【正文】 （2）靜點氫化考的松； （3）肌注胰高血糖素。 3．低血糖的病因治療：病人恢復(fù)后盡快查明低血糖的病因和誘因，治療原發(fā)病和消除誘因。 第十一節(jié) 腦血管意外 【病史采集】 1．突發(fā)頭痛，意識障礙，精神異常，抽搐、偏癱患者，排除能引起此類癥狀或體征的其他疾病，可考慮為急性腦血管病。 2．有無高血壓、糖尿病、心臟病史。 3．是活動中起病還是安靜狀態(tài)下起病，是否進行性加重，有無頭痛、抽搐等先兆癥狀。 【診斷】 1．腦出血: （1）病史：中老年多發(fā)，多有高血壓史，活動中或情緒激動時起病，部分患者有頭痛、嘔吐等前驅(qū)癥狀，起病較急。 （2）癥狀與體征：常以頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識障礙，或出現(xiàn)抽搐、二便失禁，腦膜刺激征陽性。合并上消化道出血提示愈后差。 基底節(jié)出血：表現(xiàn)為偏身運動障礙、感覺障礙和同向偏盲的三偏癥狀。 小腦出血：常見枕部痛、眩暈、嘔吐，查體見眼震和共濟失調(diào)，但偏癱不明顯。 橋腦出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔針尖樣大小，四肢癱瘓，早期出現(xiàn)頑固高熱，呼吸不規(guī)則。 腦室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢軟癱，高熱，呼吸不規(guī)則，去大腦強直。 腦葉出血：意識障礙輕，可有癲癇發(fā)作。 （3）輔助檢查：頭顱CT掃描，顯示出血灶的高密度信號。 2．蛛網(wǎng)膜下腔出血: （1）病史：多在活動中起病，有情緒激動、過分用力等誘因。 （2）癥狀和體征：劇烈頭痛、嘔吐，多無意識障礙，查體腦膜刺激征明顯，多無肢體運動障礙和感覺障礙。 （3）輔助檢查： 頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔、腦室含血。 腦血管造影、DSA可證實有無動脈瘤、腦血管畸形存在。 3．腦血栓形成: （1）病史：多發(fā)于老年人，有高血壓、動脈硬化、糖尿病史，安靜或睡眠中起病，起病較慢，起病后有癥狀逐漸加重過程。 （2）癥狀和體征：意識多清醒，血壓正?；蚱撸?頸動脈系梗塞：常有偏癱、偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲、失語（優(yōu)勢半球病變）。 椎基底動脈系梗塞：吞咽障礙、構(gòu)音障礙，眼肌麻痹，眼震，眩暈，共濟失調(diào)，交叉性癱瘓或四肢癱，交叉性感覺障礙。 （3）輔助檢查：頭CT掃描，24～48小時后可見低密度梗塞區(qū)。 4．腦栓塞: （1）病史：起病突然，數(shù)秒內(nèi)癥狀達到高峰。無先兆，多有心臟病史，特別是風心房顫、心肌病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、冠心病等。 （2）癥狀與體征：可有短暫意識障礙，常見癲癇發(fā)作、偏癱、失語、感覺障礙，有時可伴發(fā)身體其他部位血管栓塞現(xiàn)象。 （3）輔助檢查： 頭CT掃描：梗塞部位呈低密度信號，有時腦水腫明顯，若為出血性梗塞，在低密度區(qū)可見高密度影。 ECG可發(fā)現(xiàn)心律失常等。 5．短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）： （1）病史：發(fā)作突然，持續(xù)時間短，癥狀和體征24小時內(nèi)完全恢復(fù)。可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率和間期不等。 （2）癥狀與體征： 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：一過性偏癱、感覺異常、失語及同側(cè)單眼黑朦。 椎基底動脈系統(tǒng)TIA：眩暈、共濟失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙、復(fù)視等。 （3）輔助檢查可參照腦血栓。頭CT、腦電圖、誘發(fā)電位等協(xié)助診斷。 【治療】 1．院前急救處理: （1）急救人員赴現(xiàn)場后，即作初期處理，如生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟情況快速檢查，保持呼吸道通暢及正確頭位（+30176。），吸氧、開通靜脈等。在有效的醫(yī)療保護下，迅速安全的轉(zhuǎn)送到就近具有救治條件的醫(yī)院急診。 （2）在一時無法肯定是出血性還是缺血性時，對重癥、昏迷患者建議給予中性治療。 20%甘露醇250ml快速靜點。（合并心臟病人可給半量）。 血壓高、有心衰的病人予速尿20mg靜注，25%硫酸鎂10ml深部肌肉注射。 抽搐、煩燥病人予安定10mg肌注。 2．院內(nèi)處理： 在生命體征穩(wěn)定、病人情況允許情況下，應(yīng)立即送檢頭顱CT或MRI，以明確出血性還是缺血性中風。 （1）急性缺血性中風: 保持呼吸道通暢，維持或改善呼吸循環(huán)功能。 血壓過高（30～60分鐘反復(fù)測量血壓≥29/16Kpa）應(yīng)適當降壓。利血平1mg肌注，速尿20mg靜注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。急性期伴腦水腫者，給脫水藥，可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次。 低分子右旋糖酐500ml+復(fù)方丹參（或維腦路通）靜點，每日一次。（顱內(nèi)壓明顯增高者禁用）。 鈣通道阻滯劑，解除腦血管痙攣，改善腦缺血?？蛇x用尼莫地平口服或靜點。 有抽搐發(fā)作可給予安定10mg靜點或肌注。 發(fā)病6小時內(nèi)，有條件醫(yī)院可考慮靜脈或動脈溶栓治療。 腦栓塞治療基本同腦血栓形成，有條件醫(yī)院可采用抗凝治療，如低分子肝素（速避凝）、潘生丁等。 快速房顫病人應(yīng)使用強心劑糾正心衰、心律失常，改善心功能。 細菌性心內(nèi)膜炎應(yīng)給大量抗生素。 動脈炎病人可用激素沖擊治療。 使用腦細胞活化劑：胞二磷膽堿、ATP、CoA、腦復(fù)康等。 （2）急性出血性中風： 絕對臥床，盡量少搬動，避免激動、過分用力咳嗽和排便等。SAH病人臥床至少一個月以防再出血。 頭部物理降溫，吸氧，有尿潴留者可給予留置導(dǎo)尿，如呼吸道分泌物較多，應(yīng)爭取早作氣管切開，每2小時翻身、拍背防褥瘡和肺部感染。 適當降低血壓防止進一步出血。 積極控制腦水腫。20%甘露醇250ml靜滴，每6～8小時1次，速尿20mg靜注2次/日或與甘露醇交替使用。 預(yù)防上消化道出血，用甲氰米呱400mg1次/日。如已發(fā)生，可給予洛賽克、凝血酶、云南白藥鼻飼。 半球較大血腫，經(jīng)CT定位明確者，可經(jīng)顱骨鉆孔行腦室穿刺血腫引流術(shù)。 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可使用大劑量止血劑：6氨基已酸8～16g靜點1次/日。為防止繼發(fā)性腦血管痙攣應(yīng)使用尼莫通10mg緩慢靜滴，1次/日。 年輕人蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)考慮動脈瘤破裂或動靜脈畸形破裂出血可能。發(fā)病24小時內(nèi)行DSA檢查，請神經(jīng)外科會診，有陽性發(fā)現(xiàn)且條件許可，宜及早考慮外科手術(shù)治療。 第十二節(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài) 【病史采集】 1．有無上呼吸道感染、高熱、先天性腦發(fā)育障礙、產(chǎn)傷、顱腦外傷、各類腦炎、腦膜炎、腦及全身寄生蟲病、腦瘤、開顱手術(shù)等病史。 2．既往有無抽搐發(fā)作史。 3．抽搐時有無視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。 4．抽搐時有無意識障礙、尿失禁、舌咬傷史等。 【診斷】 典型的癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)作不斷，發(fā)作間期意識無恢復(fù)或一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。 【治療】 1．院前急救處理： （1）患者置臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。并用開口器將上下齒分開，避免舌咬傷。 （2）吸氧。 （3）立即給予安定10mg肌注，并給予安定50～100mg稀疏于生理鹽水500ml中緩慢滴注（成人24小時安定總量≥100mg為宜）。同時護送到有條件醫(yī)院進一步檢查治療。 2．院內(nèi)處理： （1）情況允許下，立即行頭顱CT檢查或腰穿，尋找病因進行病因治療。 （2）安定靜點維持治療。 （3）為彌補安定失效較快的缺點，根據(jù)病情，應(yīng)補以長效藥物：～4mg靜注1次/日。苯妥英鈉500～1000mg靜滴1次/日。 （4）10%水合氯醛20ml保留灌腸。 （5）采用以上治療1小時后癲癇持續(xù)狀態(tài)仍不能控制應(yīng)考慮全身麻醉（已醚、硫噴妥鈉等）。也可用利多卡因50mg靜脈推注。 （6）如抽搐過久，應(yīng)靜注甘露醇及地塞米松防治腦水腫。 （7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。 （8）注意水、電解質(zhì)紊亂，及時糾正酸中毒。 第十三節(jié) 急性中毒 【病史采集】 1．詳細詢問中毒的毒物種類、進入途徑、中毒時間、毒物劑量、中毒后的癥狀、治療經(jīng)過及既往健康狀況； 2．疑食物中毒者，應(yīng)詢問進食種類、來源及同餐人發(fā)病情況，疑服毒者，應(yīng)詢問發(fā)病前的精神狀況及現(xiàn)場遺留物品； 3．對原因不明的紫紺、嘔吐、驚厥、昏迷、休克、呼吸困難要考慮急性中毒的可能； 4．職業(yè)史。 【體格檢查】 1．神志狀態(tài)(清醒、朦朧、譫妄、昏迷)； 2．瞳孔大小及對光反射，結(jié)膜有無充血；3．體溫、血壓、脈搏、呼吸； 4．衣服、口周有無藥漬或腐蝕痕跡，嘔吐物、排泄物及呼氣時的特殊氣味，唾液分泌情況； 5．皮膚、口唇的顏色、皮膚的溫度、濕度和彈性； 6．肺部羅音、心率、心律、心音； 7．腹部體征； 8．肌肉顫動或痙攣、肌張力、腱反射、病理反射。 【輔助檢查】 1．留取嘔吐物、胃抽取物、排泄物、血、尿及遺留的毒物作毒物鑒定； 2．根據(jù)需要查血、尿糞常規(guī)；肝腎功能、二氧化碳結(jié)合力； 3．特殊檢查，懷疑有機磷中毒時查膽堿酯酶活力，懷疑一氧化碳中毒時查碳氧血紅蛋白等。 【治療原則】 1．清除毒物，脫離中毒環(huán)境； 2．清除消化道尚未被吸收的毒物： （1）強酸強堿類毒物不宜催吐、洗胃，強酸中毒可用弱堿，如鎂乳、肥皂水、氫氧化鋁凝酸等中和。強堿中毒可用弱酸，如1％醋酸、稀食醋、果汁等中和，強酸強堿均可服稀牛奶、雞旦清。 （2）非腐蝕性毒物： 催吐：用于神志清醒合作者，禁用于昏迷、驚厥、休克、心臟病、妊娠、門脈高壓及嗎啡等麻醉劑、汽油煤油等中毒； 洗胃：盡早進行?？蛇x用溫開水、生理鹽水、1：5000高錳酸鉀溶液，2％碳酸氧鈉溶液等。禁用于抽搐、驚厥、有食管胃底靜脈曲張和潰瘍病近期出血、穿孔者； 導(dǎo)瀉：抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物中毒時不宜用硫酸鎂。 （3）促進已吸收毒物的排出： 輸液、利尿； 血液凈化治療。 （4）特別解毒劑的使用： 有機磷中毒：抗膽堿能藥物、膽堿酯酶復(fù)能劑； 砷、汞、銻、鉍、鉛、鎘等中毒，絡(luò)合解毒劑； 高鐵血紅旦白血癥可用美藍、甲苯胺藍； 氰化物中毒：亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉或美藍； 急性嗎啡中毒：納絡(luò)酮； 苯二卓類中毒：氟馬西尼。 （5）對癥支持治療： 對重癥病人嚴密觀察，治療合并癥； 糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡； 吸氧，必要時使用呼吸興奮劑、氣管插管或切開、人工呼吸； 預(yù)防感染、防治褥瘡。 安眠藥中毒 【病史采集】 1．有過量服用安眠藥史； 2．藥物種類、服藥劑量、中毒時間、中毒后癥狀。 【體格檢查】 1．神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、意識模糊、煩躁、共濟失調(diào)、昏迷，早期瞳孔縮小、晚期瞳孔散大，早期肌張力高、晚期肌張力低、腱反射消失； 2．循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細速，血壓下降、休克； 3．呼吸系統(tǒng)：呼吸淺、慢或不規(guī)則，甚至呼吸衰竭； 4．消化系統(tǒng)：肝大、黃疸。 【輔助檢查】 1．血、尿常規(guī)、肝腎功能； 2．必要時可做尿液、胃抽取物的藥物定性試驗或血藥濃度的測定。 【治療原則】 1．洗胃：1：5000高錳酸鉀或溫水洗胃； 2．導(dǎo)瀉：選用硫酸鈉或液體石蠟，不宜用硫酸鎂； 3．保持氣道通暢，吸氧；必要時行人工呼吸，氣管插管或氣管切開； 4．靜脈輸液、利尿、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡； 5．深度昏迷、呼吸明顯受抑制時，適當選用美解眠、可拉明等中樞興奮劑； 6．糾正低血壓、保暖、護肝藥、防治感染； 7．重癥者可考慮血液(或腹膜)透析或血液灌流療法。 有機磷農(nóng)藥中毒 【病史采集】 1．有機磷農(nóng)藥接觸史：包括接觸時間、侵入人體途徑； 2．出現(xiàn)臨床癥狀：頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉，胸部壓迫感、緊束感； 3．有無采取治療措施。 【體格檢查】 1．生命體征檢查：包括意識狀態(tài)、大動脈搏動、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等。 2．特異性體格檢查病人煩躁不安、共濟失調(diào)、多汗流涎、瞳孔縮小、心率減慢、肌顫、痙攣甚至抽搐、昏迷。 【實驗室檢查】 1．常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、心電圖； 2．特異性檢查： （1）全血膽堿酯酶活力測定； （2）嘔吐物或胃內(nèi)容物中有機磷濃度測定； （3）尿中有機磷分解產(chǎn)物測定。 【診斷】 1．出現(xiàn)下述三種癥狀： （1）毒蕈堿樣癥狀：惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、瞳孔縮小、心率減慢、呼吸道分泌物增多等，重者出現(xiàn)肺水腫；（2）煙堿樣癥狀：胸部壓迫感、緊束感、肌顫甚至痙攣，重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭； （3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈頭痛、煩躁不安、共濟失調(diào)甚至抽搐、昏迷。 2．急性中毒可分為三度： （1）輕度：有機磷農(nóng)藥接觸史，呼出氣有特殊蒜味，臨床表現(xiàn)以毒蕈堿樣癥狀為主，膽堿酯酶活力50％~70％； （2）中度：上述癥狀外，還出現(xiàn)胸部壓迫感、肌顫、膽堿酯酶活力30％~50%； （3）重度：出現(xiàn)以上癥狀并有極度呼吸困難、紫紺、昏迷、血膽堿酯酶活力30%。 【治療原則】 1．迅速清除毒物： （1）經(jīng)呼吸道及皮膚吸收者，立即脫離污染現(xiàn)場，換去污染衣物，清洗皮膚、毛發(fā)、指甲、眼睛等； （2）以口服吸收者，立即予催吐、洗胃。 2．及早應(yīng)用有效解毒劑： （1）抗膽堿藥：阿托品首選，應(yīng)用至阿托品化為止； （2）膽堿酯酶復(fù)能劑：首選氯磷定，次選解磷定。 3．在上述治療同時應(yīng)暢通呼吸道，防治肺水腫，并預(yù)防感染； 4．對癥支持治療； 5．病人病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入病房觀察治療，防止遲發(fā)性神經(jīng)損害的發(fā)生。 急性酒精中毒 【病史采集】 1．一次飲入大量酒或酒類飲料； 2．呼出氣有酒味；160