【正文】 普通外科常用診療技術(shù)操作規(guī)范腹膜腔穿刺術(shù) 【 適應(yīng)證 】1．診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血，或抽液作化驗和病理檢查。2．大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。3．行人工氣腹作為診斷和治療手段。4．腹腔內(nèi)注射藥物。 【 禁忌證 】1．嚴(yán)重腸脹氣。2．妊娠。3．因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4．躁動、不能合作或肝昏迷先兆。 【 操 作 】1．囑患者排尿，以免刺傷膀胱。2．取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。3．穿刺點的選擇： （1）臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點；放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點。 （2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左和右1～。 （3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點。4．常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1%～2%普魯卡因2ml作局麻，須深達腹膜。5．作診斷性抽液時，可用17～18號長針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。6．腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有500～1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。7．腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點自下向上斜行徐徐刺入，進入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。中心靜脈壓測量 【 適應(yīng)證 】1．測量中心靜脈壓。2．利用其進行輸液或靜脈高營養(yǎng)（TPN）。 【 禁忌證 】1．出血素質(zhì)。2．穿刺或切開部位感染。 【 操 作 】1．頸內(nèi)靜脈插管術(shù)： （1）常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。中間入路的插管技術(shù)如下：置病人于頭低腳高仰臥位（15～30 Trendelenburg氏位），使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除枕頭，肩下墊一布卷使頭頸后仰，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 （2）穿刺點首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因為右側(cè)肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不會損傷胸導(dǎo)管，且右側(cè)頸內(nèi)靜脈到右房的距離最短，幾乎呈一直線。 （3）確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，先頂角處為穿刺點，常規(guī)消毒局麻后，先用一個20或21號針頭（與10ml注射器相連接）進行定位穿刺。針頭與皮膚呈45176。角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣，方向指向同側(cè)乳頭。邊進針，邊抽吸。持續(xù)保持空針內(nèi)負(fù)壓；試穿成功后，再按此穿刺方向及深度進行正式插管穿刺。一般多用Seldinger導(dǎo)絲法。 （4）穿刺及插管成功后將導(dǎo)管與輸液裝置相接，縫合固定導(dǎo)管，無菌敷料復(fù)蓋穿刺點。2．鎖骨下靜脈插管術(shù)： （1）病人仰臥，頭低腳高15～30 Trendelenburg氏位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 （2）于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進行穿刺，針頭與胸部平面平行，方向?qū)χ瑐?cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進入鎖骨與第一肋骨之間。 （3）穿刺成功后，經(jīng)針頭放引導(dǎo)鋼絲，其它步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。 【 并發(fā)癥 】 1．血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈。 2．導(dǎo)管置于靜脈外，輸入液體進入縱隔或胸膜腔。 3．頸內(nèi)靜脈或頸總動脈損傷出血，形成頸部血腫；如兩側(cè)穿刺均形成血腫，可壓迫氣管造成上呼吸道梗阻。 4．嚴(yán)重?fù)p傷頸總動脈或鎖骨下動脈可造成縱隔血腫、心包填塞。 5．損傷左側(cè)胸導(dǎo)管，造成乳糜胸。 6．操作過程或?qū)Ч芙宇^脫落造成空氣栓塞、肺梗塞。 7．血栓形成，上肢靜脈回流受阻。 8．導(dǎo)管置入過深，進入右房或右室，引起心律紊亂。 9．全身及局部感染，特別是經(jīng)導(dǎo)管輸入營養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)展為敗血癥。 【 導(dǎo)管的管理及并發(fā)癥預(yù)防 】 1．置管時的操作及對導(dǎo)管的護理應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。 2．插管成功后常規(guī)拍胸部X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導(dǎo)管的位置，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。 3．頸部雙側(cè)血腫者應(yīng)注意病人的呼吸情況，必要時建立人工氣道（氣管內(nèi)插管或氣管切開）。 4．輸液及測中心靜脈壓時避免導(dǎo)管對大氣開放。 5．每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時應(yīng)拔除導(dǎo)管，并截取導(dǎo)管的頂端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。中心靜脈保留的時間長短同感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡早去除導(dǎo)管；通常留置時間為一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的導(dǎo)管。 【 中心靜脈壓的測定 】 1．經(jīng)換能器監(jiān)測儀測定。 2．經(jīng)玻璃水柱測定中心靜脈壓，這是最簡便的一種測壓方法，無需復(fù)雜昂貴的儀器；如果操作正確，可測得準(zhǔn)確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導(dǎo)管連接，柱內(nèi)充滿輸液液體；將水柱零點同右房水平對齊，水柱向中心靜脈開放；水柱逐漸下降，其平面隨呼吸上下波動；當(dāng)水柱停止下降，在呼氣終末時讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值（cmH2O）；如有終末正壓（PEEP）則按一定比例減去一定數(shù)值（約每4cmH2O PEEP=1mmHg）。體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù) 【 適應(yīng)證 】 體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺。 【 禁忌證 】 1．凝血機制障礙。 2．非炎性腫塊局部有感染。 3．穿刺有可能損傷重要結(jié)構(gòu)。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1．穿刺部位皮膚準(zhǔn)備。 2．器械準(zhǔn)備 消毒的穿刺針及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標(biāo)本處理器皿等；穿刺針分為粗針和細(xì)針兩類；粗針有Vim～Silverman針、Trucut針、Jamshidi針；細(xì)針有22～23號Chiba針、20～23號腰穿針、7～8號普通注射針。 【 操 作 】 1．粗針穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。 （2）穿刺點用2％普魯卡因作局部浸潤麻醉。 （3）術(shù)者左手拇指和食指固定腫塊。 （4）將穿刺針刺入達腫塊表面，～2cm，然后推進套管針使之達到或超過切割針尖端，兩針一起反復(fù)旋轉(zhuǎn)后拔出。 （5）除去套管針，將切割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出，用10％福爾馬林液固定，送組織學(xué)檢查。 2．細(xì)針穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。 （2）術(shù)者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達腫塊表面。 （3）連接20～30ml注射器，用力持續(xù)抽吸，穿刺針在腫塊內(nèi)向不同方向快速進退（約1cm范圍）數(shù)次。 （4）常壓下拔針，取下針頭，注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送細(xì)胞病理學(xué)檢查；囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查。胃插管術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1．胃擴張，幽門狹窄及食物中毒等。 2．鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。 3．昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。 4．口腔及喉手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔者。 5．胃液檢查。 【 禁忌證 】 1．嚴(yán)重的食道靜脈曲張。 2．腐蝕性胃炎。 3．鼻腔阻塞。 4．食管或賁門狹窄或梗阻。 5．嚴(yán)重呼吸困難。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1．訓(xùn)練病人插管時的配合動作，以保證插管順利進行。 2．器械準(zhǔn)備，備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。 3．檢查胃管是否通暢，長度標(biāo)記是否清晰。 4．插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。 【 操 作 】 1．病人取坐位或臥位。 2．用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部（14～16cm），囑病人作吞咽動作，同時將胃管送下，插入深度為45～55cm（相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長度），然后用膠布固定胃管于鼻翼處。 3．檢查胃管是否在胃內(nèi)： （1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，