神經(jīng)內(nèi)科常見病診療常規(guī)doc(編輯修改稿)
2024-08-14 17:31 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 嘔吐及脫水治療常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，主要包括低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥；應(yīng)對腦卒中患者常規(guī)進行水電解質(zhì)監(jiān)測并及時加以糾正，糾正低鈉和高鈉血癥均不宜過快，防止腦橋中央髓鞘溶解癥和加重腦水腫。（10）腦卒中合并的心臟損害是腦心綜合征的表現(xiàn)之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。腦卒中急性期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時進行動態(tài)心電監(jiān)測和心肌酶譜檢查，及時發(fā)現(xiàn)心臟損傷，并及時治療。措施包括：減輕心臟負荷，慎用增加心臟負擔的藥物，注意輸液速度及輸液量，對高齡患者或原有心臟病患者甘露醇用量減半或改用其他脫水劑，積極處理心肌缺血、心肌梗死、心律失?；蛐墓δ芩ソ叩刃呐K損傷。（11）一般不使用預(yù)防性抗癲癇治療，如有癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時可給予相應(yīng)處理。腦卒中2周后如發(fā)生癲癇，應(yīng)進行長期抗癲癇治療以預(yù)防復(fù)發(fā)。（二）特殊治療：包括超早期溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、血管內(nèi)治療、細胞保護治療和外科治療。（1）靜脈溶栓：適應(yīng)證：a 、年齡18～80歲b、臨床明確診斷缺血性卒中，并且造成明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS＞4分）；c、癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時間＜3小時；d、卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，且治療前無明顯改善；e、患者或其家屬對靜脈溶栓的收益/風險知情同意。禁忌證：a、CT證實顱內(nèi)出血；b、 神經(jīng)功能障礙非常輕或迅速改善；c、發(fā)病超過3小時或無法確定；d 、伴有明顯癲癇發(fā)作；e、 既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤病史；f 、最近3個月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史；最近21天內(nèi)有消化道、泌尿系等內(nèi)臟器官活動性出血史；最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史；最近7天內(nèi)有腰穿或動脈穿刺史；g、有明顯出血傾向：血小板計數(shù)＜100109//L，48小時內(nèi)接受肝素治療并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治療（如華法林）并且INR＞；h 、血糖＜，收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg或需要積極的降壓來達到要求范圍；i、 CT顯示低密度＞1/3大腦中動脈供血區(qū)（大腦中動脈腦梗死患者）。常用溶栓藥物包括：a、尿激酶（UK）：常用100萬～%生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜點30分鐘；b、重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）：，最大劑量＜90mg，先予10%的劑量靜脈推注，其余劑量在約60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注 。（2）動脈溶栓：對大腦中動脈等大動脈閉塞引起的嚴重卒中患者，如果發(fā)病時間在6小時內(nèi)（椎基底動脈血栓可適當放寬治療時間窗），經(jīng)慎重選擇后可進行動脈溶栓治療。常用藥物為UK和rtPA，與靜脈溶栓相比，可減少用藥劑量，需要在DSA的監(jiān)測下進行。動脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥與靜脈溶栓基本相同。（3）抗血小板聚集治療：常用抗血小板聚集劑包括阿司匹林和氯吡格雷。未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時之內(nèi)服用阿司匹林100～325mg/d，但一般不在溶栓后24小時內(nèi)應(yīng)用阿司匹林，以免增加出血風險。一般認為氯吡格雷抗血小板聚集的治療優(yōu)于阿司匹林，可口服75mg/d。不建議將氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性卒中。（4）抗凝治療：主要包括肝素、低分子肝素和華法林。一般不推薦急性缺血性卒中后急性期應(yīng)用抗凝藥來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后。但對于長期臥床，特別是合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的趨勢者，可以使用低分子肝素預(yù)防治療。對于心房纖顫的患者可以應(yīng)用華法林治療。（5）腦保護劑：腦保護劑包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等，可通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷。但大多數(shù)腦保護劑在動物實驗中顯示有效，尚缺乏多中心、隨機雙盲的臨床實驗研究證據(jù)。（6）血管內(nèi)治療：血管內(nèi)治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)等。對于頸動脈狹窄＞70%，而神經(jīng)功能缺損與之相關(guān)者，可根據(jù)患者的具體情況考慮行相應(yīng)的血管內(nèi)治療。血管內(nèi)治療是新近問世的技術(shù)，目前尚沒有長期隨訪的大規(guī)模臨床研究，故應(yīng)慎用選擇。（7）外科治療：對于有或無癥狀、單側(cè)重度頸動脈狹窄＞70%，或經(jīng)藥物治療無效者可以考慮進行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，但不推薦在發(fā)病24小時內(nèi)進行。幕上大面積腦梗死伴有嚴重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行去骨
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