【文章內容簡介】 ?！?1.迅速降壓： 藥物：硝普鈉20～200ug/min靜脈滴注，逐漸加量，根據(jù)血壓調整。還可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜鉻細胞瘤所致者首選)、佩爾地平； 降壓要求指標：～(160～170mmHg)，～kPa(100～110mmHg)或稍低即可。 2.控制抽搐； 3.降低顱內壓； 4.治療心腦腎并發(fā)癥。 第六節(jié) 休克 感染性休克 【病史采集】 有無感染性疾病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等。 【檢查】 1.一般檢查： （1）生命體征：T、P、R、Bp； （2）神志改變：煩燥、淡漠或昏迷； （3）皮膚變化：蒼白或濕冷； （4）尿量：單位時間尿量多少。 2.輔助檢查： （1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)大于2010/L，中性粒細胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴重時白細胞反而降低； （2）血氣分析和血生化測定。 【診斷】 1.休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正?；蛏缘?，～（80～100mmHg），（20mmHg），脈搏快而弱（100～120次/分），白細胞增多，核左移，尿量正常。 2.休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。暖休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質失調及代謝性酸中毒。白細胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。 3.休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。 【治療原則】 應迅速建立二條以上靜脈輸液通道，補充血容量，疏通微循環(huán)，迅速控制感染，增強心肌收縮力，糾正酸中毒，力爭在1～3小時內將血壓升至接近正常，6～12小時穩(wěn)定于正常，體征改善，尿量大于20～30ml/小時，盡量在24小時內糾正休克。1.控制感染： （1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，應近早及時處理，才能糾正休克和鞏固療效。因此，對必須用手術去除的原發(fā)病灶，經過短期的積極抗休克治療后，即使休克未見好轉，也應及時進行手術。 （2）應用抗菌藥物：應大劑量聯(lián)合使用廣譜抗生素。 （3）改善病人一般情況，增強病人抵抗力。 2.補充血容量：先以平衡鹽溶液或等滲鹽水快速補液，改善組織細胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血漿，貧血者可輸血；低蛋白血癥者輸白蛋白。 3.糾正酸中毒：先用5％碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)二氧化碳結合力和血氣分析結果予以補充。 4.血管活性藥物的應用：毒血癥時心功能受到損害，必要時可慎用西地蘭強心治療；血容量補足和酸中毒糾正后，休克仍不好轉，應采用血管活性藥物：多巴胺、阿拉明等，劑量視血壓而定。以改善微循環(huán)。 5.皮質激素的應用：感染性休克時，應早用大劑量短療程皮質激素。氫化考的松每天可用20～50mg/kg，甚至可達50～150mg/kg；～～6mg/kg。 【療效標準】 休克經處理后，血壓恢復正常并穩(wěn)定，神志清楚，體征明顯改善，尿量大于20～30ml/小時，各重要臟器功能基本恢復正常，為休克治愈；未全部達到以上標準者為好轉；臨床癥狀繼續(xù)惡化，進入休克晚期者為無效。 失血性休克 【病史采集】 有無外傷和各種疾病引起的大出血，如門靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等。 【檢查】 1.一般檢查： （1）生命體征：T、P、R、Bp； （2）神志改變：煩躁、淡漠或昏迷； （3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷； （4）尿量減少。 2.輔助檢查：血常規(guī)：紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高。 【診斷】 1.輕度休克：失血量達總血量20%左右，病人神志清楚，訴口渴，皮膚蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，收縮壓可正?；蛏愿?，但脈壓變小，脈搏快而有力。 2.中度休克：失血量達總血量30%左右，病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細血管充盈時間延長，脈細速（大于120次/分），血壓下降，脈壓變小，（20mmHg）,尿量減少。 3.重度休克：失血量達總血量40%以上，病人反應遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍，脈細速或摸不清，血壓可測不到，毛細血管充盈時間異常遲緩，少尿或無尿。后期可并發(fā)MSOF。 【治療原則】 1.補充血容量：這是治療的關鍵。如在休克發(fā)生后４小時內處理，搶救的成功率大大增加。中度以上休克的病人應馬上輸血，如未能輸血時，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來決定。 2.止血：在補充血容量的同時，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可局部加壓包扎；四肢動脈出血可上止血帶臨時止血；門靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂大出血可先用三腔二囊管壓迫止血等。待休克初步糾正后，再進行根本的止血措施；但在難以用暫時止血措施控制出血時（如肝脾破裂），應在快速輸血輸液的同時，盡早施行手術止血，決不能因病人血壓過低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時機。 3.一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應用止痛藥物。 【療效標準】 同感染性休克。 過敏性休克 【病史采集】 1.有注射易過敏藥物（如青霉素、鏈霉素、ＴＡＴ等）病史； 2.有喉頭阻塞感、胸悶、氣喘、頭暈、心悸等過敏現(xiàn)象。 【檢查】1.病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷； 2.血壓急劇下降，甚至不能測出；脈細弱甚至不能觸及； 3.常伴有全身蕁麻疹。 【診斷】 根據(jù)使用了易過敏藥物后立即出現(xiàn)的休克表現(xiàn)，診斷一般不難。 【治療原則】 1.立即皮下或肌肉注射腎上腺素1mg，嚴重者可用肌肉注射量的２/３稀釋于50％葡萄糖溶液40ml靜脈注射；首劑不見效果時可隔10～15分鐘重復注射。 2.抗過敏藥物使用：氫化考的松200～300mg靜脈滴注；或地塞米松10～20mg靜滴；異丙嗪25～50mg肌注；10％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈緩慢注射。 3.呼吸困難或喉頭水腫時，可給氧或作氣管切開。 4.維持血壓：血壓下降明顯時，應給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要補充血容量；必要時可用洋地黃類藥物加強心肌收縮力。 【療效標準】 同感染性休克。 第七節(jié) 呼吸衰竭 【病史采集】 1.病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因為COPD等。 2.呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時出現(xiàn)神經精神癥狀；原發(fā)病的改變。 3.PaO2＜＞。 【體格檢查】 1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。 2.?？茩z查：呼吸頻率、胸廓運動、觸覺語顫、羅音。 【實驗室檢查】 1.血、小便、大便常規(guī)，電解質、肝腎功能、血氣分析。 2.器械檢查:胸部X線正、側位片，必要時斷層、CT、心電圖、超聲波。 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)患者有基礎病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結合有關體征、血氣分析即可確診。 1.患有損害呼吸功能的疾病。 2.呼吸困難?？沙霈F(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸。呼吸淺快或不規(guī)則。點頭或提肩呼吸。 3.口唇、指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。 4.精神神經癥狀。急性嚴重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動等興奮癥狀,進一步加重出現(xiàn)“肺性腦病”,表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。嚴重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。 5.血液循環(huán)系統(tǒng),因長期缺氧、肺動脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈,還可出現(xiàn)眼結合膜充血、搏動性頭痛等。 6.嚴重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。 7.血氣分析:PaO2＜＞。 【治療原則】 1.院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。 （1）暢通氣道： 痰或異物阻塞者：病人取臥位,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。 急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。 張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對側鼓音明顯處穿刺排氣減壓。 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入、～～10mg稀釋后緩慢靜注。 （2）氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。 （3）建立靜脈通道維持循環(huán)及應用應急藥物。 （4）迅速安全轉運病人回醫(yī)院。 2.院內: （1）建立通暢的氣道: 用多孔導管通過口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內反流物吸出。痰粘稠者予霧化吸入，必要時用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。 擴張支氣管:%,以氧氣驅動霧化吸入。必要時給予糖皮質激素。 上述處理無效,則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道。 （2）氧療: 單純缺氧可吸入較高濃度氧(35～50%)或高濃度氧(＞50%),吸氧濃度＞60%至100%仍不能糾正缺氧時,予機械通氣氧療,使PaO2＞,并結合病情調低吸氧濃度,以防止氧中毒。缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(〈35%)持續(xù)吸氧。嚴重的呼衰需較高濃度氧療時，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機械通氣。 （3）增加通氣量改善二氧化碳潴留: 呼吸興奮劑:對低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應慎重?！?隨即以3～,4～12小時無效或有嚴重副反應時停用。 機械通氣:經處理一般情況及呼吸功能無改善或進一步惡化者,予機械通氣。主要判斷指標包括: ①有肺性腦病的表現(xiàn)； ②無自主排痰能力； ③呼吸頻率＞30～40/分或＜6～8/分； ④潮氣量＜200～250ml； ⑤PaO2＜～6kPa(35～45mmHg)、PaCO2＞～(70～80mmHg)需參考緩解期的水平),若呈進行性升高更有意義； ⑥嚴重失代償性呼吸性酸中毒,pH＜～。建立人工氣道可采用面罩、氣管內插管和氣管切開三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強制通氣方式(CMV)、間歇強制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV)。 （4）糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂: 嚴重酸中毒pH＜,在設法改善通氣的同時,給以堿性藥物,碳酸氫鈉一般先給予計算量的1/3～1/2,然后再根據(jù)血液氣體分析結果調整用量。也可用三羥基氨基甲烷靜滴。 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應避免CO2排出過快和補充減性藥物過量,并給予氯化鉀。 （5）抗感染:呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭,應根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結果,選用有效抗生素治療。 （6）治療肺動脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時注意糾正電解質紊亂。在控制感染及利尿治療后,仍有心衰表現(xiàn)者,。 （7）防治消化道出血:口服硫糖鋁。 （8）出現(xiàn)休克時應針對病因采取相應的措施。 （9）加強營養(yǎng)支持治療,搶救時,常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時靜脈滴注脂肪乳劑。第八節(jié) 上消化道出血 【病史采集】 1．有無慢性上腹痛、肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒、膽道炎病史。 2．有無使用損害胃粘膜（阿斯匹林和非甾體類消炎藥）史。 3．嘔血或黑便次數(shù)、顏色、稀薄程度及伴隨癥狀。 4．有無周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 【檢查】 1．全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、體位、面色及全身系統(tǒng)檢查。 2．實驗室檢查及器械檢查，包括血、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血試驗，肝、腎功能B超檢查及內窺鏡檢查等。 【診斷】 1．過去史：如有慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃粘膜脫垂等；有肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，應考慮食管胃底靜脈曲強破裂出血；有膽系疾病史，應懷疑膽道出血；有劇烈嘔吐者，應想到食管賁門粘膜撕裂綜合征；長期大量使用損傷胃粘膜藥物史，則有助于藥物所致出血的診斷。2．臨床表現(xiàn)：上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。一般出血量＞50～70毫升即可出現(xiàn)柏油樣便，胃內儲血量＞250～300毫升即可出現(xiàn)嘔血。 （1）嘔血與假性嘔血的鑒別：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再嘔，出稱假性嘔血，其特點是多為陳舊性碎血快，且有咽血史。 （2）嘔血與黑便的特點：食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血；胃疾病出血時，嘔吐暗紅色或咖啡色樣物；胃粘膜脫垂、胃癌、膽道出血多為黑便。 （3）出血后表現(xiàn)：出血后上腹痛緩解者多系潰瘍病，不緩解者多見于胃炎；右上腹絞痛后嘔血與黑便應考慮膽道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。 3．體檢： （1）出血伴黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，應考慮肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血。 （2）出血伴消瘦、左鎖骨上淋巴結腫大，多系胃癌并出血。 （3）出血伴黃疸、膽囊腫大，提示膽道出血或壺腹周圍癌并出血。 （4）皮膚、口腔粘膜毛細血管擴張，應想到