【文章內容簡介】 要癥狀患者。對于療效不佳者，可抑制胃酸分泌藥和促胃腸動力藥換用或合用。（3）根除幽門螺桿菌（HP）治療：對有幽門螺桿菌感染患者可試用。（4）抗抑郁藥：上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用。 【療效標準】 1．治愈：癥狀消失； 2．好轉：癥狀好轉； 3．未愈：癥狀沒有改善。第十二節(jié) 腸易激綜合征 【病史采集】 1．病因：至今尚未清楚，可能與多種因素有關，據認為腸道感染后和精神心理障礙是發(fā)病的重要因素。 2．癥狀：腹痛，部位不定，以下腹和左下腹多見，多于排便或排氣后緩解；腹瀉日35次，多成糊狀，可帶有粘液；便秘，可與腹瀉交替發(fā)生；同時伴有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀。 【體格檢查】 無明顯陽性體征，可在相應部位偶輕壓痛，部分患者可以觸及臘腸樣腸管，直腸指間可感到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛。【輔助檢查】實驗室、腸鏡等輔助檢查排除可解釋癥狀的器質性疾病。 【診斷要點】1．病程半年以上且近3個月以來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點中至少2項：①癥狀在排便后改善；②癥狀發(fā)生伴隨排便次數改變；③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。2．以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持腸易激綜合征的診斷：①排便頻率異常（每天排便＞3次或每周＜3次）；②糞便性狀異常（塊狀或硬便或稀水樣便）；③糞便排出過程異常（費力、急迫感、排便不盡感）；④粘液便；⑤胃腸脹氣或腹部膨脹感。 3．排除可解釋癥狀的形態(tài)學改變和生化異常。 【鑒別診斷】 腹痛為主者應與引起腹痛的疾病相鑒別。腹瀉為主者應與引起腹瀉的疾病鑒別。以便秘為主者應與引起便秘的疾病鑒別。 【治療原則】治療主要是積極尋求并去除促發(fā)因素和對癥治療，強調綜合治療和個體治療的原則。1．一般治療：詳細詢問病史以求發(fā)現促發(fā)因素，并設法去除。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物。對失眠、焦慮者可以適當給予鎮(zhèn)靜藥。2．針對主要癥狀的藥物治療：（1）胃腸解痙藥：抗膽堿藥物可作為緩解腹痛的短期對癥治療。（2）止瀉藥：洛哌丁胺或地芬諾酯止瀉效果好，適用于腹瀉癥狀較重者，但不宜長期使用。輕癥者宜使用吸附止瀉藥如蒙脫石散、藥用炭等。（3）瀉藥：對于便秘型患者酌情使用瀉藥，宜使用作用溫和的輕瀉藥以減少不良反應和藥物依賴性。（4）抗抑郁藥：上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用。（5）其他：腸道菌群調節(jié)藥等。3. 心理和行為療法：癥狀嚴重而頑固，經一般治療和藥物治療無效者應考慮予以心理行為治療，包括心理治療、認知療法、催眠療法和生物反饋療法等。 【療效標準】 1．治愈：癥狀消失； 2．好轉：癥狀好轉； 3．未愈：癥狀沒有改善。第十三節(jié) 尿路感染（膀胱炎和腎盂腎炎）【病史采集】1. 病因：尿路梗阻、機體免疫力低下如長期使用免疫抑制劑、糖尿病、長期臥床、嚴重的慢性病和艾滋病等、遺傳因素等。2. 癥狀：（1）膀胱炎：主要表現為尿頻、尿急、尿痛及排尿困難、下腹部疼痛等，部分患者迅速出現排尿困難。尿液?；鞚?，并有異味，約30%可出現血尿。一般無全身感染癥狀，少數患者出現腰痛、發(fā)熱，℃。（2）急性腎盂腎炎：可發(fā)生于各年齡段，育齡女性最多見。臨床表現與感染程度有關，通常起病較急。全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，℃以上，多為馳張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。泌尿系統癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。（3）慢性腎盂腎炎：臨床表現復雜，全身及泌尿系統局部表現均可不典型。【體格檢查】急性腎盂腎炎：除發(fā)熱、心動過速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現一側或兩側肋脊角或輸尿管點壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。 【輔助檢查】 1. 尿液檢查：（1）常規(guī)檢查：可有白細胞尿、血尿、蛋白尿。（2）細菌學檢查：涂片細菌檢查和細菌培養(yǎng)。2. 血液檢查：血常規(guī)和腎功能檢查。3. 影像學檢查：如B超、X線腹部平片等。 【診 斷】 1. 尿路感染的診斷：典型的尿路感染有尿路刺激癥狀、腰部不適等，結合尿液改變和尿液細菌學檢查即可診斷。凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿路感染。無癥狀性細菌尿的診斷主要依靠尿細菌學檢查，要求兩次細菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當女性有明顯的尿頻、尿急、尿痛，尿白細胞增多，尿細菌定量培養(yǎng)≥102/ml，并為常見致病菌，可擬診斷為尿路感染。2. 尿路感染的定位診斷（1）根據臨床表現定位：上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點壓痛和（或）肋脊角壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征為突出表現，一般少有發(fā)熱、腰痛等。（2）根據實驗室檢查定位，出現下列情況提示上尿路感染：1）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性。2）尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。3）尿NAG升高、尿β2MG升高。4）尿滲透壓降低?！捐b別診斷】1. 尿道綜合征。2. 腎結核。3. 慢性腎小球腎炎。 【治療原則】1．一般治療：注意休息，多飲水，勤排尿。發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食。膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉片1g，每日3次，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細菌增長、避免形成血凝塊，對應用磺胺類抗生素者還可以增強藥物的抗菌活性并避免尿路結晶形成。尿路感染反復發(fā)作者，應積極尋求病因，及時去除誘發(fā)因素?？垢腥局委煟海?）選用致病菌敏感的抗生素。無病原菌結果前，一般首選待遇革蘭陰性桿菌有限的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無改善，應按照藥敏結果調整用藥。（2）抗生素在尿和腎內的濃度要高。（3）選用腎毒性小，副作用小的抗生素。（4）單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現時應聯合用藥。（5）對不同類型的尿路感染給予不同治療時間。 【療效標準】1．治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結束后2周、6周復查尿菌仍陰性。 2．未愈：治療后尿菌仍陽性，或治療后尿菌陰性，但2周、6周復查尿菌轉為陽性且為同一菌株。 第十四節(jié) 原發(fā)性高血壓高血壓是以血壓升高為主要臨床表現伴或不伴有多種心血管因素的綜合征?！静∈凡杉?. 對在門診就診的病人必須建立病歷，做簡要就診記錄。入院后24小時之內必須完成住院病歷記錄。2. 病歷采集的內容應該包括： （1）血壓升高的時間和水平； （2）以往高血壓治療的效果和副作用； （3）可能影響血壓控制的神經精神和環(huán)境因素； （4）家族史； （5）是否有心、腦血管、腎病及糖尿病史； （6）體重狀況、運動量、飲食狀況； （7）其它藥物服用史。 【體格檢查】 1．初次體檢病人應休息十分鐘，按標準測血壓方法連續(xù)測上臂血壓三次； 2．發(fā)現兩側橈動脈搏動不一致需測兩側上臂血壓； 3．行心、肺、腹部檢查； 4．行頸、胸、腹部聽診，是否有血管雜音存在； 5．必要行神經系統和眼底檢查。 【實驗室檢查】 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質、肝腎功能、血脂、心電圖、X線、UCG、必要腹部CT和相關排除繼發(fā)性高血壓生化檢查。 【診 斷】對高血壓患者需進行診斷性評估，內容包括以下三方面：①確定血壓水平及其他心血管危險因素；②判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；③尋找靶器官損害以及相關臨床情況。高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級、2級和3級（見表1）。表1 血壓水平定義和分類 分類收縮性（mmHg)舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓：≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和90當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準【治療原則】尚無根治方法，雖然降壓治療不是治本的，但也不是僅僅對癥的，降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。1．改善生活行為：減輕體重、減少鈉鹽攝入、補充鈣和鉀鹽、減少脂肪攝入、戒煙限制飲酒、增加運動等。2. 降壓治療對象：高血壓2級或以上患者（≥160/100 mmHg）；高血壓合并糖尿病，或者已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者。3. 血壓控制目標值：原則上降血壓降到血壓患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標值至少140/40mmHg.4．降壓藥物治療：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。5. 降壓治療方案：降壓治療的藥物應用應遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯合應用及個體化。【療效標準】1．血壓控制在140/90mmHg水平以下，無明顯臨床癥狀的稱痊愈。 2．血壓未達到上述水準，有臨床癥狀者，稱未愈。 3．血壓降到目標水平后，無明顯臨床其它并發(fā)癥存在，病情相對穩(wěn)定者可出院。第十五節(jié) 心絞痛【病史采集】1．住院病人必須在24小時內完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷做簡要相關病情記錄。2．病歷的采集內容應包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、特別胸痛的位置、性質、放射部位、發(fā)作時間、治療反應、有無危險因素及合并癥?！倔w檢和實驗室檢查】1．入院后必須在15分鐘內完成體格檢查，并做18導聯心電圖。2．心絞痛持續(xù)發(fā)作1小時不愈者需查心肌酶譜和肌鈣蛋白，排除心肌梗塞。【診 斷】1．具有典型心絞痛，相應心電圖缺血和/或傳導系統的改變可做出明確診斷。2．凡癥狀不典型、心電圖改變可疑或正常者或具有典型癥狀但心電圖無改變者都需進一步檢查，包括運動試驗、超聲心動圖、X光心臟攝片、必要同位素心肌掃描、大血管核磁共振檢查、與各種可能引起胸部疼痛的疾病進行鑒別診斷?！局? 療】凡診斷明確的或可疑心絞痛者都應該按心絞痛進行治療，診斷不明確者一方面治療并觀察治療反應，另一方面同時進行鑒別診斷有關檢查，避免貽誤病情。【治療原則】1．根據病況限制一定體力活動范圍，避免過度工作緊張，避免或消除一切誘發(fā)因素。2．戒煙、避免大量飲酒和禁用烈性酒。3．合并高血壓、糖尿病、高血脂、痛風等都需同時治療。4．以勞力性心絞痛表現者用藥以硝酸脂類和β阻滯劑為主的藥物聯合治療，注意掌握適應證、禁忌證，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用β阻滯劑。以自發(fā)性心絞痛表現者以硝酸脂類和鈣拮抗劑為主聯合用藥，同時注意掌握適應證和禁忌證、用藥反應，用藥劑量應是個體化。5．對癥處理、中西醫(yī)結合。6．抗凝治療：目的是防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林、力抗栓、華法令、肝素、低分子肝素等抗凝劑。對有出血性疾病、活動性胃潰瘍、近期外傷、對上藥有過敏者都是禁忌證。7．經藥物正規(guī)治療無效者，必須行冠脈造影，在造影的基礎上必須采用PTCA、支架或搭橋手術等，適應證和禁忌證詳見介入性診療技術規(guī)范?！警熜藴省?．治愈：心絞痛的癥狀消失，心電圖缺血的改變恢復正常。2．好轉：心絞痛發(fā)作次數減少，發(fā)作的程度減輕，心電圖缺血狀態(tài)改善。3．未愈：未達到上述標準者。凡未達到臨床治愈或好轉、病情相對穩(wěn)定者可出院。第十六節(jié) 甲狀腺功能亢進癥 【病史采集】 癥狀的發(fā)生時間、誘因、發(fā)展過程、程度（如多長時間內體重下降多少公斤）、有鑒別意義的有關癥狀（包括陰性癥狀）、治療經過及其轉歸。 1．高代謝征候群：怕熱、多汗、皮膚濕熱、體重減輕； 2．甲狀腺：腫大、對稱； 3．眼部表現：突眼； 4．精神神經系統：精神亢奮或抑郁、多動或少動； 5．心血管系統：心悸、落空感； 6．消化系統：食欲亢進或減退、大便次數增多、轉氨酶升高； 7．肌肉骨骼系統：肌無力、肌痛、吞咽困難、構音不清； 8．皮膚、毛發(fā)：面頸部皮膚紅斑樣改變、斑禿、下肢脛前水腫。 【體格檢查】 1．皮膚：潮濕、斑禿； 2．眼：突眼、甲亢眼征； 3．甲狀腺：腫大程度、質地、結節(jié)、雜音； 4．心臟：心界、心率； 5．下肢：脛前粘液水腫、腱反射。 【實驗室檢查】 1．甲狀腺激素：TT3，TT4，FT3，FT4，rT3。 2．TSH免疫放射測定分析（STSH IRMA）正常：~。 3．TRH興奮試驗：靜注TRH 200ug后TSH不增高者，支持甲亢診斷。 4．甲狀腺攝131I率：3小時＞25％，24小時＞45％，且高峰前移。5．T3抑制試驗：測基礎攝131I率后，服T3200ug,每日三次，連服6天，第7天再作攝 131I率，甲亢患者抑制率＜50％。冠心病及甲亢心臟病者禁用此法。6．甲狀腺刺激性抗體（TSAb)測定：甲亢病人TSAb陽性率高達80％~90％,有預測復發(fā)的價值。 【診斷標準】 1．高代謝癥候群、突眼、甲狀腺腫大。 2．TT3，TT4，FT3，FT4增高。 3．TSH下降（IRMA法）。 4．131I攝取率增高且高峰前移。 5．T3抑制試驗抑制率＜50％。 6．T