【正文】 少或消失。2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描 是PTE的重要診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結(jié)果分為三類：①高度可能：其征象為至少2個(gè)或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無異常；②正?；蚪咏＃虎鄯窃\斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。3．磁共振顯像（MRI） MRI肺動(dòng)脈造影（MRPA）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。另可用于對(duì)碘造影劑過敏的患者。4．肺動(dòng)脈造影 為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。屬有創(chuàng)性檢查技術(shù)，有發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。（三）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因）1．明確有無DVT 對(duì)某一病例只要疑診PTE，無論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行體檢，并行深靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影（CTV）、MRI靜脈造影（MRV）、肢體阻抗容積圖（IPG）等檢查，以幫助明確是否存在DVT 及栓子的來源。2．尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素 如制動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、長(zhǎng)期口服避孕藥等。同時(shí)要注意患者有無易栓傾向，尤其是對(duì)于40歲以下的患者，應(yīng)做易栓癥方面的檢查。對(duì)年齡小于50歲的復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者，應(yīng)考慮易栓癥的可能性。對(duì)不明原因的PTE患者，應(yīng)對(duì)隱源性腫瘤進(jìn)行篩查?！綪TE的臨床分型】（一）急性肺血栓栓塞癥1．大面積PTE（massive PTE） 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，持續(xù)15分鐘以上。2. 非大面積PTE （nonmassive PTE） 不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)。（二）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH ）多可追溯到呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭?！捐b別診斷】（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┕诿}造影可見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化。需注意，PTE與冠心病有時(shí)可合并存在。（二）肺炎肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細(xì)胞顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加等，抗菌治療可獲療效。（三）特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓CTPA等檢查顯示CTEPH有肺動(dòng)脈腔內(nèi)阻塞的證據(jù)，放射性核素肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損，而特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓則無肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正?；虺势毡榉派湫韵∈?。（四）主動(dòng)脈夾層多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。（五）其他原因所致的胸腔積液各自有原發(fā)疾病的臨床特點(diǎn)，胸腔積液檢查常有助于作出鑒別。（六）其他原因所致的暈厥有暈厥時(shí)，需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。（七）其他原因所致的休克PTE所致的休克屬心外梗阻性休克，表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓低而靜脈壓升高，需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】（一）一般處理與呼吸循環(huán)支持治療對(duì)高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?；臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落；可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療。（二）溶栓治療主要適用于大面積PTE病例（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）對(duì)于次大面積PTE，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭(zhēng)議；對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的病例，不宜溶栓。時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。主要并發(fā)癥為出血。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%～2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證有：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞18OmmHg，舒張壓＞11OmmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)＜100109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。溶栓方案與劑量：①尿激酶2小時(shí)溶栓方案：按20000IU/kg 劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)。②推薦rtPA5Omg持續(xù)靜注2小時(shí)為國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)治療方案。（三）抗凝治療臨床疑診PTE時(shí)，即開始使用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）進(jìn)行抗凝治療。應(yīng)用UFH/LMWH前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白）；應(yīng)注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。1．普通肝素的推薦用法 予3000～5000IU 或按8OIU/kg靜注，繼之以18IU /（kgh）持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)每46小時(shí)測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改為每天測(cè)定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式給藥。一般先予靜注負(fù)荷量30005000IU, 然后按250IU/kg劑量每12小時(shí)皮下注射一次。調(diào)節(jié)注射劑量，使注射后68小時(shí)的APTT達(dá)到治療水平。第1周每12天、第2周起每34天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)一次。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30％以上，或血小板計(jì)數(shù)＜100IO9/L，應(yīng)停用UFH。，1次/12小時(shí)，不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量。 在肝素開始應(yīng)用后的第13天加用口服抗凝劑華法林。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應(yīng)用45天，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）（）時(shí)，方可停止使用肝素，單獨(dú)口服華法林治療。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量?？鼓委煹某掷m(xù)時(shí)間因人而異。一般口服華法林的療程至少為36個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時(shí)制動(dòng)，療程可能為3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個(gè)月的抗凝；對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、并發(fā)肺心病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長(zhǎng)，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。（四）放置腔靜脈濾器為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。對(duì)于上肢DVT病例，還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。置人濾器后如無禁忌證，宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝，定期復(fù)查有無濾器上血栓形成?！咀≡浩陂g的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】雙側(cè)下肢周徑呼吸困難的癥狀凝血功能血常規(guī)【出院標(biāo)準(zhǔn)】凝血功能、動(dòng)脈血?dú)膺_(dá)標(biāo)臨床癥狀穩(wěn)定【出院醫(yī)囑】定期檢測(cè)凝血功能、口服華法林312個(gè)月定期隨診。第十二章 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease），簡(jiǎn)稱慢性肺心?。╟hronic cor pulmonale），是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）最為多見。肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension,PH）診斷標(biāo)準(zhǔn)為：海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)量所得平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary arterypressure,mPAP）25mmHg,或者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下mPAP 30mmHg。嚴(yán)重程度可根據(jù)靜息mPAP水平分為“輕”（2635mmHg）、“中”（3645mmHg）、“重”（45mmHg）三度。超聲心動(dòng)圖是篩查PH最重要的無創(chuàng)性檢查方法，超聲心動(dòng)圖擬診PH的推薦標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈收縮壓≥40mmHg?！九R床表現(xiàn)】肺、心功能代償期不同程度的發(fā)紺和肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大。肺、心功能失代償期呼吸衰竭 呼吸困難、發(fā)紺、高碳酸血癥。右心衰竭 心悸、肝大、浮腫。X線檢查肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑比值≥；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm；中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征；右心室增大征心電圖檢查右心室肥大改變，如電軸右偏、額面平均電軸≥+90。重度順鐘向轉(zhuǎn)位、RV１+ SV５≥。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定度右心室流出道內(nèi)徑（≥30mm），右心室內(nèi)徑（≥20mm）、右心室前壁的厚度、左右心室內(nèi)徑比值（2）、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等。血?dú)夥治龀霈F(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥?！救朐簷z查】1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測(cè)（肝功能、腎功能、血清離子）（CR或CT）+藥敏（PDE）【診斷】有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變+肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全+心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖?！捐b別診斷】（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。诺湫偷男慕g痛、心梗病史；⑵左心衰、高血壓、糖尿病、高血脂史；⑶心電圖；⑷X射線、心電圖、超聲等左室大表現(xiàn)。（二）風(fēng)濕性心臟病⑴風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，⑵二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變，⑶超聲心動(dòng)圖。（三）原發(fā)性心肌病【治療】（一）急性加重期1．控制感染參考細(xì)菌肺炎的治療，注意可能繼發(fā)真菌感染。2．氧療3．控制心力衰竭（1）利尿藥：宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。如氫氯噻嗪25mg, 13次/日，一般不超過4天；氨苯蝶啶50l00mg,13次/日。利尿藥應(yīng)用后可出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防。（2）正性肌力藥：％葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢注射。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。（3）血管擴(kuò)張藥：血管擴(kuò)張藥可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。4．控制心律失常5．抗凝治療6．通暢呼吸道【并發(fā)癥】（一）肺性腦?。ǘ┧釅A失衡及電解質(zhì)紊亂（三）心律失常多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。（四）休克（六）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）【住院期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)】動(dòng)脈血?dú)夥治霭Y狀及體征感染心電圖與PDE肝腎功能胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）【出院標(biāo)準(zhǔn)】臨床好轉(zhuǎn)指標(biāo)為右心功能不全癥狀緩解、體征消失或減輕?！境鲈横t(yī)囑】1．防治基礎(chǔ)病2．家庭氧療3．休息4．隨診第十三章 原發(fā)性支氣管肺癌 一、概述原發(fā)性支氣管肺癌（以下簡(jiǎn)稱肺癌）是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國(guó)惡性腫瘤死亡率的第1位。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)肺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌診療水平，改善肺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）高危因素。有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于400支/年、高危職業(yè)接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。（二） 臨床表現(xiàn)。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀： （1）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。（4）發(fā)熱。（5）氣促。當(dāng)呼吸道癥狀超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。（3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（9）皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。 （三）體格檢查。，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。(四) 影像檢查。：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個(gè)重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一。 ：胸部CT可以進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷的技術(shù)。：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。：MRI檢查對(duì)肺癌的臨床分期有一定價(jià)值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。 ：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，可對(duì)可疑部位進(jìn)行MRI檢查驗(yàn)證。：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)較CT的敏感性、特異性高。(五) 內(nèi)窺鏡檢查。：纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢