【正文】 小細(xì)胞低色素性貧血。平均紅細(xì)胞體積（MCV）低于80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）小于27pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）。血片中可見(jiàn)紅細(xì)胞體小、中心淺染區(qū)擴(kuò)大。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蜉p度增高。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)可正?；驕p低。2. 骨髓象：增生活躍或明顯活躍；以紅系增生為主，粒系、巨核系無(wú)明顯異常；紅系中以中、晚幼紅細(xì)胞為主，其體積小、核染色質(zhì)致密、胞漿少、邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良表現(xiàn)（“核老漿幼”）。3. 鐵代謝：骨髓涂片用亞鐵氰化鉀（普魯士蘭反應(yīng)）染色后，在骨髓小粒中無(wú)深藍(lán)色的含鐵血黃素顆粒，在幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵小粒減少或消失，；血清鐵蛋白降低（＜12μg/L）；血清鐵降低（＜），總鐵結(jié)合力升高（＞），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低（＜15%）。sTfR（可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體）濃度超過(guò)8mg/L。4. 紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝：FEP（紅細(xì)胞游離原卟啉）＞（全血），ZPP（鋅原卟啉）＞（全血），F(xiàn)EP/Hb（血紅蛋白）＞。 【診 斷】 1．小細(xì)胞低色素性貧血：男性＜120g/L，女性＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜。2．有缺鐵的依據(jù)：符合貯鐵耗盡或缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷。3．存在鐵缺乏的病因，鐵劑治療有效?！捐b別診斷】 應(yīng)與下列小細(xì)胞性貧血鑒別：鐵粒幼細(xì)胞性貧血、地中海貧血、慢性病貧血、轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥?！局委熢瓌t】 1．病因治療：嬰幼兒、青少年和妊娠婦女營(yíng)養(yǎng)不足引起的IDA，應(yīng)改善飲食。月經(jīng)多引起的IDA應(yīng)看婦科調(diào)理月經(jīng)。寄生蟲(chóng)感染應(yīng)驅(qū)蟲(chóng)治療。惡性腫瘤，應(yīng)手術(shù)或放、化療；上消化道潰瘍，應(yīng)抑酸治療等。 2．補(bǔ)鐵治療：首選口服鐵劑。如：硫酸亞鐵或右旋糖酐鐵。餐后服用胃腸道反應(yīng)小且易耐受。進(jìn)食谷類(lèi)、乳類(lèi)和茶抑制鐵劑吸收，魚(yú)、肉類(lèi)、維生素C可加強(qiáng)鐵劑吸收?？诜F劑有效的表現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，高峰在開(kāi)始服藥后5～10天，2周后血紅蛋白濃度上升，一般2個(gè)月左右恢復(fù)正常。鐵劑治療應(yīng)在血紅蛋白恢復(fù)正常后至少持續(xù)4～6個(gè)月，待貯鐵指標(biāo)正常后停藥。若口服鐵劑不能耐受或胃腸道正常解剖部位發(fā)生改變而影響鐵的吸收，可用鐵劑肌肉注射。 【療效及預(yù)后】 單純營(yíng)養(yǎng)不足者，易恢復(fù)正常。繼發(fā)于其他疾病者，取決于原發(fā)病能否根治。第二十節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作【病史采集】1．病因：供應(yīng)腦血循環(huán)的動(dòng)脈粥樣硬化是短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生的最常見(jiàn)原因。最多見(jiàn)的是頸動(dòng)脈粥樣硬化血栓的形成，常導(dǎo)致管腔狹窄，造成供應(yīng)腦的血流降低。2．臨床表現(xiàn)：由于缺血的部位不同，其表現(xiàn)常為眼前一過(guò)性黑蒙、霧視、視野中有黑點(diǎn)、眼前有陰影搖晃，光線(xiàn)減少或一側(cè)面部或肢體出現(xiàn)無(wú)力、麻木，有時(shí)也會(huì)表現(xiàn)出眩暈、頭暈、偏頭痛、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、偏盲或雙側(cè)視力喪失等癥狀?！倔w格檢查】全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。 【輔助檢查】1. 血常規(guī)及生化檢查：EKG、CT或MRI檢查大多正常。2. 彩色經(jīng)顱多普勒（TCD）腦血流檢查可顯示血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑?！驹\ 斷】絕大多數(shù)病人就診時(shí)癥狀已經(jīng)消失，臨床診斷主要依靠病史，癥狀典型者診斷不難?！捐b別診斷】 （1）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損或小卒中。（2）短暫性發(fā)作性神經(jīng)疾病，如局灶性癲癇、偏癱型偏頭痛、基地動(dòng)脈型偏頭痛等。（3）多發(fā)性硬化、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、腦膿腫及腦內(nèi)寄生蟲(chóng)病等患者偶可見(jiàn)類(lèi)似TIA癥狀?！局委熢瓌t】治療的目的是消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能，對(duì)短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作的病例應(yīng)采取有效治療，防止腦梗死發(fā)生。 1．病因治療：病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療，控制卒中危險(xiǎn)因素，如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥和頸椎病等，戒除煙酒，堅(jiān)持體育鍛煉等。2．藥物治療：（1）抗血小板聚集藥：可減少栓子及TIA復(fù)發(fā)。（2）抗凝藥物：用于心源性栓子引起TIA、預(yù)防TIA復(fù)發(fā)和一過(guò)性黑蒙展為卒中。（3）溶栓：靜脈給予tPA。適應(yīng)癥：①發(fā)病1h。②頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作。③實(shí)驗(yàn)室檢查示血球容積、血小板、PT、KPTT均正常。（4）外科治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA) 和頸動(dòng)脈成型術(shù)和支架放置(CAS)等。目前國(guó)外已開(kāi)展得較多，但其遠(yuǎn)期療效尚待觀察，而國(guó)內(nèi)皆未形成規(guī)模，只有零散的經(jīng)驗(yàn)。（5）改善腦循環(huán)：可使用脈絡(luò)寧、復(fù)方丹參、川芍、紅花、葛根等中藥提取物，靜滴效果更好。 【療效及預(yù)后】 未經(jīng)治療或治療無(wú)效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。第二十一節(jié) 腔隙性梗死【病史采集】1．病因：本病的病因及發(fā)病機(jī)制不完全清楚，最常見(jiàn)為高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈壁脂質(zhì)透明變性，管腔閉塞產(chǎn)生腔隙性病變；有資料認(rèn)為，單一腔隙病灶與高血壓無(wú)顯著相關(guān)性，舒張力增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因。2．臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)于中老年人、男性較多，多患高血壓病。通常在白天活動(dòng)中急性發(fā)病。主要有四種經(jīng)典的腔隙綜合征：（1）純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（PMH）：常見(jiàn)，通常為對(duì)側(cè)內(nèi)囊后肢或腦橋病變。（2）純感覺(jué)性卒中（PSS）：較常見(jiàn)，特點(diǎn)是偏身感覺(jué)缺失，可伴感覺(jué)異常，如麻木、燒灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。（3）共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱（AH）：病變對(duì)側(cè)PMH伴小腦性共濟(jì)失調(diào)，偏癱以下肢重（足踝部明顯），上肢輕，面部最輕；指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性。（4）構(gòu)音障礙－手笨拙綜合征（DCHS）：起病突然，癥狀迅速達(dá)高峰，表現(xiàn)吞咽困難、病變對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、面癱側(cè)手無(wú)力和精細(xì)動(dòng)作笨拙，書(shū)寫(xiě)易發(fā)現(xiàn)，指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，輕度平衡障礙。（5）其他最和征例如感覺(jué)運(yùn)用性卒中（SMS），以偏身感覺(jué)障礙起病，再出現(xiàn)輕偏袒，病灶在丘腦腹后核及臨近內(nèi)囊后肢，是丘腦膝狀體動(dòng)脈分支或脈絡(luò)膜后動(dòng)脈丘腦支閉塞?！倔w格檢查】1. 全身檢查：生命體征。2. 神經(jīng)系統(tǒng)體征可表現(xiàn)為腔隙綜合征之一?！据o助檢查】CT可見(jiàn)內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè)或多數(shù)圓形、卵圓形或長(zhǎng)方形低密度病灶，邊界欠清晰，無(wú)占位效應(yīng)，增強(qiáng)可出現(xiàn)輕度斑片狀強(qiáng)化；CT檢查最好在發(fā)病7日內(nèi)進(jìn)行，以除外小量出血。MRI可顯示腦干腔隙病灶，呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，MRI腦橫斷面、矢狀位和冠狀位掃描可準(zhǔn)確定位病灶。CT和MRI也可能未發(fā)現(xiàn)病變，但可排除其他原因?qū)е伦渲??！驹\ 斷】絕大多數(shù)病人就診時(shí)癥狀已經(jīng)消失，臨床診斷主要依靠病史，癥狀典型者診斷不難?！捐b別診斷】 （1）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損或小卒中。（2）短暫性發(fā)作性神經(jīng)疾病，如局灶性癲癇、偏癱型偏頭痛、基底動(dòng)脈型偏頭痛等。（3）多發(fā)性硬化、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、腦膿腫及腦內(nèi)寄生蟲(chóng)病等患者偶可見(jiàn)類(lèi)似TIA癥狀。【治療原則】治療的目的是消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能，對(duì)短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作的病例應(yīng)采取有效治療，防止腦梗死發(fā)生。 1．病因治療：病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療，控制卒中危險(xiǎn)因素，如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥和頸椎病等，戒除煙酒，堅(jiān)持體育鍛煉等。2．藥物治療：（1）抗血小板聚集藥：可減少栓子及TIA復(fù)發(fā)。（2）抗凝藥物：用于心源性栓子引起TIA、預(yù)防TIA復(fù)發(fā)和一過(guò)性黑蒙發(fā)展為卒中。（3）溶栓：靜脈給予tPA。適應(yīng)癥：①發(fā)病1h。②頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作。③實(shí)驗(yàn)室檢查示血球容積、血小板、PT、KPTT均正常。（4）外科治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA) 和頸動(dòng)脈成型術(shù)和支架放置(CAS)等。目前國(guó)外已開(kāi)展得較多，但其遠(yuǎn)期療效尚待觀察，而國(guó)內(nèi)皆未形成規(guī)模，只有零散的經(jīng)驗(yàn)。（5）改善腦循環(huán)：可使用脈絡(luò)寧、復(fù)方丹參、川芍、紅花、葛根等中藥提取物，靜滴效果更好。 【療效及預(yù)后】 未經(jīng)治療或治療無(wú)效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。第二章 外科第一節(jié) 急性乳腺炎和乳腺膿腫【病史采集】1．多見(jiàn)于初產(chǎn)婦的哺乳期。2．乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛。3．嚴(yán)重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫?！倔w格檢查】1．病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤(rùn)性腫塊，有紅腫熱痛。2．膿腫形成后局部可有波動(dòng)感。3．患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛?！据o助檢查】1．普外科術(shù)前常規(guī)檢查。2．B超檢查：膿腫形成后，可見(jiàn)液平段。3．穿刺乳腺膿腫可抽出膿液?！驹\ 斷】1．產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不同程度的發(fā)熱。2．體格檢查患側(cè)乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液。3．患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛?！捐b別診斷】1．炎性乳腺癌。2．慢性乳腺炎及膿腫形成?！局委熢瓌t】1．非手術(shù)治療：（1）使用對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌敏感的抗生素。（2）局部熱敷或物理治療促進(jìn)炎癥病變的吸收消散。（3）保持患乳乳汁引流，嚴(yán)重病例則停止泌乳。2．手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)乳腺膿腫已形成者，應(yīng)盡早切開(kāi)引流。（2）手術(shù)方式：1）乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線(xiàn)作環(huán)狀切開(kāi)。2）較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時(shí)可做兩個(gè)切口作對(duì)口引流以保證引流通暢。3）乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：非手術(shù)治療癥狀、體征消失，或手術(shù)治療切口愈合。2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、或引流膿液減少。3．未愈：未治療者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。第二節(jié) 乳腺囊性增生病　【病史采集】1．多為育齡期婦女發(fā)病。2．乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部。3．疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性。4．腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單發(fā)。5．偶有漿液性乳頭溢液?！倔w格檢查】1．乳房外觀正常。2．在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個(gè)或多個(gè)界限不清硬結(jié)，質(zhì)地韌實(shí)，有輕壓痛，可被推動(dòng)，腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè)。3．腋窩淋巴結(jié)不大?！据o助檢查】1．近紅外線(xiàn)乳房掃描。2．B型超聲波檢查。3．乳腺鉬靶X線(xiàn)攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要時(shí)可做細(xì)針穿刺抽吸活檢。【診 斷】1．育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射。2．體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個(gè)別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑有一定活動(dòng)度。3．腋窩淋巴結(jié)不大。【鑒別診斷】1．乳腺纖維瘤。2．乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。3．乳腺癌?！局委熢瓌t】1．可服用維生素E及中藥乳結(jié)平、逍遙散等，平肝理氣散瘀治療。2．癥狀嚴(yán)重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制療程。3．不能排除乳腺癌者，可行手術(shù)切除，作病理學(xué)檢查?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀消失、腫塊縮小。2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、腫塊縮小。3．未愈：癥狀、體征無(wú)變化或加重者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。第三節(jié) 乳腺纖維腺瘤【病史采集】1．發(fā)病年齡多見(jiàn)于20～25歲。2．多在無(wú)意中觸及乳腺包塊、無(wú)痛、無(wú)進(jìn)行性增大。【體格檢查】1．乳房?jī)?nèi)可觸及單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、表面光滑、質(zhì)實(shí)韌、活動(dòng)，一般在2～5cm之間，無(wú)壓痛。2．腋窩淋巴結(jié)不大?！据o助檢查】1．B型超聲檢查。2．近紅外線(xiàn)乳房掃描。3．乳腺鉬靶X線(xiàn)攝片?！驹\ 斷】1．患者為青年女性。2．乳房?jī)?nèi)圓形無(wú)痛的腫塊，表面光滑、極度活動(dòng)、與周?chē)M織界限清楚?！捐b別診斷】1．乳腺囊性增生癥。2．乳腺癌?！局委熢瓌t】手術(shù)切除為唯一有效的方法，切除的標(biāo)本常規(guī)送病理檢查；不能排除惡性者應(yīng)做術(shù)中冰凍切片病理活檢?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：切除腫瘤、切口愈合。2．好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）。3．未愈：未治療者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)臨床治愈好轉(zhuǎn)療效者。第四節(jié) 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤【病史采集】1．乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失。2．部分患者有乳房疼痛。【體格檢查】1．檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染。2．部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié)。3．壓迫乳房腫塊時(shí)有分泌物自乳頭溢出。4．檢查時(shí)局部可有輕微壓痛?！据o助檢查】1．乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查。2．X線(xiàn)乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊，能定位。3．必要時(shí)ECT乳腺腫瘤顯像。4．B型超聲波檢查。5．普外科術(shù)前常規(guī)檢查?！驹\ 斷】1．由固定的導(dǎo)管開(kāi)口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色。2．在乳暈區(qū)或其鄰近有時(shí)可觸到質(zhì)軟的腫塊。3．經(jīng)溢血導(dǎo)管開(kāi)口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象?！捐b別診斷】1．乳腺癌。2．乳腺囊性增生癥?！局委熢瓌t】1．定位準(zhǔn)確、年輕者應(yīng)行病變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)。2．多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機(jī)會(huì)較高，一般認(rèn)為是癌前病變，以單純?nèi)榉壳谐秊橐?；凡切除病變的組織，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理檢查?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：切除腫瘤、切口愈合。2．好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）。3．未愈：未治療者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。第五節(jié) 腸梗阻【病史采集】1．腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見(jiàn)；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。2．嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。3．腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對(duì)稱(chēng)。4．停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便。【體格檢查】1．全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障