【正文】 輸液，糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)。5．應(yīng)用抗生素和抑酸劑。6．手術(shù)治療 指征包括：飽食后穿孔，頑固性潰瘍穿孔，伴有幽門梗阻或出血者；年老，全身情況差或疑有癌變者。經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時后癥狀體征無好轉(zhuǎn)反而加重者。手術(shù)方式有胃大部切除術(shù)和單純穿孔修補術(shù)。上消化道出血【概述】 上消化道出血(upper gastrointestinal tract hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、膽管及胰管的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血。大量出血是指在短時間內(nèi)出血量超過1000ml或達血容量20%的出血，據(jù)我國統(tǒng)計資料表明，急性上消化道出血的最常見的三大病因依次是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變和食管一胃底靜脈曲張破裂，以嘔血和（或）黑便為主要癥狀，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。急性大量出血死亡率約為10%，60歲以上患者出血死亡率高于中青年，約為30%～50%?！九R床表現(xiàn)】 1．癥狀和體征 (1)嘔血和黑便：嘔血多呈棕褐色、咖啡渣樣。但如出血量大，則為鮮紅或兼有血塊。上消化道出血后均有黑便，如出血量很大，血液在腸內(nèi)推進快，糞便亦可呈暗紅色或鮮紅色。 (2)失血性周圍循環(huán)衰竭：程度輕重與出血量及速度有關(guān)。少量出血可因機體自我代償而不出現(xiàn)臨床癥狀。中等量以上的出血常表現(xiàn)為頭昏、心悸、冷汗、口渴；體檢可發(fā)現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降。大量出血可出現(xiàn)黑朦、暈厥，甚至休克。(3)發(fā)熱：出血后24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一周。少數(shù)大量出血的患者可出現(xiàn)難以控制的高熱，提示病情嚴(yán)重。原因不明，可能與失血后導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙有關(guān)。(4)氮質(zhì)血癥：分為腸源性、腎前性和腎性；24～48小時達高峰，(40mg/dl)，3～4天降至正常。若同時檢測血肌酐水平正常，出血后血尿素氮濃度持續(xù)升高或一度下降后又升高，常提示活動性出血或止血后再出血。1)血常規(guī)：在出血早期可因血管和脾臟代償性收縮和血液濃縮而使紅細胞血紅蛋白基本正常甚至升高，一般在急性出血后3～4小時后開始下降，此時也應(yīng)注意治療過程中快速大量輸液造成的血液稀釋對血常規(guī)結(jié)果的影響，以正確評估出血程度。血小板、白細胞可因出血后的應(yīng)激反應(yīng)而在短期內(nèi)迅速2)嘔吐物隱血試驗和糞便隱血反應(yīng)強陽性。3)血尿素氮：出血后數(shù)小時內(nèi)開始升高，24～48小時內(nèi)達高峰，3～4天降至正常。應(yīng)同時測定血肌酐濃度，以排除原有腎臟疾病。特殊檢查1)胃鏡檢查：是診斷上消化道出血最常用、準(zhǔn)確的方法，尤其是出血后48小時內(nèi)的緊急胃鏡檢查更有價值。2)x線鋇餐檢查：此法在急性上消化道大出血時對出血病因的診斷價值有限。早期x線鋇餐檢查還可能引起再出血，故主張在出血停止和病情穩(wěn)定數(shù)日后行X線鋇餐檢查。3）選擇性腹腔動脈造影：對于出血速度0. 5ml/min的活動性出血，此法可能發(fā)現(xiàn)一些經(jīng)胃鏡或x線鋇餐檢查未能發(fā)現(xiàn)的出血病灶，并可在該動脈插管內(nèi)滴入垂體加壓素而達到止血目的。4）放射性核素：Tc標(biāo)記紅細胞掃描，～，創(chuàng)傷小，可起到初步定位作用，對Merkel憩室合并出血有較大診斷價值。5）剖腹探察術(shù)：少數(shù)患者經(jīng)上述內(nèi)科檢查仍不能找到出血病灶而又存在活動性大出血者，可在積極輸血和其他抗休克處理的同時行剖腹探察術(shù)，必要時還可行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，?？色@明確診斷?！驹\斷要點】 1．詳細詢問病史(1)慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃黏膜脫垂等。(2)肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，應(yīng)考慮食管一胃底靜脈曲張破裂出血。(3)膽系疾病史，應(yīng)懷疑膽道出血。 (4)劇烈嘔吐者，應(yīng)想到食管責(zé)門黏膜撕裂綜合征。(5)長期大量使用損傷胃黏膜藥物史，則有助于藥物所致出血的診斷。 2．準(zhǔn)確識別消化道出血(1)應(yīng)與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。(2)應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。(3)口服動物血塊、骨炭、鉍劑和某些中藥可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)注意鑒別。(4)少數(shù)大出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血、黑便而首先表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭，檢診時應(yīng)想到消化道出血的可能。 3．估計出血程度和周圍循環(huán)狀態(tài)(1)每日出血量5ml時，糞隱血試驗可呈陽性。(2)每日出血量達50～100ml以上，可出現(xiàn)黑便。(3)胃內(nèi)積血量250～300ml時，可引起嘔血。(4) 次出血量不超過400ml時，一般無全身癥狀。(5)出血量超過500ml，失血又較快時，可出現(xiàn)休克癥狀。(6)嚴(yán)重性出血指3小時內(nèi)需輸血1500ml才能糾正其休克。(7)持續(xù)性出血指在24小時之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血。4．正確判斷是否繼續(xù)出血或再出血(1)反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞次數(shù)增多、稀薄并呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進。(2)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)雖經(jīng)積極處理未見明顯好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又惡化。(3) RBC、Hb及HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。(4)補液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血使血液阻塞呼吸道而引起窒息。 2．積極抗休克，盡快補充血容量是最主要的措施。 (1)應(yīng)立即配血。 (2)有輸血指征時：即脈搏110次／分，紅細胞310，211_，血紅蛋白70g/L,收縮壓12kPa( 90mmHg)可以輸血。(3)在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格液、葡萄糖苷或其他血漿代用品。(4)輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時尿量來調(diào)節(jié)。3．控制出血(1)提高胃內(nèi)pH值：常用的藥物有組胺H。受體拮抗劑，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等，以及作用更強的質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、泮托拉唑腸溶片（潘妥洛克）等。(2)局部止血措施1)胃內(nèi)降溫：10～14℃水反復(fù)灌洗胃腔，可使胃血管收縮，血流減少并使胃分泌和消化液受抑制，胃纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達到止血目的。 2)口服止血劑：去甲腎上腺素8mg加于生理鹽水或冰鹽水150ml，分次口腹（老年人勿用），凝血酶分次口服。 3)內(nèi)鏡止血：局部噴灑凝血酶、孟氏液、組織黏合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15%～20%高張鹽水、無水乙醇、1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。 4)三腔二囊管壓迫止血：用于食管一胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃囊充氣200～300ml，～(30～40mmHg)；牽拉固定要確切；定時放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣管觀察一天，總插管時間3～5天，以短些為好。 5)減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物：生長抑素類，如奧曲肽、施他寧；垂體后葉素和血管加壓素。生長抑素對食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相似，但副作用較少，患者易于耐受，且對三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無效者也可能有效。4．手術(shù)治療 (1)消化性潰瘍出血手術(shù)指征：嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24小時仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動脈硬化，經(jīng)治療24小時出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。 (2)胃底一食管靜脈曲張破裂出血：應(yīng)盡量避免手術(shù)?！咎幹谩? 1．對一般消化道出血患者，經(jīng)急診處理后應(yīng)留院觀察3～5天，如無繼續(xù)出血可回家口服藥物治療，定期復(fù)查。 2．對上消化道大出血患者經(jīng)積極搶救，生命體征穩(wěn)定后住院治療。3．對嚴(yán)重性出血患者或因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥患者應(yīng)盡快收入ICU病房行加強監(jiān)護治療。 4．對于高齡合并多種慢性疾病或有肝硬化病史患者，無論出血量多少均應(yīng)住院治療。 【注意】 1．應(yīng)注意有少數(shù)患者在出現(xiàn)嘔血和黑便之前即發(fā)生嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭，此時進行直腸指檢如發(fā)現(xiàn)黑便或血便則對診斷有幫助。 2．應(yīng)注意在出血性休克的早期血壓可因代償而基本正常，甚至一時偏高，但此時脈搏細速，皮膚蒼白、濕冷。老年人大量出血可引起心、腦、腎的并發(fā)癥． 3．肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用葡萄糖苷類及不宜過多使用血庫血，亦不宜輸液輸血過多過快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。 。急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高為主要表現(xiàn)，是臨床常見急腹癥之一。其分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現(xiàn)分為輕型和重型兩種。輕型胰腺炎癥狀輕，表現(xiàn)為胰腺水腫、病情自限、預(yù)后良好。約有10%20%的患者進展為重型胰腺炎，表現(xiàn)為胰腺出血、壞死，可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭，死亡率很高?！九R床表現(xiàn)】6. 急性輕型胰腺炎：腹痛為本病的主要表現(xiàn)，常發(fā)生在飽餐、高脂餐飲及飲酒后，同時伴有惡心、嘔吐。嘔吐后腹痛不緩解。多數(shù)患者可出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，少數(shù)可有輕度黃疸。一般35天癥狀可以緩解。6. 重癥胰腺炎：如果腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)警惕重癥胰腺炎的發(fā)生?；颊唠S病情加重，可出現(xiàn)腹水，麻痹性腸梗阻、消化道出血、血壓下降乃至休克。還可出現(xiàn)各種局部及全身并發(fā)癥，局部并發(fā)癥包括胰內(nèi)或胰周積液、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫形成、胰腺腹膜炎等。并發(fā)癥可累及全身各臟器。（1） 神經(jīng)系統(tǒng)：重癥胰腺炎可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，稱為“胰性腦病”。主要表現(xiàn)為煩躁、瞻望、幻覺、定向障礙、甚至昏迷。（2） 呼吸系統(tǒng)：急性胰腺炎的肺和胸膜病變表現(xiàn)多樣，患者可因腹痛導(dǎo)致呼吸變淺、膈肌抬高，還可出現(xiàn)胸痛、氣急、咳嗽等癥狀。胸腔積液又稱“胰性胸水”。兩側(cè)均可見，但左側(cè)居多，嚴(yán)重者發(fā)生重度呼吸困難，導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征。（3） 循環(huán)系統(tǒng)：重癥胰腺炎時心臟并發(fā)癥很多，包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包積液，甚至造成猝死。（4） 腎臟表現(xiàn)：急性胰腺炎可以導(dǎo)致腎臟損害，表現(xiàn)為少尿。血尿、蛋白尿和管型尿，腎功能衰竭則少見。（5） 其他：急性胰腺炎可以引起一過性血糖升高及糖耐量異常，隨病情好轉(zhuǎn)可以恢復(fù)。還可以出現(xiàn)脾靜脈血栓形成、脾包膜下血腫等。皮膚表現(xiàn)常發(fā)生在少數(shù)無痛性胰腺炎，可以作為首發(fā)癥狀，主要為脂肪壞死，見于皮下脂肪、腹膜后組織、胸膜、縱膈、心包等處?！驹\斷要點】 癥狀：急性起病，突發(fā)上腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等，多與與酗酒或飽餐有關(guān)。 體征：腹部體征主要是上腹壓痛，多位于左上腹，也可為全腹深壓痛。重癥可出現(xiàn)明顯肌緊張。有胰性腹水時腹水征陽性。并可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征。胰腺周圍積液、胰腺膿腫、假性囊腫形成時上腹可扣及包塊。麻痹性腸梗阻可出現(xiàn)腹部膨隆、腸鳴音減弱或消失。腰部皮膚藍棕色斑“GreyTurner征”及臍周藍色斑“Gullen征”，僅見于病情嚴(yán)重者，發(fā)生率極低。 輔助檢查（1） 實驗室檢查 血淀粉酶升高：對診斷很有意義，但其水平高低與病情輕重并不平行。 血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相當(dāng)，但特異性優(yōu)于淀粉酶，其臨床應(yīng)用逐漸普及。 白細胞計數(shù)：急性胰腺炎患者白細胞計數(shù)可增高，并可出現(xiàn)核左移。轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及膽紅素水平可出現(xiàn)異常。 尿淀粉酶：作為急性胰腺炎輔助檢查項目。（2） 影像學(xué)檢查 X線檢查：胸片檢查可有膈肌抬高，肺不張，胸腔積液及肺實變，腹部平片可有腸梗阻的表現(xiàn)。 超聲：腹部B超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不清楚，但有助于判斷是否有膽結(jié)石、胰管擴張、腹水。 腹部CT：CT檢查對胰腺病變程度（特別是重癥胰腺炎）的判斷、并發(fā)癥的出現(xiàn)及鑒別診斷的意義?！局委煼桨讣霸瓌t】（1）內(nèi)科治療 禁食、胃腸減壓。 加強營養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)平衡的混亂。 鎮(zhèn)痛：常用6542和度冷丁肌注，一般不用嗎啡，因有可能使Oddi括約肌壓力增高。 抗生素治療：目的是預(yù)防和控制感染，防止病情惡化。 抑制胰腺分泌的藥物：包括抗膽堿能藥物、H2受體阻滯劑及生長抑素類藥物。 胰酶抑制劑：多在發(fā)病早期應(yīng)用。主要有加貝酯、抑肽酶。 中藥：大黃對急性胰腺炎有效。（3） 外科治療 不能明確診斷的急腹癥患者需要考慮剖腹探查。 胰腺膿腫或假性囊腫形成。持續(xù)腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、可疑胃腸道穿孔等腹部并發(fā)癥出現(xiàn)時，需要手術(shù)治療。肝硬化【概述】肝硬化是指各種病因所致的彌漫性肝臟纖維化伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞及假小葉形成。它不是一個獨立的疾病，而是許多慢性肝病的共同結(jié)局。在臨床上主要表現(xiàn)為肝細胞功能障礙（如血清白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原時間延長）及門脈高壓癥（食管胃低靜脈曲張、脾臟大及脾臟功能亢進），晚期則可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，肝性腦病，腹水，自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征等，部分病人可發(fā)生原發(fā)性肝細胞癌。肝硬化的病因多樣，包括慢性病毒性肝炎、化學(xué)性肝損害（酒精性、藥物性及其他化學(xué)毒物所致）、自身免疫性、膽汁淤積性、遺傳代謝性等。在我國肝硬化的最主要原因為慢性乙型肝炎病毒感染，而酒精性肝硬化也有明顯增高趨勢。【臨床表現(xiàn)】3. 臨床癥狀和體征：肝硬化一般由慢性肝炎發(fā)展而來，往往起病緩慢，癥狀隱匿。癥狀包括食欲減退、體重減輕、乏力、腹痛、皮膚瘙癢。主要體征有地?zé)?、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、下肢浮腫、腹水、胸水（5%10%患者可出現(xiàn)中等量胸水，以右側(cè)多見）、腹壁靜脈曲張、脾臟腫大，早期肝臟可觸及、晚期因肝臟萎縮而觸不到。3. 輔助檢查（1） 肝功能檢查：肝硬化初期肝功能檢查無特殊改變或僅有慢性肝炎的表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶身高等。隨肝硬化發(fā)展、肝功能儲備減少，則可有肝硬化相關(guān)的變化，如AST＞ALT，白蛋白降低，膽堿酯酶活力降低、膽紅素升高。（2） 血液學(xué)：肝硬化時因營養(yǎng)不良、吸收障礙以葉酸、維生素B1鐵等減少，失代償期對維生素B12儲備減少，均可致大細胞性或小細胞性貧血。如發(fā)生脾大脾功能亢進，則可有全血細胞減少，但多以白細