【正文】 小細胞低色素性貧血。平均紅細胞體積（MCV）低于80fl，平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）小于27pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）。血片中可見紅細胞體小、中心淺染區(qū)擴大。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)多正常或輕度增高。白細胞和血小板計數(shù)可正常或減低。2. 骨髓象：增生活躍或明顯活躍；以紅系增生為主，粒系、巨核系無明顯異常；紅系中以中、晚幼紅細胞為主，其體積小、核染色質致密、胞漿少、邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良表現(xiàn)（“核老漿幼”）。3. 鐵代謝：骨髓涂片用亞鐵氰化鉀（普魯士蘭反應）染色后，在骨髓小粒中無深藍色的含鐵血黃素顆粒，在幼紅細胞內鐵小粒減少或消失，；血清鐵蛋白降低（＜12μg/L）；血清鐵降低（＜），總鐵結合力升高（＞），轉鐵蛋白飽和度降低（＜15%）。sTfR（可溶性轉鐵蛋白受體）濃度超過8mg/L。4. 紅細胞內卟啉代謝：FEP（紅細胞游離原卟啉）＞（全血），ZPP（鋅原卟啉）＞（全血），F(xiàn)EP/Hb（血紅蛋白）＞。 【診 斷】 1．小細胞低色素性貧血：男性＜120g/L，女性＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜。2．有缺鐵的依據(jù)：符合貯鐵耗盡或缺鐵性紅細胞生成的診斷。3．存在鐵缺乏的病因，鐵劑治療有效。【鑒別診斷】 應與下列小細胞性貧血鑒別：鐵粒幼細胞性貧血、地中海貧血、慢性病貧血、轉鐵蛋白缺乏癥?！局委熢瓌t】 1．病因治療：嬰幼兒、青少年和妊娠婦女營養(yǎng)不足引起的IDA，應改善飲食。月經(jīng)多引起的IDA應看婦科調理月經(jīng)。寄生蟲感染應驅蟲治療。惡性腫瘤，應手術或放、化療；上消化道潰瘍，應抑酸治療等。 2．補鐵治療：首選口服鐵劑。如：硫酸亞鐵或右旋糖酐鐵。餐后服用胃腸道反應小且易耐受。進食谷類、乳類和茶抑制鐵劑吸收，魚、肉類、維生素C可加強鐵劑吸收。口服鐵劑有效的表現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細胞增多，高峰在開始服藥后5～10天，2周后血紅蛋白濃度上升，一般2個月左右恢復正常。鐵劑治療應在血紅蛋白恢復正常后至少持續(xù)4～6個月，待貯鐵指標正常后停藥。若口服鐵劑不能耐受或胃腸道正常解剖部位發(fā)生改變而影響鐵的吸收，可用鐵劑肌肉注射。 【療效及預后】 單純營養(yǎng)不足者，易恢復正常。繼發(fā)于其他疾病者，取決于原發(fā)病能否根治。第二十節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作【病史采集】1．病因：供應腦血循環(huán)的動脈粥樣硬化是短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生的最常見原因。最多見的是頸動脈粥樣硬化血栓的形成，常導致管腔狹窄，造成供應腦的血流降低。2．臨床表現(xiàn)：由于缺血的部位不同，其表現(xiàn)常為眼前一過性黑蒙、霧視、視野中有黑點、眼前有陰影搖晃，光線減少或一側面部或肢體出現(xiàn)無力、麻木，有時也會表現(xiàn)出眩暈、頭暈、偏頭痛、跌倒發(fā)作、共濟失調、復視、偏盲或雙側視力喪失等癥狀?！倔w格檢查】全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。 【輔助檢查】1. 血常規(guī)及生化檢查：EKG、CT或MRI檢查大多正常。2. 彩色經(jīng)顱多普勒（TCD）腦血流檢查可顯示血管狹窄、動脈粥樣硬化斑。【診 斷】絕大多數(shù)病人就診時癥狀已經(jīng)消失，臨床診斷主要依靠病史，癥狀典型者診斷不難。【鑒別診斷】 （1）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損或小卒中。（2）短暫性發(fā)作性神經(jīng)疾病，如局灶性癲癇、偏癱型偏頭痛、基地動脈型偏頭痛等。（3）多發(fā)性硬化、腦膜瘤、膠質瘤、腦膿腫及腦內寄生蟲病等患者偶可見類似TIA癥狀?！局委熢瓌t】治療的目的是消除病因、減少及預防復發(fā)、保護腦功能，對短時間內反復發(fā)作的病例應采取有效治療，防止腦梗死發(fā)生。 1．病因治療：病因明確者應針對病因治療，控制卒中危險因素，如動脈粥樣硬化、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥和頸椎病等，戒除煙酒，堅持體育鍛煉等。2．藥物治療：（1）抗血小板聚集藥：可減少栓子及TIA復發(fā)。（2）抗凝藥物：用于心源性栓子引起TIA、預防TIA復發(fā)和一過性黑蒙展為卒中。（3）溶栓：靜脈給予tPA。適應癥：①發(fā)病1h。②頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作。③實驗室檢查示血球容積、血小板、PT、KPTT均正常。（4）外科治療：頸動脈內膜剝脫術(CEA) 和頸動脈成型術和支架放置(CAS)等。目前國外已開展得較多，但其遠期療效尚待觀察，而國內皆未形成規(guī)模，只有零散的經(jīng)驗。（5）改善腦循環(huán)：可使用脈絡寧、復方丹參、川芍、紅花、葛根等中藥提取物，靜滴效果更好。 【療效及預后】 未經(jīng)治療或治療無效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。第二十一節(jié) 腔隙性梗死【病史采集】1．病因：本病的病因及發(fā)病機制不完全清楚，最常見為高血壓導致小動脈及微小動脈壁脂質透明變性，管腔閉塞產生腔隙性病變；有資料認為，單一腔隙病灶與高血壓無顯著相關性，舒張力增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因。2．臨床表現(xiàn)：常見于中老年人、男性較多，多患高血壓病。通常在白天活動中急性發(fā)病。主要有四種經(jīng)典的腔隙綜合征：（1）純運動性輕偏癱（PMH）：常見，通常為對側內囊后肢或腦橋病變。（2）純感覺性卒中（PSS）：較常見，特點是偏身感覺缺失，可伴感覺異常，如麻木、燒灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。（3）共濟失調性輕偏癱（AH）：病變對側PMH伴小腦性共濟失調，偏癱以下肢重（足踝部明顯），上肢輕，面部最輕；指鼻試驗、跟膝脛試驗陽性。（4）構音障礙－手笨拙綜合征（DCHS）：起病突然，癥狀迅速達高峰，表現(xiàn)吞咽困難、病變對側中樞性面舌癱、面癱側手無力和精細動作笨拙，書寫易發(fā)現(xiàn)，指鼻試驗不準，輕度平衡障礙。（5）其他最和征例如感覺運用性卒中（SMS），以偏身感覺障礙起病，再出現(xiàn)輕偏袒，病灶在丘腦腹后核及臨近內囊后肢，是丘腦膝狀體動脈分支或脈絡膜后動脈丘腦支閉塞?！倔w格檢查】1. 全身檢查：生命體征。2. 神經(jīng)系統(tǒng)體征可表現(xiàn)為腔隙綜合征之一?！据o助檢查】CT可見內囊基底節(jié)區(qū)、皮質下白質單個或多數(shù)圓形、卵圓形或長方形低密度病灶，邊界欠清晰，無占位效應，增強可出現(xiàn)輕度斑片狀強化；CT檢查最好在發(fā)病7日內進行，以除外小量出血。MRI可顯示腦干腔隙病灶，呈T1低信號、T2高信號，MRI腦橫斷面、矢狀位和冠狀位掃描可準確定位病灶。CT和MRI也可能未發(fā)現(xiàn)病變，但可排除其他原因導致卒中?！驹\ 斷】絕大多數(shù)病人就診時癥狀已經(jīng)消失，臨床診斷主要依靠病史，癥狀典型者診斷不難?！捐b別診斷】 （1）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損或小卒中。（2）短暫性發(fā)作性神經(jīng)疾病，如局灶性癲癇、偏癱型偏頭痛、基底動脈型偏頭痛等。（3）多發(fā)性硬化、腦膜瘤、膠質瘤、腦膿腫及腦內寄生蟲病等患者偶可見類似TIA癥狀?！局委熢瓌t】治療的目的是消除病因、減少及預防復發(fā)、保護腦功能，對短時間內反復發(fā)作的病例應采取有效治療，防止腦梗死發(fā)生。 1．病因治療：病因明確者應針對病因治療，控制卒中危險因素，如動脈粥樣硬化、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥和頸椎病等，戒除煙酒，堅持體育鍛煉等。2．藥物治療：（1）抗血小板聚集藥：可減少栓子及TIA復發(fā)。（2）抗凝藥物：用于心源性栓子引起TIA、預防TIA復發(fā)和一過性黑蒙發(fā)展為卒中。（3）溶栓：靜脈給予tPA。適應癥：①發(fā)病1h。②頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作。③實驗室檢查示血球容積、血小板、PT、KPTT均正常。（4）外科治療：頸動脈內膜剝脫術(CEA) 和頸動脈成型術和支架放置(CAS)等。目前國外已開展得較多，但其遠期療效尚待觀察，而國內皆未形成規(guī)模，只有零散的經(jīng)驗。（5）改善腦循環(huán)：可使用脈絡寧、復方丹參、川芍、紅花、葛根等中藥提取物，靜滴效果更好。 【療效及預后】 未經(jīng)治療或治療無效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。第二章 外科第一節(jié) 急性乳腺炎和乳腺膿腫【病史采集】1．多見于初產婦的哺乳期。2．乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛。3．嚴重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫?！倔w格檢查】1．病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤性腫塊，有紅腫熱痛。2．膿腫形成后局部可有波動感。3．患側腋窩可捫及腫大的淋巴結并伴觸痛?！据o助檢查】1．普外科術前常規(guī)檢查。2．B超檢查：膿腫形成后，可見液平段。3．穿刺乳腺膿腫可抽出膿液?！驹\ 斷】1．產后數(shù)周內的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不同程度的發(fā)熱。2．體格檢查患側乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出波動感，穿刺可抽出膿液。3．患側腋窩可捫及腫大的淋巴結并伴有觸痛?！捐b別診斷】1．炎性乳腺癌。2．慢性乳腺炎及膿腫形成?！局委熢瓌t】1．非手術治療：（1）使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素。（2）局部熱敷或物理治療促進炎癥病變的吸收消散。（3）保持患乳乳汁引流，嚴重病例則停止泌乳。2．手術治療：（1）手術適應證：對乳腺膿腫已形成者，應盡早切開引流。（2）手術方式：1）乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環(huán)狀切開。2）較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時可做兩個切口作對口引流以保證引流通暢。3）乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流?！警熜藴省?．治愈：非手術治療癥狀、體征消失，或手術治療切口愈合。2．好轉：癥狀減輕、或引流膿液減少。3．未愈：未治療者?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈或好轉療效者。第二節(jié) 乳腺囊性增生病　【病史采集】1．多為育齡期婦女發(fā)病。2．乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部。3．疼痛與月經(jīng)有關，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性。4．腫塊可為雙側性也可為單側性，可多發(fā)也可單發(fā)。5．偶有漿液性乳頭溢液。【體格檢查】1．乳房外觀正常。2．在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個或多個界限不清硬結，質地韌實，有輕壓痛，可被推動，腫塊可出現(xiàn)于乳房一側或雙側。3．腋窩淋巴結不大。【輔助檢查】1．近紅外線乳房掃描。2．B型超聲波檢查。3．乳腺鉬靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要時可做細針穿刺抽吸活檢?！驹\ 斷】1．育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射。2．體格檢查病變多為雙側性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質地不同的結節(jié)狀或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個別增生結節(jié)較硬，但光滑有一定活動度。3．腋窩淋巴結不大?！捐b別診斷】1．乳腺纖維瘤。2．乳腺導管內乳頭狀瘤。3．乳腺癌?！局委熢瓌t】1．可服用維生素E及中藥乳結平、逍遙散等，平肝理氣散瘀治療。2．癥狀嚴重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴格掌握適應證，控制療程。3．不能排除乳腺癌者，可行手術切除，作病理學檢查?！警熜藴省?．治愈：癥狀消失、腫塊縮小。2．好轉：癥狀減輕、腫塊縮小。3．未愈：癥狀、體征無變化或加重者?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈或好轉療效者。第三節(jié) 乳腺纖維腺瘤【病史采集】1．發(fā)病年齡多見于20～25歲。2．多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進行性增大?！倔w格檢查】1．乳房內可觸及單個或多個圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、表面光滑、質實韌、活動，一般在2～5cm之間，無壓痛。2．腋窩淋巴結不大?！据o助檢查】1．B型超聲檢查。2．近紅外線乳房掃描。3．乳腺鉬靶X線攝片?！驹\ 斷】1．患者為青年女性。2．乳房內圓形無痛的腫塊，表面光滑、極度活動、與周圍組織界限清楚。【鑒別診斷】1．乳腺囊性增生癥。2．乳腺癌?！局委熢瓌t】手術切除為唯一有效的方法，切除的標本常規(guī)送病理檢查；不能排除惡性者應做術中冰凍切片病理活檢?！警熜藴省?．治愈：切除腫瘤、切口愈合。2．好轉：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）。3．未愈：未治療者?！境鲈簶藴省窟_臨床治愈好轉療效者。第四節(jié) 乳腺導管內乳頭狀瘤【病史采集】1．乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失。2．部分患者有乳房疼痛?！倔w格檢查】1．檢查時可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染。2．部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結節(jié)。3．壓迫乳房腫塊時有分泌物自乳頭溢出。4．檢查時局部可有輕微壓痛?！据o助檢查】1．乳頭溢液細胞學檢查。2．X線乳腺導管造影可查到腫塊，能定位。3．必要時ECT乳腺腫瘤顯像。4．B型超聲波檢查。5．普外科術前常規(guī)檢查?！驹\ 斷】1．由固定的導管開口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色。2．在乳暈區(qū)或其鄰近有時可觸到質軟的腫塊。3．經(jīng)溢血導管開口行導管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導管內有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象?！捐b別診斷】1．乳腺癌。2．乳腺囊性增生癥?！局委熢瓌t】1．定位準確、年輕者應行病變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位者行單純乳房切除術。2．多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機會較高，一般認為是癌前病變，以單純乳房切除為宜；凡切除病變的組織，應常規(guī)進行病理檢查?！警熜藴省?．治愈：切除腫瘤、切口愈合。2．好轉：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）。3．未愈：未治療者?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈、好轉療效者。第五節(jié) 腸梗阻【病史采集】1．腹痛：機械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。2．嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。3．腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。4．停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便?！倔w格檢查】1．全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障