【導讀】蒄襖膀膄薆肀肆芃蠆袃芃螁蚆芁節(jié)蒁袁芇芁蚃蚄膂芀螅罿肈艿蒅螂羄羋薇羈芃芇蝕螀腿莇螂羆肅莆蒁蝿羈蒞薄羄袇莄螆螇芆莃蒆肂膂莂薈裊肈莁蝕肁羄莁螃襖節(jié)蒀蒂蚆膈葿薅袂肄蒈蚇蚅肀蕆蕆袀羆蒆蕿螃芅蒅蟻羈膁蒅螄螁肇蒄蒃羇羃薃薅螀芁薂蚈羅膇薁螀螈膃薀薀肅聿膇螞袆羅膆螄肂芄膅蒄襖膀膄薆肀肆芃蠆袃芃螁蚆芁節(jié)蒁袁芇芁蚃蚄膂芀螅罿肈艿蒅螂羄羋薇羈芃芇蝕螀腿莇螂羆肅莆蒁蝿羈蒞薄羄袇莄螆螇芆莃蒆肂膂莂薈裊肈莁蝕肁羄莁螃襖節(jié)蒀蒂蚆膈葿薅袂肄蒈蚇蚅肀蕆蕆袀羆蒆蕿螃芅蒅蟻羈膁蒅螄螁肇蒄蒃羇羃薃薅螀芁薂蚈羅膇薁螀螈膃薀薀肅聿膇螞袆羅膆螄肂芄膅蒄襖膀膄薆肀肆芃蠆袃芃螁蚆芁節(jié)蒁袁芇芁蚃蚄膂芀螅罿肈艿蒅螂羄羋薇羈芃芇蝕螀腿莇螂羆肅莆蒁蝿羈蒞薄羄袇莄螆螇芆莃蒆肂膂莂薈裊肈莁蝕肁羄莁螃襖節(jié)蒀蒂蚆膈葿薅袂肄蒈蚇蚅肀蕆蕆袀羆蒆蕿螃芅蒅蟻羈膁蒅螄螁肇蒄蒃羇羃薃薅螀芁薂蚈羅膇薁螀螈膃薀薀肅聿膇螞袆羅膆螄肂芄膅蒄襖膀膄薆肀肆芃蠆袃芃螁蚆芁節(jié)蒁袁芇芁

　　

【正文】 12h，連續(xù) 7d。 (4)早期 改善微循環(huán) 。 (5)積極 支持臟器功能 ： (早期快速擴溶 患者重度脫水，常表現(xiàn)脈搏細速、心率 150 次／ min，血壓偏低， 血細胞壓積 45％ ，血紅蛋白 150 g／ L，無尿。表明血液濃縮，血容量明顯減少。在排除心功能不全的情況下，應予早期快速擴溶，開放多路靜脈通道或中心靜脈置管。用晶體復方林格氏液，以 1000～ 1500 ml／ h 的速度輸入體內，最好在前 4 h內輸入丟失量的 1／ 3～ 1／ 5，約 3000～ 5000 ml，在第一個 24 h 補足體液喪失的量。重癥中暑的失水相對于慢性消耗性疾病的失水對器官的損傷更危急，應高度重視早期液體復蘇的重要性與必要性。為使補液更為精確，應監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)指導補液。臨床易 把重癥中暑患者出現(xiàn)的有效循環(huán)血量遞減、心輸出量減少、心搏加速、心率達 150 次／ min 誤認為心功能不全，臨床醫(yī)生不敢早期快速輸注體液而延誤搶救的契機。 ) 64． 腹痛 急診處理流程： 急性腹痛 是臨床常見的一種癥狀，是機體受到外來或內在刺激后產生的腹部不良知覺體驗，具有起病急，病情重和變化快的臨床特點，涉及內、外、婦、兒各科，臨床統(tǒng)稱為 “急腹癥 ”。 闌尾炎 轉移性右下腹痛 網(wǎng)膜 \回腸炎 中上腹 /臍周 膽道病變 右肩背部放射 胰腺炎 — 左腰部放射 腎絞痛 — 會陰放射 牽涉痛（內臟牽涉痛 ） ： 內臟的病變引起與該內臟有一定距離，體表區(qū)域產生感覺過敏或疼痛。 腹膜炎呈持續(xù)性銳痛 空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛 臟器扭轉或破裂為強烈的絞痛或持續(xù)性痛 血管梗阻多為疼痛劇烈、持續(xù) 中毒與代謝障礙出現(xiàn)腹痛劇烈而無明確定位 腹痛示意圖 ： 伴發(fā)癥狀 ： 惡心、嘔吐：腹痛后出現(xiàn) 腸梗阻 伴全身不適 感染、中毒 排便：無排便、排氣 腸梗阻； 多日無排便 便秘； 里急后重 、膿血便 結腸炎癥； 血便 腫瘤、缺血性腸炎（老人）； 頻繁便意 盆腔刺激 發(fā)熱：腹腔感染或全身性疾病 尿頻、尿急：泌尿系感染 咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變 心律不齊：心肌供血不足 （一）、 闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。 （二）、 肺炎、胸膜炎 ： 呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側持續(xù)性腹痛，呼吸時加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣。 （ 三 ）、 急性膽囊炎、膽石癥 ： 中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然、急驟，中上腹擴張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣， Murphy 征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸 。 單純膽結石，尤其頸部結石，可突發(fā)緩解。 （四）、 膽道蛔蟲癥 ： 蛔蟲成蟲寄生于小腸中下段，當人體全身及消化道功能紊亂，如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅蟲不當、手術刺激等，均可激惹蟲體異常活動，上竄膽道；加之蛔蟲有喜堿厭酸、有鉆孔習性，在膽管炎、結石及括約肌松弛等更易引起成蟲鉆膽。竄入膽道者 80％在膽管內，可為 1～ 100余條?；紫x進入膽道后，其機械刺激，引起括約肌強烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發(fā)，在其完全進入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進入膽道的蛔蟲大多數(shù)死 在膽道內，其尸體碎片、角皮、蟲卵將成為以后結石的核心。 （五）、 急性胰腺炎 ： 暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴重強直，臍部及左肋部可見淤斑，轉移性濁音可陽性（出血壞死）。 臨床診斷標準：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥，并具備下列 4 項中之 2 項者即可診斷為重癥急性胰腺炎 。 ①血、尿淀粉酶增高（ 128 或 256 溫氏單位或＞ 500 蘇氏單位）或突然下降到正常值，但病情惡化。②血性腹水，其中淀粉酶增高；（＞ 1500 蘇氏單位）。③難復性休克（擴容后休克不好轉）。④ B 超或 CT 檢查顯示胰腺腫大，質不均，胰外有浸潤。 （六）、 胃、十二指腸穿孔 ： 中年多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣男性上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強直，肝濁音消失，轉移性濁音 (+)，腸鳴音消失 。分三階段：化學期、反應性期、化膿性感染期。 （七）、 異位妊娠破裂 ： 見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經史，發(fā)病突然先一側下腹，繼擴展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉移性濁音、失血性休克征。 （八）、 心絞痛、心肌梗死 ： 不典型的心絞痛、心肌梗死可產生腹部疼痛，但性質大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗史，和腹部按壓無關， ECG和心肌酶可幫助診斷。 （九）、 主動脈夾層 ： 主動脈夾層：中年以上的高血壓動脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者。 （十）、 糖尿病酮癥酸中毒 ： 糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生前常有多飲多尿，先嘔吐后腹痛?；灆z 查證實。糖尿病癥酸酮中毒積極治療３－６小時后癥狀消逝 。外科腹痛則癥狀繼續(xù)存在。 （十一）、 腸系膜動脈栓塞 ： 中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。 （十二）、 腸系膜血栓形成 ： 有腹腔內感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù) 性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉移性濁音 (177。 )可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭。 （十 三 ）、 腎、輸尿管結石 ： 發(fā)作突然，過去可能有反復發(fā)作史，腹部兩側或腹部一側陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱。 （十 四 ）、 缺血性腸病 ： 老年人有動脈硬化病史，吃飯后 1－ 2 小時出現(xiàn)腹痛。 （十五）、 腸梗阻 ： ：單純性機械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛。 ：嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生。 ：腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時間以后開始出現(xiàn)。 ：在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。 ： ①機械性腸梗阻②動力性腸梗阻③血運性腸梗阻 ①高位小腸梗阻 空腸梗阻②低 位小腸梗阻 回腸梗阻③結腸梗阻。 （十六）、 腸套疊 ： 胃腸道的任何部位均可發(fā)生腸套疊，根據(jù)套疊的部分可以分 為空腸套空腸、空腸套回腸、回腸套回腸、回腸套盲腸、回腸套結腸結腸套結腸（偶見乙狀結腸套入直腸）等，其中以回腸套盲腸，即回盲型最常見。 （十七）、 腸扭轉 ： 腸扭轉是腸管的某一段腸襻沿一個固定點旋轉而引起，常常是因為腸袢及其系膜過長，腸扭轉后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉與壓迫影響腸管的血液供應，因此，腸扭轉所引起的腸梗阻多為絞窄性。飽餐后體力勞動或劇烈運動常是腸扭轉的誘發(fā)因素。 （十八）、 急性右心衰 ： 肝 郁血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，右上腹痛，可放射至右肩，有時痛可很重，似急性膽囊炎。 基礎治療： 一、控制飲食與胃腸減壓：禁食、禁水、胃腸減壓。 二、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡。 三、應用抗生素控制感染。 四、對癥治療：吸氧，保肝。 鎮(zhèn)靜、止痛治療 ： 診斷未明，處于觀察期的急腹癥病人，禁用麻醉鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、杜冷丁，必要時可用解痙劑，如阿托品， 6542 等，禁腹部熱敷。熱敷減輕腹部疼痛掩蓋病情， 如有出血者，加重出血。 654阿托品 ： 【適 應 癥】抗膽堿藥，臨床用于解除平滑肌痙攣、胃腸絞痛、膽道痙攣。 【用法用量】 6542 成人每次 10～ 20mg，小兒每次 ～ ，阿托品成人 ～ 1mg，小兒慎用?！静涣挤磻靠诟?、面紅、視物模糊等；少見：心跳加快、排尿困難等；上述癥狀多在 1～ 3 小時內消失。用量過大時可出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀。 【禁 忌】顱內壓增高、腦出血急性期、青光眼、幽門梗阻、腸梗阻及前列腺肥大者禁用。 爭議： 6542 與胃復安合用。雖說在藥理上拮抗，但 胃復安主要作用于上消化道，兼有中樞性止嘔作用，促進胃及上部腸段的運動，在靜息狀態(tài)下可促進幽門、十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇，胃體與上部小腸的協(xié)調，而6542 只是單純的平滑肌松弛藥；它們合用和中醫(yī)上的相畏相似， 6542 可以減輕腹疼，胃復安可止嘔。臨床應用，效果較好。 杜冷丁、嗎啡 ： 在診斷明確時是可以用止痛藥的，階梯止痛，嗎啡常用于治療重度急、慢性疼痛和晚期癌痛、術后鎮(zhèn)痛。成人常用量每次 510mg， im、 ih 或 iv，肌注后 1530min 起效，