【正文】 踝活動訓(xùn)練：可選擇自行車運動等活動。6．確定作業(yè)訓(xùn)練的活動時間、活動強度、間歇次數(shù)。一般活動量由小量逐漸到大量。活動時間和間歇次數(shù)根據(jù)患者的體能情況和功能要求而定。7．實施功能性作業(yè)訓(xùn)練（以插板訓(xùn)練為例）。（1）肩前屈：用桌式插板，患者坐位，面對插板，盡最大可能肩前屈，拔除最遠的插栓。（2）肩外展：桌式或墻式插板，患者坐位，患側(cè)對插板，肩外展時拔除最遠的插栓。（3）肩后伸：桌式或墻式插板，患者坐位，面對插板，將拔除的插栓（不轉(zhuǎn)身，肩后伸）放進身后的盒子中。（4）肩旋轉(zhuǎn)：墻式插板，患者坐位或站位，面對插板，將拔除的插栓從頸后（外旋）或腰后（內(nèi)旋）遞給另一只手，然后放進盒中。（5）肩上舉：墻式插板，患者坐位，面對插板，拔除最上一排的插栓。（6）肘屈伸：桌式插板，患者坐位，面對插板，伸肘拔除最遠的插栓，然后放進身前的盒中。（7）腕運動：桌式插板，患者坐位，面對插板，固定前臂，手抓住插栓，腕背伸拔除（腕屈曲插進）插栓。8．結(jié)果評定。通過評定，了解治療效果，決定是否繼續(xù)治療或需調(diào)整治療方案，決定患者是否結(jié)束治療。四、注意事項1．選擇功能性作業(yè)活動時要注意考慮患者的運動功能需要、心理需要和社會生活技能的需要，同時還要考慮患者的性別、年齡、文化程度、個人興趣等因素。2．功能性治療活動是經(jīng)過改良的、有一定治療目標(biāo)的、對患者身體功能有一定治療作用的、患者本人參加的、符合患者興趣的、活動量可調(diào)節(jié)的活動，不符合這些特點的活動不宜作為功能性作業(yè)治療活動。3．功能性作業(yè)訓(xùn)練可在作業(yè)治療室進行，也可在家自行練習(xí)構(gòu)音障礙康復(fù)技術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)癥腦血管病或腦外傷等所致麻痹性構(gòu)音障礙。二、禁忌癥無特殊禁忌證。三、操作方法1．構(gòu)音及相關(guān)障礙的評價與分析。2．選擇訓(xùn)練課題（1）重度障礙者：呼吸訓(xùn)練、下頜訓(xùn)練、舌訓(xùn)練、唇訓(xùn)練、軟腭訓(xùn)練、簡單發(fā)音訓(xùn)練、交流輔助系統(tǒng)的應(yīng)用。（2）中度障礙者：呼吸訓(xùn)練、舌訓(xùn)練、唇訓(xùn)練、軟腭訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練。（3）輕度障礙者：語調(diào)練習(xí)、會話練習(xí)。3．構(gòu)音器官運動功能訓(xùn)練（1）訓(xùn)練前準(zhǔn)備①調(diào)整坐姿：盡可能取端坐位（踝90176。，膝90176。，髖90176。）。②松弛訓(xùn)練：頸肌放松，全身放松（2）呼吸訓(xùn)練①坐位：治療師站在患者身后，雙手置于患者第112肋部，令其自然呼吸，在呼氣終了時治療師予以適當(dāng)擠壓，將殘留呼氣擠壓出。②仰臥位：治療師站在患者的一側(cè)，方法基本同①，擠壓時要向上推、向內(nèi)收。（3）下頜運動功能訓(xùn)練①被動訓(xùn)練　下頜關(guān)節(jié)被動上抬、下拉的運動訓(xùn)練。②主動訓(xùn)練。（4）口唇運動功能訓(xùn)練：可根據(jù)患者水平進行被動（壓舌板、冰刺激）、主動或抗阻（壓舌板）訓(xùn)練。①口唇閉合：雙唇夾住吸管或壓舌板，逐漸延長保持時間。②口唇張大。③噘嘴呲牙：雙唇盡量向前噘起，然后盡量外展唇角做呲牙狀，反復(fù)交替運動。④鼓腮：鼓腮數(shù)秒，然后突然呼出。（5）舌運動功能訓(xùn)練：可根據(jù)患者水平進行被動（壓舌板、冰刺激）、主動或抗阻（壓舌板）訓(xùn)練。①舌伸縮：先做舌外伸訓(xùn)練，然后做舌伸縮交替訓(xùn)練。②舌尖上抬下拉：在舌外伸的基礎(chǔ)上，進行舌尖向上、向下的反復(fù)交替運動。③舌左右運動：在舌外伸的基礎(chǔ)上，進行舌尖向左、向右的反復(fù)交替運動。④舌環(huán)行運動：舌尖沿上、下齒齦做環(huán)行運動。（6）鼻咽腔閉鎖功能訓(xùn)練（軟腭訓(xùn)練）①鼻吸氣口呼氣：由鼻深吸氣，鼓腮維持數(shù)秒，然后呼出。②吹氣：吹吸管、吹乒乓球、吹喇叭、吹哨子、吹奏樂器、吹蠟燭、吹氣球、吹羽毛、吹紙張。③“推撐”練習(xí)：患者在兩手掌向下、向上、相對推，同時發(fā)出“啊”音。④發(fā)聲訓(xùn)練：反復(fù)發(fā)“aaa”音，每次發(fā)音后停頓3~5s，輔音元音組合練習(xí)，如重復(fù)“pada”或“cichi”，鼻音非鼻音組合練習(xí)，如“mani”，舌后部音練習(xí)：如“gageikakei”。⑤軟腭抬高：用力嘆氣或打哈欠，用冰塊或細軟毛刷直接刺激軟腭。用壓舌板輔助軟腭抬高。4．發(fā)音訓(xùn)練①音量訓(xùn)練。②構(gòu)音點不同音的組合訓(xùn)練：如“padaka”等。③構(gòu)音點相同音的組合訓(xùn)練：如“bamapa”等。④無意義音節(jié)組合訓(xùn)練：如“hahu”、“miki”等。⑤有意義音節(jié)組合訓(xùn)練：將患者由問題的音組合入有意義音節(jié)（單詞）中，如“m”音有問題時，用“媽媽、棉帽、千里馬、開門紅”等組合練習(xí)。⑥句子水平的組合訓(xùn)練：利用詩歌、兒歌、短文、會話等練習(xí)。⑦言語代償交流方法訓(xùn)練：重度患者可依據(jù)現(xiàn)有的語言及非語言水平，選擇交流板[圖畫和（或）文字]、交流手冊或電腦等進行言語代償或補充，以助交流。方法參見“失語癥康復(fù)治療”中的“交流能力訓(xùn)練”。四、注意事項1．訓(xùn)練場所：基本同言語評定時的要求。2．訓(xùn)練前準(zhǔn)備：每次訓(xùn)練前應(yīng)根據(jù)患者的評價及上次訓(xùn)練的反應(yīng)，制定具體訓(xùn)練計劃。預(yù)先準(zhǔn)備好訓(xùn)練用品，應(yīng)盡量減少患者視野范圍的雜亂及不必要的物品。3．訓(xùn)練時間：每周3~5日（慢性期每周1~3日），1~2次/d，每次30~60min，耐受力差者也可從15~20min開始。4．治療師的態(tài)度（1）充分理解患者。（2）尊重患者人格。（3）讓患者對自身障礙有正確的認識。（4）注意正面引導(dǎo)，避免直接否定患者。增強患者的自信心，提高訓(xùn)練欲望。吞咽障礙康復(fù)技術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肌病等引起運動功能異常、無解剖結(jié)構(gòu)改變的吞咽障礙——功能性吞咽障礙（或稱神經(jīng)性吞咽障礙）。二、禁忌癥1．臨床病情不穩(wěn)定、感染未控制。2．訓(xùn)練時可導(dǎo)致病情惡化的其它臨床情況。三、準(zhǔn)備工作器械及耗材：呼吸訓(xùn)練用具（火柴、蠟燭、吸管等）、消毒大小棉棒、壓舌板、消毒紗布、乳膠手套、手電筒、各種容器、餐具、保溫瓶、特型杯、粘稠劑、口形矯正鏡（可供兩人并排使用）、節(jié)拍器、秒表、消毒器械等。四、操作方法無論何種疾病導(dǎo)致的功能異常，均可分為殘損、殘疾、殘障三個層次，可針對三個層次分別采取治療、代償、適應(yīng)的康復(fù)方法。對于吞咽困難，治療的目的是促進功能的恢復(fù)，比如通過吞咽肌訓(xùn)練提高吞咽肌的肌力及協(xié)調(diào)性的治療；代償?shù)哪康氖遣扇∫欢ǖ念^位或吞咽策略來減少誤吸的發(fā)生，促進食物的攝取。一般情況下會同時采取各種層次的康復(fù)方法?？诖介]合不全：①指尖叩擊、冰塊擊打唇周。②小口呼吸，吸管吸氣運動。③抗阻力下緊閉嘴唇；④吸管吹泡泡活動。流涎：冰塊刺激、按摩患側(cè)皮膚。頰肌能力低下：冰塊或刷子刺激頸部、頰部。舌肌功能差：①舌做水平、后縮、側(cè)方主動運動；②用勺子或壓舌板在各個方向上給以阻力，使之做抗阻運動。下頜肌痙攣的訓(xùn)練方法：①牽張方法：小心將軟硬適中的物體插入患者切齒間令其咬住，逐漸牽張下頜關(guān)節(jié)使其張口，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等；②輕柔按摩咬肌，可降低肌緊張；③訓(xùn)練下頜的運動，如用力咬住臼齒，或開口時給以最大阻力。鼻咽閉合不全：患者頭前伸，使頜下肌群伸展2～3秒，然后在頜下施加阻力，囑患者邊低頭邊發(fā)輔音“g, k, ch”的發(fā)音訓(xùn)練。咽反射差：①用冰塊刺激、按摩咽喉部；②用假聲發(fā)聲訓(xùn)練；③舌控制法：將舌尖放在門齒之間做吞咽動作；④空吞咽訓(xùn)練。聲門關(guān)閉不全：①鼓勵患者做清嗓動作；②練習(xí)發(fā)元音聲母“a”，盡量發(fā)長音，重復(fù)數(shù)次，屏氣5秒后咳嗽；③聲門內(nèi)收練習(xí)；④聲門上吞咽。吞咽延遲／吞咽反射觸發(fā)障礙：①咽部冷刺激如冰喉鏡刺激上腭弓基底部；②頸部前屈（neck flexion）；③促進吞咽反射手法：通過吞咽肌群的感覺誘發(fā)吞咽反射，即用手指沿著甲狀軟骨到下頜緣之間的皮膚上下摩擦；④用匙擠壓舌體，或匙放入口內(nèi)將食物傾出并有力下壓舌體；⑤患者吸氣時閉口、吐氣時開口伸舌呈爆破狀，增加對咽部肌肉的刺激，利于吞咽反射觸發(fā)；⑥增加食物粘度；⑦美味可口的食物、視覺刺激及酸性食物均可增加唾液分泌，幫助激活吞咽反射。喉上提差：①訓(xùn)練關(guān)閉聲門；②牽張和促通舌體上部肌肉：a 伸展頭頸部，施阻力于頦部持續(xù)5秒，以促進低頭的出現(xiàn)，利于吞咽；b 舌體背伸抵于軟腭；c 用假聲發(fā)聲上提喉部；d 吸吮吸氣；③門德爾松方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時間；④聲門上吞咽：病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽。1咽肌無力／咽部食物滯留／咽蠕動減弱／咽吞咽減弱：①吞咽動作之后發(fā)“Hawk”音，最后的K音加強，也就是改良的Valsalva動作（K音加重并持續(xù)幾秒鐘）；②重復(fù)吞咽；③改變食物粘度；④反復(fù)吞咽；⑤咽肌訓(xùn)練。1單側(cè)咽肌麻痹：采用頭轉(zhuǎn)向患側(cè)的方法能增加環(huán)咽肌打開的前后徑及食物通過量。1將進入氣道的食物去除：①隨意性咳嗽；②聲門上吞咽。1吞咽前誤吸：可采用下頜回縮方法（chintuck）減少誤吸。1吞咽前、中誤吸者：聲門上吞咽。36