【正文】 處有臺階出現(xiàn)，掌側(cè)骨折塊大小不等，有時為兩塊小骨折塊所組成。2．疼痛及壓痛。3. X線片有時可見掌骨頭或近節(jié)指骨基底有撕脫骨折。（二）掌指關(guān)節(jié)【臨床表現(xiàn)】1. 局部疼痛、腫脹和壓痛。3. 應(yīng)力位X線片顯示損傷側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。（一）指間關(guān)節(jié)【臨床表現(xiàn)】1. 局部疼痛，被動橈偏或尺偏時加重?！驹\斷要點】1. 典型臨床表現(xiàn)。手法解鎖失敗，以手術(shù)治療為宜。2. 突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作史。3. 對于開放脫位，應(yīng)根據(jù)是否合并骨折等情況進(jìn)行手術(shù)治療。3. 正位X線片顯示腕掌關(guān)節(jié)間隙寬窄不等，斜位及側(cè)位X線片顯示掌骨基底向掌側(cè)或背側(cè)脫位。2. 畸形。【治療原則】1. 首選閉合復(fù)位，支具或石膏固定。【診斷要點】1. 外傷史，尤以運(yùn)動性損傷多見。3. 對于開放脫位，先進(jìn)行清創(chuàng)，再按脫位處理原則處理。2. 典型臨床表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】1. 局部疼痛，腫脹。2. 典型臨床表現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)】1. 局部腫脹，壓痛。典型臨床表現(xiàn)。2. 反?；顒?，骨擦感，骨擦音。遠(yuǎn)節(jié)指骨基底骨折伴甲床損傷，拔除指甲，將骨折復(fù)位后固定，同時修復(fù)裂傷的甲床?！局委熢瓌t】沒有明顯移位的縱行骨折及甲粗隆粉碎性骨折，不需特殊治療，局部可稍加包扎以保護(hù)傷指減少疼痛，或用金屬及塑料指托制動。手指活動受限， 畸形。其類型多種多樣，治療方法因傷而定。如除拇指外的1～2個手指嚴(yán)重?zé)釘D壓脫套傷，保留手指的治療需要很長時間，而且易導(dǎo)致鄰近健康指的功能障礙，經(jīng)征得患者同意可考慮行截指術(shù)。在傷后5～7天，皮膚活力及燒傷程度非常清楚，可再次清創(chuàng)后用游離皮片或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。，伸肌腱外露?！驹\斷要點】。、手指背的燒傷程度往往大于掌側(cè)，且背側(cè)皮下脂肪少，因此深部燒傷的可能性亦較掌側(cè)多見。損傷多傷及手背，而受傷時患者用力將傷手抽出致脫套傷者亦不少見。用拇甲瓣修復(fù)拇指，帶神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手掌，胸臍皮瓣修復(fù)手背，手指間隔保留，以皮瓣包繞。傷口完全愈合后鼓勵患者練習(xí)掌指關(guān)節(jié)活動，其指間關(guān)節(jié)大部分強(qiáng)直。一般前臂部，腕部、手背及手掌可用游離植皮，手指部應(yīng)行皮瓣移植。如皮瓣修薄為帶真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)的薄形皮瓣，斷蒂時間可縮短。根據(jù)皮膚及軟組織缺損大小在腹部一側(cè)（一般在同側(cè)）設(shè)計“S”型皮瓣，形成兩方向相反的皮瓣，皮瓣長寬比例一般不超過1．5：1。示、中指的單指撕脫傷，應(yīng)根據(jù)病人的年齡，職業(yè)，及個人的要求決定是否保留。2．拇指套狀撕脫傷的治療方法較多，有吻合血管的游離拇甲瓣移植術(shù)，中、環(huán)指側(cè)方雙島狀皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，環(huán)指橈側(cè)或中指尺側(cè)島狀皮瓣加示指背側(cè)島狀皮瓣移位術(shù)，前臂逆行島狀皮瓣移位術(shù)，胸部或季肋部皮管成形術(shù)等。血管神經(jīng)束多有損傷。3．全手套狀撕脫傷 這種損傷極為嚴(yán)重，皮膚撕脫往往包括腕部及以下手背、手掌和手指的全部撕脫，甚至連同末節(jié)指骨一并撕脫。第三節(jié) 皮膚撕脫傷一般皮膚撕脫傷，應(yīng)仔細(xì)檢查，判斷撕脫皮瓣的血運(yùn)，根據(jù)皮瓣血運(yùn)情況，作原位縫合，皮片或皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。常見損傷處理方法為：①單純皮膚缺損而基底無深部組織裸露，創(chuàng)面基底條件較好，可以接受皮片植皮時，用游離植皮閉合創(chuàng)面。，拔甲后探查甲基部有無裂傷，有裂傷給予縫合。甲床缺損治療比較困難，可視情況作相應(yīng)處理。3～5天后改用熱敷，促進(jìn)血腫的吸收。，可有甲床缺損，指骨外露。、指腹缺損、指端側(cè)方缺損、末節(jié)截指傷，掌背側(cè)聯(lián)合缺損。臨床可見甲下呈紫黑色，指甲與甲床部分或大部分分離。它可以發(fā)生在任何人，任何地方以及與手的使用有關(guān)聯(lián)的任何環(huán)境，而工業(yè)工人，機(jī)械師和木工是特別容易受傷的職業(yè)。：復(fù)合組織損傷修復(fù)后為了防止再斷裂或移位和有利于組織愈合，應(yīng)給予一定時間的和一定范圍的制動。它的原則是在無張力下閉合。：對損傷斷裂的各種組織，只要條件允許均應(yīng)爭取一期修復(fù)其正常的解剖連續(xù)性。7．X線檢查：手部正斜位，腕部正側(cè)位檢查，了解骨折脫位情況。局部皮膚蒼白、毛細(xì)血管無充盈表示此處皮膚無血運(yùn)或血運(yùn)不良。傷口污染嚴(yán)重，并存有大量異物。5．絞扭傷 輕者只有皮膚撕裂傷，偶爾有骨折，早期常被忽視，數(shù)小時后由于出血或水腫可造成嚴(yán)重腫脹。2．切割傷 傷口多比較整齊，常造成肌腱、神經(jīng)、血管等組織的損傷，依據(jù)損傷的不同部位可表現(xiàn)出相應(yīng)的功能障礙。如果早期處理正確?？杀苊庠僮龆谑中g(shù)。. .. . ..手外科診療指南目錄第一章 手部皮膚損傷第二章 手部骨關(guān)節(jié)損傷第三章 手部肌腱損傷第四章 掌腱膜攣縮第五章 前臂及手筋膜室間隔綜合征及缺血性肌肉攣縮第六章 上肢周圍神經(jīng)損傷與卡壓第七章 手、臂部血管性疾病第八章 肢（指）體離斷傷第九章 前臂、腕、拇、手指缺損第十章 手部感染性疾患第十一章 手部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第十二章 手部腫瘤第十三章 手部先天性畸形第十四章 手部的其它疾病第一章 手部皮膚損傷第一節(jié) 手部開放性損傷手與外界的接觸最多也最頻繁，從而易受傷害。如果損傷嚴(yán)重不能在早期進(jìn)行修復(fù)，也應(yīng)在早期手術(shù)時盡量為晚期修復(fù)創(chuàng)造條件。3．撕脫傷 常引起指背、手背皮膚撕脫或手指、全手皮膚的套狀撕脫，深部組織裸露或損傷。嚴(yán)重時多造成皮膚撕脫，神經(jīng)、肌腱扭轉(zhuǎn)牽拉，肌肉及血管床廣泛破壞，嚴(yán)重骨折，肢體離斷等?！驹\斷要點】1．詢問受傷經(jīng)過，了解致傷物、受傷機(jī)制及損傷性質(zhì)的特點，結(jié)合局部解剖知識，臨床檢查等，進(jìn)行全面的分析判斷。4．手部畸形提示骨折或關(guān)節(jié)脫位。必要時做CT檢查。例如一期進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定；斷裂的神經(jīng)、肌腱的縫合；斷裂血管的吻合，缺損肌腱的移植、移位修復(fù)；缺損神經(jīng)的移植修復(fù)；血管缺損的移植修復(fù)等。它的方法有直接縫合，如皮膚缺損創(chuàng)面內(nèi)無深部組織外露時，采用游離植皮覆蓋；當(dāng)有深部組織外露時需采用皮瓣覆蓋創(chuàng)面。一般對神經(jīng)、肌腱縫合術(shù)后制動3～4周，對骨折的制動應(yīng)據(jù)骨折的部位、性質(zhì)、內(nèi)固定方法等具體制定出最短的制動時間和最少的制動范圍。指端是一個手指最珍貴的部分，因為它不僅要完成抓、捏、握動作，而且含有豐富的感覺神經(jīng)末梢。、漂浮或脫落，甲床裂傷?！驹\斷要點】。，甲根部損傷或是指骨骨折移位而致此類損傷務(wù)必拍攝X線片明確是否有指骨骨折。若張力較大，疼痛劇烈者，則可在甲后皺襞經(jīng)消毒后針吸血腫，或在血腫部位的指甲部鉆孔，以達(dá)減壓減痛的目的。甲床缺損較多時，可咬除指端部分骨組織后將掌側(cè)皮膚向背側(cè)翻轉(zhuǎn)與甲床縫合。若有指骨骨折，則行拔甲和將骨折復(fù)位，克氏針固定，縫合甲床裂傷。②皮膚缺損伴有深部組織裸露時采用鄰指皮瓣，手背，指背島狀皮瓣修復(fù)指端缺損，盡可能皮瓣上帶有感覺神經(jīng)與受區(qū)感覺神經(jīng)支吻合。本節(jié)重點討論套狀撕脫傷?！驹\斷要點】。，在前臂、腕部和手背部一般在深筋膜的淺層，掌部在掌腱膜淺層，手指部在骨關(guān)節(jié)及肌腱、腱鞘淺層。具體應(yīng)用時需根據(jù)病人的傷情及醫(yī)療單位的醫(yī)療技術(shù)水平，作出恰當(dāng)?shù)倪x擇。修復(fù)的方法有皮管成形術(shù)埋藏法及植皮術(shù)等。兩皮瓣交錯對合成一袋狀。腹部供區(qū)可直接縫合。而且拇指與其他四指所用皮瓣移植方式不同。3個月后再行分指術(shù)，首先作中、環(huán)指分指。亦有對手指損傷嚴(yán)重者，用游離足趾移植，重建手指。此種損傷處理較困難，預(yù)后亦較差。、手掌皮膚完全撕脫。：Ⅰ度僅限于表皮層損傷，Ⅲ度累及全層皮膚，Ⅱ度介于二者之間。、手掌側(cè)皮膚完全撕脫。：對于清創(chuàng)時已能明確的Ⅲ度燒傷組織必須予以切除。，而肌腱燒傷面積較大時應(yīng)施行皮瓣移植來修復(fù)。，如近側(cè)創(chuàng)緣無燒傷，則可在清創(chuàng)后，作腹部“S”形皮瓣或吻合血管的游離皮瓣來修復(fù)。手的功能非常重要，因此，在治療手部骨、關(guān)節(jié)損傷時應(yīng)高度重視。【診斷要點】外傷史。遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折伴有甲下血腫，指腹張力較大并疼痛劇烈時，則可用燒紅的鈍針，在甲板上灼洞，引出積血，以此來降低張力緩解疼痛。嚴(yán)重壓砸的遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折，常常并發(fā)有廣泛的軟組織損傷。3. 手指活動受限。X線片顯示骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷。2. 反?；顒樱遣粮校遣烈?3. 手指活動受限。3. X線片顯示骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷。2. 掌指關(guān)節(jié)背伸畸形。3. 正位X線片顯示掌指關(guān)節(jié)脫位?！九R床表現(xiàn)】1. 局部疼痛。2. 典型臨床表現(xiàn)。2. 閉合復(fù)位失敗或某些特殊骨折脫位，可進(jìn)行手術(shù)治療。3. 活動受限。有時可見關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨折?！九R床表現(xiàn)】1. 局部有壓痛。3. 典型臨床表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】1. 局部疼痛、壓痛。2. 腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)切線位可見第二或三掌骨基底背側(cè)部有唇樣的骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄、不平整，并可有局限性硬化。2. 被動橈偏或尺偏時呈現(xiàn)明顯的側(cè)方傾斜?！局委熢瓌t】1. 急性不完全性斷裂，可予以非手術(shù)治療。2. 關(guān)節(jié)活動受限。【治療原則】1. 急性單純性損傷，可予以非手術(shù)治療。3．拇指外展、內(nèi)收、對掌等活動均受限?！局委熢瓌t】先試行閉合復(fù)位，復(fù)位成功后，可選用外展位牽引支具、外固定支架、經(jīng)皮克氏針或石膏固定等進(jìn)行制動；若閉合復(fù)位失敗，予切開復(fù)位，選擇適合的固定材料?！驹\斷要點】外傷病史?！局委熢瓌t】骨折塊較多，無法使用內(nèi)固定時，可閉合復(fù)位石膏托外固定。三、第一腕掌關(guān)節(jié)脫位單純的關(guān)節(jié)脫位較少見，臨床上見到的多為半脫位。陳舊性半脫位可作切開復(fù)位和韌帶重建。 1 腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（Carpal Instability）：指一組腕關(guān)節(jié)骨性成分組合關(guān)系或運(yùn)動異常為主要特征的臨床病征，原因有創(chuàng)傷、炎癥和先天性關(guān)節(jié)韌帶松弛。 4中間體或鑲嵌體掌屈不穩(wěn)定（中間體或鑲嵌體背側(cè)不穩(wěn)定（Volar Intercalated Segment Instability，縮寫VISI））：：相對于橈骨或頭骨，部分或全部近排腕骨處于掌屈的位置。8 復(fù)合型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（Carpal Instability Combined or Complex，縮寫CIC）：CIND和CID同時存在。12 掌側(cè)移位（Palmar Translation或Translocation，縮寫PT）：與DT相反。16 外側(cè)不穩(wěn)定（Lateral Instability）：外側(cè)腕骨列發(fā)生不穩(wěn)定。（二）舟月骨分離舟月骨分離是腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定最常見的類型，又稱為腕舟骨旋轉(zhuǎn)半脫位。 2 腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛和力弱為主要臨床癥狀，也可伴有痛性彈響及運(yùn)動功能障礙。關(guān)節(jié)橈側(cè)部出現(xiàn)疼痛，視之為陽性。（3）舟骨縮短。（上述數(shù)值為參考值） 2）有條件者可行透視、電影攝影、腕關(guān)節(jié)照影、磁共振等檢查。臨床常見的舟月骨分離有如下類型：急性舟月骨分離：損傷四周以內(nèi)者，常與舟骨骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、月骨周圍脫位或月骨脫位等損傷共存。靜態(tài)舟月骨分離：常規(guī)體位平片即可發(fā)現(xiàn)異常，提示穩(wěn)定舟骨近極的韌帶完全斷裂?！局委熢瓌t】 1 急性單純型分離： 1）閉合復(fù)位石膏管型外固定：適合于手法復(fù)位后舟骨位置穩(wěn)定者。 2）切開復(fù)位韌帶重建：適合于韌帶回縮，無法直接縫合者。 2）近排腕骨切除：當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和腕中關(guān)節(jié)面（尤其是頭骨近側(cè)關(guān)節(jié)面）正常無損時，可選擇近排腕骨切除。 3）切開復(fù)位植骨和舟大小多角骨間關(guān)節(jié)融合：適合于伴有舟骨骨折不愈合的分離，當(dāng)腕關(guān)節(jié)有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎存在時，則行舟骨假體置換和頭月骨間關(guān)節(jié)融合。 2）舟月骨間韌帶重建：保守治療無效，而韌帶回縮無法直接縫合者。急性期常因患者懼怕疼痛而難以完成相關(guān)檢查，因而不易早期診斷。 2）漸進(jìn)性腕關(guān)節(jié)腫痛、力弱和痛性彈響，關(guān)節(jié)活動可正常，腕中關(guān)節(jié)背側(cè)可有壓痛?？捎蠨ISI發(fā)生。 3）X線片可見原骨折遺留畸形、橈骨原端關(guān)節(jié)面背傾，頭骨和月骨中軸線移向橈骨干中軸線后方。3 X線表現(xiàn)。一般認(rèn)為，單純月三角骨間韌帶損傷難以引起月三角骨分離，當(dāng)月三角骨間韌帶、橈腕背側(cè)韌帶復(fù)合損傷時，分離方可發(fā)生。2腕尺側(cè)疼痛、握力下降。4 放射學(xué)檢查： I型：常規(guī)X 線片無異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)力位片可有VISI出現(xiàn)。X線片檢查還可見舟骨掌屈、投影變短和皮質(zhì)環(huán)征；月骨掌屈、橈月角15186。3 放射學(xué)檢查及腕關(guān)節(jié)鏡檢查。 2 手術(shù)治療：適用于保守治療失敗，VISI畸形嚴(yán)重及慢性分離。 2）舟骨遠(yuǎn)極掌側(cè)有疼痛和壓痛。 3）X線片無異常發(fā)現(xiàn)。3 放射學(xué)檢查表現(xiàn)。正常情況下，腕骨承受縱向負(fù)荷時有滑向尺側(cè)和掌側(cè)的趨勢，而橈腕掌、背側(cè)韌帶、三角纖維軟骨復(fù)合體及尺骨遠(yuǎn)端有控制這種趨勢的作用，當(dāng)上述穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷后，其穩(wěn)定作用減弱或消失，導(dǎo)致腕骨尺側(cè)移位發(fā)生。 3 X線片檢查為主要診斷手段： I型：所有腕骨均向尺側(cè)移位，橈骨莖突與舟骨間的間距加大，橈尺距比大于健側(cè)，月骨近極關(guān)節(jié)面與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面相對部分少于其1/2。2 典型體征和癥狀?！九R床表現(xiàn)】 1 關(guān)節(jié)腫痛，握力和活動度減弱。【診斷依據(jù)】1 原發(fā)損傷史。 2 慢性期宜手術(shù)治療，橈骨遠(yuǎn)端截骨植骨，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)面正常掌傾角和尺偏角。【臨床表現(xiàn)】 1 癥狀與腕骨背側(cè)移位相同，但腕部畸形較輕。2 典型體征及癥狀。二 腕骨骨折（一）舟骨骨折最常見的腕骨骨折。 2 腕關(guān)節(jié)橈側(cè)腫痛，解剖鼻咽窩飽滿，關(guān)節(jié)活動受限。 2）常規(guī)X線片無異常發(fā)現(xiàn)，而臨床高度懷疑時，可選用CT、MRI等進(jìn)一步明確診斷。臨床常見損傷類型如下： （1） 新鮮與陳舊骨折：損傷時間小于4周為新鮮骨折，4周到6個月之間為陳舊骨折。（4） 按骨折所在部位分為結(jié)節(jié)骨折、腰部骨折、近1/3骨折、遠(yuǎn)1/3骨折。4 CT、磁共振等檢查可協(xié)助診斷X線可疑診斷者，判斷骨折移位程度。一般可固定于拇指對掌、腕關(guān)節(jié)中立位或伴輕度橈偏位。 3）切開復(fù)位內(nèi)固定，常用的內(nèi)固定物有：克氏針、螺絲釘（如ASIF空心釘、Herbert釘?shù)龋?4 陳舊不穩(wěn)定骨折：宜行手術(shù)治療，復(fù)位后植骨、內(nèi)固定，同時可切除橈骨莖突。無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時，可行