），合用利福平或多西環(huán)素。 支原體、衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類。 病毒性：可用抗病毒藥，如病毒唑等。 肺炎療程一般7～14天，金葡菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜延 長。【療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈癥狀體征及胸部調(diào)線陰影全部消失。 二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部調(diào)線陰影部分吸收，誘因尚未解除。三、未愈癥狀體征和胸部調(diào)線均無好轉(zhuǎn)。第十一節(jié) 醫(yī)院獲得性肺炎 [診斷】 一、臨床表現(xiàn)（一）久病住院、ICU病房、燒傷區(qū)、高齡、氣管插管、使用人工呼吸機(jī)，糖尿病患者、接受免疫治療、器官移植后、肺部有基礎(chǔ)疾病，長期使用抗菌藥物等患者易發(fā)生。（二）肺炎的表現(xiàn)不典型，發(fā)熱可能不明顯，或缺少咳嗽等癥狀，有痰者為膿性，表現(xiàn)為病人無其他原因的病情惡化，急劇進(jìn)展的衰竭。（三）原微生物常耐藥、難治，死亡率高。（四）醫(yī)院獲得性病毒性肺炎表現(xiàn)持續(xù)高熱，潮紅，陣咳，咯血，紫紺，體檢肺呼吸音低，常布滿哮鳴音。 二、檢查（一）胸部X線：除病毒性（常無實質(zhì)性陰影外）有炎性浸潤陰影。（二）痰、胸水、血液檢查①痰涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/低倍視野，白細(xì)胞25個/低倍視野或兩者比例＜1：2．5為合格痰標(biāo)本，②痰定量培養(yǎng)：病原菌濃度≥10C／ml（特殊菌除外）。③胸水、血液，肺泡灌洗液等培養(yǎng)可檢出病原菌。（三）白細(xì)胞總數(shù)不一定升高但核左移，伴敗血癥者血培養(yǎng)陽性。三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48小時后出現(xiàn)咳嗽、咯痰或痰性狀改變，伴有或不伴有胸痛和氣急等癥狀，且伴有下列表現(xiàn)者：（一）發(fā)熱。（二）血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。（三）胸部X線檢查顯示新的炎性病變。（四）病原微生物檢查陽性或血清學(xué)、組織病理學(xué)證據(jù)。 具呼吸道癥狀且伴上述（一）、（二）、（三）條標(biāo)準(zhǔn)者可確立臨床診斷；如僅伴有兩條者。可作出初步診斷；具有病原微生物檢查陽性者，可作出病原學(xué)診斷?！局委煛? 一、對癥治療 吸氧、痰液引流、支持治療、免疫治療，嚴(yán)重呼吸衰竭者可行機(jī)械通氣。 二、抗感染治療 先臨床經(jīng)驗治療，病原確定后針對治療： （一）銅綠假單胞菌可選哌拉西林或替卡西林或加酶抑制劑制劑，頭孢他啶，頭孢哌酮，舒普深，亞胺培南，美羅培南，氨曲南，阿米卡星，氧氟沙星或環(huán)丙沙星等，單用或聯(lián)合用藥。 （二）葡萄球菌常為耐藥菌，可選萬古霉素或替考拉寧。 （三）腸桿菌科、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌，沙雷菌屬、尤其腸仟菌屬常為產(chǎn)酶菌。產(chǎn)ESBL選哌拉西林/他唑巴但、頭孢哌酮/舒巴坦等加酶抑制劑的藥，頭霉素類，碳?xì)涿瓜╊?；產(chǎn)AmpC酶菌可選第4代頭抱菌素或碳?xì)涿瓜╊悺? （四）嗜肺軍團(tuán)桿菌可選紅霉素，合用利福平，或氟喹諾酮類。 （五）念珠菌和曲菌見第十三節(jié)真菌勝肺炎。 （六）卡氏肺抱子蟲用SMZco或戊烷脒。 （七）支原體、衣原體大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類。 （八）病毒性尤其是巨細(xì)胞病毒：無特效藥，可用阿糖胞苷，阿糖腺苷或干擾素?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 一、治愈癥狀體征及胸部X線陰影全部消失。 二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部X線陰影部分吸收，誘因尚未解除。 三、未愈癥狀體征和胸部X線均無好轉(zhuǎn)。第十二節(jié) 吸入性肺炎 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) （一）化學(xué)性吸人性肺炎 1．返酸后引起。 2．嚴(yán)重呼吸困難，通常在吸人后2小時內(nèi)發(fā)生。 3．喘息、羅音、紫紺、心動過速、低血壓。 4．32％患者低體溫。 （二）細(xì)菌性吸人性肺炎 1．急驟起病、畏寒、高熱。 2．咳嗽、咳粘性痰或膿性痰，1～2周后膿腫形成后潰破后則有大量膿痰。 3．大多伴有患側(cè)胸痛。 4．80%患者伴有咯血。 （三）阻塞性吸人性肺炎 1．吸人顆粒物質(zhì)史，包括吸人脂性物質(zhì)引起外源性類脂性肺炎。 2．癥狀視吸人異物的大小而異，吸人較大異物阻塞在大氣道者可突然窒息死亡，阻塞中小氣道可引起節(jié)段性肺炎，或肺不張。 。 二、檢查（一） 胸部X線～2小時后即能見到兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，肺內(nèi)病變的分布與吸入時體位有關(guān)，常見于右肺中下肺野。2．發(fā)生肺水腫時，兩肺出現(xiàn)片狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門向外擴(kuò)散。以兩肺中內(nèi)帶為明顯，雖與心源性肺水腫表現(xiàn)相似，但心臟大小和形態(tài)正常，無肺靜脈壓增高征象。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）有吸人誘因史或昏迷等病史。（二）因吸人誘因不同而表現(xiàn)在不同時間出現(xiàn)痙攣性咳嗽?？葷{液性泡沫痰或帶血、呼吸困難伴紫紺、低血壓。（三）胸部X線表現(xiàn)?！局委煛? 一、去除誘因及對癥治療 治療其誘因，為防止再度吸入，盡早插胃管，必要時氣管插管或切開。緊急情況，應(yīng)立即吸高濃度氧，應(yīng)用纖支鏡或氣管插管吸出異物，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征則進(jìn)行相應(yīng)治療（參考第九節(jié)急性呼吸窘迫綜合征治療）。 二、糾正血容量不足 低血壓休克時可補(bǔ)充白蛋白或低分子右旋糖酥，為避免左心室負(fù)擔(dān)過重和膠體液滲入肺間質(zhì)，可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。 三、糖皮質(zhì)激素 如有適應(yīng)證，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。四、抗生素應(yīng)用 主要適應(yīng)于細(xì)菌性吸人性肺炎和繼發(fā)性細(xì)菌感染。因大多吸人性肺炎有厭氧菌感染，故選擇抗生素時應(yīng)考慮對厭氧菌有抗菌活性的抗生素?！警熜?biāo)準(zhǔn)］ 一、治愈癥狀體征及胸部X線陰影全部消失。 二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部X線陰影部分吸收，誘因尚未解除。 三、未愈癥狀體征和胸部X線均無好轉(zhuǎn)。第十三節(jié) 真菌性肺炎念珠菌肺炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）念珠菌支氣管炎 陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳白或乳白色痰，偶帶血絲，隨病情發(fā)展，痰稠如干漿糊狀，喘憋夜間尤甚，乏力、盜汗，多不發(fā)熱。 （二）念珠菌肺炎多見于免疫功能低下患者，畏寒、高熱、咳白泡沫粘痰，或膠凍狀，有酵臭味，可有咯血，臨床酷似急性肺炎，體檢呈肺炎體征。 二、檢查 （一）痰液痰中連續(xù)3次以上檢出念珠菌且涂片有菌絲，或經(jīng)動物接種證明有致病力。 （二）血清念珠菌特異性1gE抗體測定感染14天后血清中出現(xiàn)血清沉淀素。 （三）胸部X線表現(xiàn)①念珠菌支氣管炎：兩肺中下野紋理增粗。②念珠菌肺炎：雙下肺紋理增多，纖維條索影伴散在的大小不等，形態(tài)不一的結(jié)節(jié)狀陰影：或融合為均勻大片狀浸潤，自肺門向周邊擴(kuò)展可形成空洞；雙肺或多肺葉病變時，病灶多變，偶見并發(fā)滲出性胸膜炎。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）有免疫功能低下，長期使用廣譜抗菌藥物，高齡，長期住院等病史。 （二）臨床有支氣管炎或肺炎的癥狀和體征。 （三）胸部X線表現(xiàn)。 （四）痰培養(yǎng)連續(xù)三次陽性且有菌絲（確定診斷）。 （五）血清特異抗體IgE（參考）。 【治療】 一、消除誘因