【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 或鼻罩無(wú)創(chuàng)人工通氣。嚴(yán)重呼衰患者，宜盡早建立人工氣道進(jìn)行人工通氣。人工氣道的選擇應(yīng)根據(jù)本單位的具體情況和工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)選用經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管或氣管切開。四）防治感染（見肺部感染節(jié)）在急性期，肺部感染是常見的急性加重的原因之一，對(duì)于呼衰患者的肺部感染，應(yīng)按重癥肺炎處理。 （五）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。六）防治合并癥：慢性呼衰常見的合并癥是慢性肺源性心臟病，右心功能不全，慢性呼衰急性加重時(shí)期和嚴(yán)重急性呼衰均常合并多器官功能不全表現(xiàn)如消化道出血，休克，無(wú)尿，神志障礙，應(yīng)積極防治。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈原發(fā)病控制，急性呼衰患者血?dú)夥治鰴z查，肺功能恢復(fù)至正常水平；慢性呼衰急性加重者，血?dú)饣謴?fù)至接近病前水平。 二、好轉(zhuǎn)原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，能脫離人工呼吸機(jī)，急性呼衰者血?dú)夥治鰴z查大致正常但肺功能未能恢復(fù)至正常；慢性呼衰急性加重者，血?dú)庥懈纳?，但未能恢?fù)至病前的水平。 原發(fā)病控制或未控制，不能完全脫離人工呼吸機(jī)，血?dú)馕锤纳苹驉夯?。第九?jié) 急性呼吸窘迫綜合征 [診斷】 一、臨床表現(xiàn) （一）具有ARDS的高危因素。 （二）進(jìn)行性呼吸頻數(shù)和域呼吸窘迫。 （三）肺濕羅音，或?qū)嵶凅w征，紫紺。 （四）X線表現(xiàn)為雙側(cè)肺部出現(xiàn)斑片狀乃至融合的大片狀陰影，兩肺呈廣泛實(shí)變?？梢娭夤艹錃庀唷? 二、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）具有發(fā)病的高危因素。 （二）急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫（三）難以糾正的低氧血癥；PaO2/FiO2≤200mmHg（26．7kPa，不論P(yáng)EFP高低）。 （四）正位調(diào)線胸片可顯示雙肺浸潤(rùn)影。 （五）臨床排除左心衰或肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg（2．4kPa）。 凡符合以上五項(xiàng)可診斷ARDS。如PaO2/FiO2≥200≤300mmHg則稱為急性肺損傷（ALI）?！局委煛? 一、治療原發(fā)病。 二、氧療與機(jī)械通氣 （一）氧療要保證機(jī)體的氧供應(yīng)， 維持動(dòng)脈血氧分壓大于60mmHg（8kPa）或氧飽和度大于90％，在患者開始恢復(fù)時(shí)，在保證氧合的情況下。 （二）機(jī)械通氣為保證患者的氧合功能，吸人氧濃度大于0．5時(shí)，機(jī)械通氣往往不可避免。在ARDS中機(jī)械通氣的模式并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 1無(wú)創(chuàng)人工通氣：早期可試用無(wú)創(chuàng)面罩人工通氣：包括有持續(xù)正壓通氣（CPAP）和雙相正壓通氣（BiPAP）， CPAP盡可能小于20cmH20，BiPAP設(shè)置建議IPAP10～30cmH2O、EPAP4～10cmH20。 2傳統(tǒng)人工通氣：采用經(jīng)口，經(jīng)鼻插管或氣管切開的途徑進(jìn)行人工通氣?？筛鶕?jù)情況采用不同的通氣模式。常規(guī)加用呼氣未正壓，此外也可用俯臥位通氣或反比通氣（IRV）等方式。 三、重癥監(jiān)護(hù)和護(hù)理 包括合理使用藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)。 四、綜合的治療 （一）嚴(yán)格控制液體量平衡控制輸入液體的量，降低肺毛細(xì)血管壓，根據(jù)尿量及患者情況酌情補(bǔ)充液體。 （二）糖皮質(zhì)激素如有適應(yīng)證，可采用糖皮質(zhì)激素治療。（三）其他綜合的治療包括營(yíng)養(yǎng)支持、防治肺部感染和器官支持治療等。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈臨床癥狀消失，器官功能恢復(fù)或基本恢復(fù)。 二、好轉(zhuǎn)臨床癥狀明顯減輕，器官功能明顯改善。 三、未愈臨床癥狀及器官功能無(wú)明顯改善，或癥狀加重或器官功能下降。第十節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) 。 （一）典型表現(xiàn)，常有受寒、勞累誘因，老年人肺炎或有肺或全身基礎(chǔ)疾病的肺炎起病隱匿、表現(xiàn)不典型。 2．發(fā)熱。 3．咳嗽、咯痰：早期為干咳，漸轉(zhuǎn)有痰，痰多膿性，咯血少見，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰。 4．胸痛：病變累及胸膜時(shí)則呈針刺樣痛；下葉肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。 5．全身癥狀：頭痛、肌肉酸痛，乏力，或有惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉，重癥患者可有嗜睡、意識(shí)障礙。驚厥等。 （二）體檢1．急性病容，呼吸淺速，可有鼻翼扇動(dòng)。不同程度的紫紺和心動(dòng)過(guò)速。重癥可出現(xiàn)感染性休克。 2．肺炎鏈球菌性肺炎常有口唇單純皰疹。 3．早期胸部無(wú)異常體征或僅濕羅音，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音、呼吸音降低、管狀音和濕性羅音。老年人肺炎。革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時(shí)累及雙肺，雙下肺可聞及濕羅音。 二、檢查 （一）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多升高。 （二）痰涂片鏡檢及培養(yǎng)有助病原診斷（見第十一節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎）。 （三）免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法可用于軍團(tuán)菌和支原體診斷。 （四）胸部X線檢查1．肺炎球菌性肺炎多表現(xiàn)為葉、節(jié)段片狀陰影。，或空洞形成。 3革蘭陰性桿菌、病毒性、支原體性肺炎常呈支氣管肺炎型且易形成多發(fā)性小腔。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基礎(chǔ)上癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰。 （二）發(fā)熱。 （三）體檢發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征或出現(xiàn)濕性羅音。 （四）WBC＞10．0xl09，或＜4．0xl09，伴或不伴核左移。 （五）胸透或胸片出現(xiàn)片狀，斑片狀影像或問(wèn)質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；除外了肺結(jié)核、以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感染性間質(zhì)性肺炎、Wegener肉芽腫。肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥等非感染性疾病。 以上3，4任一種情況加上5可診斷為肺炎。若符合社區(qū)獲得性肺炎的定義 可診斷。【治療】 一、對(duì)癥治療 可吸氧，化痰止咳、輸液，有休克者抗休克。 二、抗菌治療 先經(jīng)驗(yàn)治療，對(duì)可能的病原菌選擇敏感抗生素，2～3大后視病情，必要時(shí)改換抗 生素，并依病原菌資料選藥。 肺炎鏈球菌：首選青霉素G；次選大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素、一代頭孢和氟喹諾酮 類。耐青霉素者用二，三代頭抱菌素。 流感嗜血桿菌：首選氨芐西林；其次選阿莫西林，產(chǎn)酶菌可用二，三代頭孢菌素。 舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。 葡萄球菌：用青霉素G，一代頭孢菌素，克林霉素，紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。產(chǎn)酶的可用舒他西林、阿莫西林準(zhǔn)酸或青霉素合用氨基糖苷類，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可選萬(wàn)古霉素或替考拉寧。 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌：首選氨基糖苷類加哌拉西林；次選二、三代頭抱，氟 喹諾酮類，舒他西林。 軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素（一般靜脈給藥），合用利福平或多西環(huán)素。 支原體、衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類。 病毒性：可用抗病毒藥，如病毒唑等。 肺炎療程一般7～14天，金葡菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜延 長(zhǎng)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 一、治愈癥狀體征及胸部調(diào)線陰影全部消失。 二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部調(diào)線陰影部分吸收，誘因尚未解除。三、未愈癥狀體征和胸部調(diào)線均無(wú)好轉(zhuǎn)。第十一節(jié) 醫(yī)院獲得性肺炎 [診斷】 一、臨床表現(xiàn)（一）久病住院、ICU病房、燒傷區(qū)、高齡、氣管插管、使用人工呼吸機(jī)，糖尿病患者、接受免疫治療、器官移植后、肺部有基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期使用抗菌藥物等患者易發(fā)生。（二）肺炎的表現(xiàn)不典型，發(fā)熱可能不明顯，或缺少咳嗽等癥狀，有痰者為膿性，表現(xiàn)為病人無(wú)其他原因的病情惡化，急劇進(jìn)展的衰竭。（三）原微生物常耐藥、難治，死亡率高。（四）醫(yī)院獲得性病毒性肺炎表現(xiàn)持續(xù)高熱，潮紅，陣咳，咯血，紫紺，體檢肺呼吸音低，常布滿哮鳴音。 二、檢查（一）胸部X線：除病毒性（常無(wú)實(shí)質(zhì)性陰影外）有炎性浸潤(rùn)陰影。（二）痰、胸水、血液檢查①痰涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞25個(gè)/低倍視野或兩者比例＜1：2．5為合格痰標(biāo)本，②痰定量培養(yǎng)：病原菌濃度≥10C／ml（特殊菌除外）。③胸水、血液，肺泡灌洗液等培養(yǎng)可檢出病原菌。（三）白細(xì)胞總數(shù)不一定升高但核左移，伴敗血癥者血培養(yǎng)陽(yáng)性。三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48小時(shí)后出現(xiàn)咳嗽、咯痰或痰性狀改變，伴有或不伴有胸痛和氣急等癥狀，且伴有下列表現(xiàn)者：（一）發(fā)熱。（二）血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。（三）胸部X線檢查顯示新的炎性病變。（四）病原微生物檢查陽(yáng)性或血清學(xué)、組織病理學(xué)證據(jù)。 具呼吸道癥狀且伴上述（一）、（二）、（三）條標(biāo)準(zhǔn)者可確立臨床診斷；如僅伴有兩條者?？勺鞒龀醪皆\斷；具有病原微生物檢查陽(yáng)性者，可作出病原學(xué)診斷?！局委煛? 一、對(duì)癥治療 吸氧、痰液引流、支持治療、免疫治療，嚴(yán)重呼吸衰竭者可行機(jī)械通氣。 二、抗感染治療 先臨床經(jīng)驗(yàn)治療，病原確定后針對(duì)治療： （一）銅綠假單胞菌可選哌拉西林或替卡西林或加酶抑制劑制劑，頭孢他啶，頭孢哌酮，舒普深，亞胺培南，美羅培南，氨曲南，阿米卡星，氧氟沙星或環(huán)丙沙星等，單用或聯(lián)合用藥。 （二）葡萄球菌常為耐藥菌，可選萬(wàn)古霉素或替考拉寧。 （三）腸桿菌科、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌，沙雷菌屬、尤其腸仟菌屬常為產(chǎn)酶菌。產(chǎn)ESBL選哌拉西林/他唑巴但、頭孢哌酮/舒巴坦等加酶抑制劑的藥，頭霉素類，碳?xì)涿瓜╊悾划a(chǎn)AmpC酶菌可選第4代頭抱菌素或碳?xì)涿瓜╊悺? （四）嗜肺軍團(tuán)桿菌可選紅霉素，合用利福平，或氟喹諾酮類。 （五）念珠菌和曲菌見第十三節(jié)真菌勝肺炎。 （六）卡氏肺抱子蟲用SMZco或戊烷脒。 （七）支原體、衣原體大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類。 （八）病毒性尤其是巨細(xì)胞病毒：無(wú)特效藥，可用阿糖胞苷，阿糖腺苷或干擾素。【療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈癥狀體征及胸部X線陰影全部消失。 二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部X線陰影部分吸收，誘因尚未解除。 三、未愈癥狀體征和胸部X線均無(wú)好轉(zhuǎn)。第十二節(jié) 吸入性肺炎 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) （一）化學(xué)性吸人性肺炎 1．返酸后引起。 2．嚴(yán)重呼吸困難，通常在吸人后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 3．喘息、羅音、紫紺、心動(dòng)過(guò)速、低血壓。 4．32％患者低體溫。 （二）細(xì)菌性吸人性肺炎 1．急驟起病、畏寒、高熱。 2．咳嗽、咳粘性痰或膿性痰，1～2周后膿腫形成后潰破后則有大量膿痰。 3．大多伴有患側(cè)胸痛。 4．80%患者伴有咯血。 （三）阻塞性吸人性肺炎 1．吸人顆粒物質(zhì)史，包括吸人脂性物質(zhì)引起外源性類脂性肺炎。 2．癥狀視吸人異物的大小而異，吸人較大異物阻塞在大氣道者可突然窒息死亡，阻塞中小氣道可引起節(jié)段性肺炎，或肺不張。 。 二、檢查（一） 胸部X線～2小時(shí)后即能見到兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，肺內(nèi)病變的分布與吸入時(shí)體位有關(guān)，常見于右肺中下肺野。2．發(fā)生肺水腫時(shí)，兩肺出現(xiàn)片狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門向外擴(kuò)散。以兩肺中內(nèi)帶為明顯，雖與心源性肺水腫表現(xiàn)相似，但心臟大小和形態(tài)正常，無(wú)肺靜脈壓增高征象。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）有吸人誘因史或昏迷等病史。（二）因吸人誘因不同而表現(xiàn)在不同時(shí)間出現(xiàn)痙攣性咳嗽?？葷{液性泡沫痰或帶血、呼吸困難伴紫紺、低血壓。（三）胸部X線表現(xiàn)。【治療】 一、去除誘因及對(duì)癥治療 治療其誘因，為防止再度吸入，盡早插胃管，必要時(shí)氣管插管或切開。緊急情況，應(yīng)立即吸高濃度氧，應(yīng)用纖支鏡或氣管插管吸出異物，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征則進(jìn)行相應(yīng)治療（參考第九節(jié)急性呼吸窘迫綜合征治療）。 二、糾正血容量不足 低血壓休克時(shí)可補(bǔ)充白蛋白或低分子右旋糖酥，為避免左心室負(fù)擔(dān)過(guò)重和膠體液滲入肺間質(zhì)，可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。 三、糖皮質(zhì)激素 如有適應(yīng)證，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。四、抗生素應(yīng)用 主要適應(yīng)于細(xì)菌性吸人性肺炎和繼發(fā)性細(xì)菌感染。因大多吸人性肺炎有厭氧菌感染，故選擇抗生素時(shí)應(yīng)考慮對(duì)厭氧菌有抗菌活性的抗生素。【療效標(biāo)準(zhǔn)］ 一、治愈癥狀體征及胸部X線陰影全部消失。 二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部X線陰影部分吸收，誘因尚未解除。 三、未愈癥狀體征和胸部X線均無(wú)好轉(zhuǎn)。第十三節(jié) 真菌性肺炎念珠菌肺炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）念珠菌支氣管炎 陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳白或乳白色痰，偶帶血絲，隨病情發(fā)展，痰稠如干漿糊狀，喘憋夜間尤甚，乏力、盜汗，多不發(fā)熱。 （二）念珠菌肺炎多見于免疫功能低下患者，畏寒、高熱、咳白泡沫粘痰，或膠凍狀，有酵臭味，可有咯血，臨床酷似急性肺炎，體檢呈肺炎體征。 二、檢查 （一）痰液痰中連續(xù)3次以上檢出念珠菌且涂片有菌絲，或經(jīng)動(dòng)物接種證明有致病力。 （二）血清念珠菌特異性1gE抗體測(cè)定感染14天后血清中出現(xiàn)血清沉淀素。 （三）胸部X線表現(xiàn)①念珠菌支氣管炎：兩肺中下野紋理增粗。②念珠菌肺炎：雙下肺紋理增多，纖維條索影伴散在的大小不等，形態(tài)不一的結(jié)節(jié)狀陰影：或融合為均勻大片狀浸潤(rùn)，自肺門向周邊擴(kuò)展可形成空洞；雙肺或多肺葉病變時(shí)，病灶多變，偶見并發(fā)滲出性胸膜炎。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）有免疫功能低下，長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物，高齡，長(zhǎng)期住院等病史。 （二）臨床有支氣管炎或肺炎的癥狀和體征。 （三）胸部X線表現(xiàn)。 （四）痰培養(yǎng)連續(xù)三次陽(yáng)性且有菌絲（確定診斷）。 （五）血清特異抗體IgE（參考）。 【治療】 一、消除誘因