神經(jīng)內(nèi)科常見病診療常規(guī)doc-在線瀏覽
2024-08-28 17:31本頁面
【正文】 四、TIA治療目的是消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能。有效地控制糖尿病、高脂血癥（，LDL＜）、血液系統(tǒng)疾病、心律失常等。：腸溶阿司匹林75～150mg/d；或波立維（氯吡格雷），75mg/d，建議高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呤褂?。心源性栓塞性TIA伴發(fā)房顫和冠心病的患者，推薦口服抗凝劑治療，治療目標(biāo)為INR達(dá)到2～。在口服抗凝劑期間，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥量。（一）一般治療：（1）缺血性卒中急性期血壓升高通常不需做特殊處理（高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層分離、心力衰竭和腎衰竭除外），除非收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg及平均動脈壓＞，也需慎重降壓，首選容易靜點(diǎn)和對腦血管影響小的藥物（如拉貝洛爾），避免舌下含服鈣離子拮抗劑（如硝苯地平），如果出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，需首先補(bǔ)充血容量和增加心輸出量，如上述措施無效必要時可應(yīng)用升壓藥。（3）腦卒中急性高血糖常見，可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或應(yīng)激反應(yīng)。開始使用胰島素時應(yīng)1～2小時監(jiān)測血糖一次。（4）多見于大面積梗死，腦水腫常于發(fā)病后3～5天達(dá)高峰?？蓱?yīng)用20%甘露醇125～250ml/次靜滴，6～8小時1次，可酌情同時應(yīng)用甘油果糖250～500ml/次靜滴，1～2次/日；還可以用注射液用七葉皂苷鈉和白蛋白輔助治療?；颊卟捎眠m當(dāng)?shù)捏w位，經(jīng)常翻身扣背及防止誤吸是預(yù)防肺炎的重要措施，肺炎的治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療；尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿，盡可能避免插管和留置導(dǎo)尿，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染，一旦發(fā)生應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素。（7）發(fā)熱：主要源于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水。對中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理降溫為主（冰帽、冰毯或酒精擦?。?，必要時予人工亞冬眠。應(yīng)鼓勵患者盡早活動，下肢抬高，避免下肢靜脈輸液（尤其是癱瘓側(cè)）。（9）腦卒中時由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、進(jìn)食減少、嘔吐及脫水治療常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，主要包括低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥；應(yīng)對腦卒中患者常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)監(jiān)測并及時加以糾正，糾正低鈉和高鈉血癥均不宜過快，防止腦橋中央髓鞘溶解癥和加重腦水腫。腦卒中急性期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時進(jìn)行動態(tài)心電監(jiān)測和心肌酶譜檢查，及時發(fā)現(xiàn)心臟損傷，并及時治療。（11）一般不使用預(yù)防性抗癲癇治療，如有癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時可給予相應(yīng)處理。（二）特殊治療：包括超早期溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、血管內(nèi)治療、細(xì)胞保護(hù)治療和外科治療。禁忌證：a、CT證實(shí)顱內(nèi)出血；b、 神經(jīng)功能障礙非常輕或迅速改善；c、發(fā)病超過3小時或無法確定；d 、伴有明顯癲癇發(fā)作；e、 既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤病史；f 、最近3個月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史；最近21天內(nèi)有消化道、泌尿系等內(nèi)臟器官活動性出血史；最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史；最近7天內(nèi)有腰穿或動脈穿刺史；g、有明顯出血傾向：血小板計(jì)數(shù)＜100109//L，48小時內(nèi)接受肝素治療并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治療（如華法林）并且INR＞；h 、血糖＜，收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg或需要積極的降壓來達(dá)到要求范圍；i、 CT顯示低密度＞1/3大腦中動脈供血區(qū)（大腦中動脈腦梗死患者）。（2）動脈溶栓：對大腦中動脈等大動脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中患者，如果發(fā)病時間在6小時內(nèi)（椎基底動脈血栓可適當(dāng)放寬治療時間窗），經(jīng)慎重選擇后可進(jìn)行動脈溶栓治療。動脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥與靜脈溶栓基本相同。未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時之內(nèi)服用阿司匹林100～325mg/d，但一般不在溶栓后24小時內(nèi)應(yīng)用阿司匹林，以免增加出血風(fēng)險。不建議將氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性卒中。一般不推薦急性缺血性卒中后急性期應(yīng)用抗凝藥來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后。對于心房纖顫的患者可以應(yīng)用華法林治療。但大多數(shù)腦保護(hù)劑在動物實(shí)驗(yàn)中顯示有效，尚缺乏多中心、隨機(jī)雙盲的臨床實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)。對于頸動脈狹窄＞70%，而神經(jīng)功能缺損與之相關(guān)者，可根據(jù)患者的具體情況考慮行相應(yīng)的血管內(nèi)治療。（7）外科治療：對于有或無癥狀、單側(cè)重度頸動脈狹窄＞70%，或經(jīng)藥物治療
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