【正文】 急診科臨床診療常規(guī) 技術操作規(guī)范 目 錄第一部分 臨床診療指南一、急性顱腦損傷二、出血性休克三、過敏性休克四、急性呼吸衰竭五、急性左心衰竭六、急性心梗七、心律失常八、腦出血九、上消化道出血十、急性中毒的診療原則十一、急性酒精中毒十二、滅鼠藥中毒十三、有機磷農藥中毒十四、急 腹 癥十五、創(chuàng)傷診療常規(guī)十六、多發(fā)傷的診療常規(guī)十七、心肺復蘇術CPR第二部分 技術操作規(guī)范一、氣管插管二、機械通氣三、電除顫四、清創(chuàng)縫合術 急性顱腦損傷（一） 初步檢查1. 頭部傷情 :有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。2. 生命體征：（1） 呼吸功能：觀察有無發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況。（2） 循環(huán)功能：有無脈搏細速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。3．其他部位的嚴重損傷：如胸腹部及肢體的損傷。（二） 傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，顱腦損傷的傷情判斷目前主要是采用臨床分級結合格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS），將顱腦損傷分為3級。（三） 緊急處理：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關鍵，在于急救人員能否進行正確和及時的現(xiàn)場搶救，急救人員應在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始急救。急救的重點是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定。急救順序為：1． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識障礙而失去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應立即清除口、鼻腔的分泌物，調整頭位為側臥位或后仰，必要時就地氣管內插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應連接簡易呼吸器作輔助呼吸。2． 制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持循環(huán)功能極為重要。3． 維持有效的循環(huán)功能：單純顱腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因為合并其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補充大量液體或生理鹽水，因此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。 開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達急診科后20分鐘以內需完成以下任務：1． 接診護士：當病人到達急診科時，急診接診護士通過分診并初步對病情做出判斷，疑有腦疝形成時立即通知神經外科醫(yī)生，同時通知檢驗科、輸血科等有關科室。2．急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達醫(yī)囑。3． 護士在通知醫(yī)生及有關科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道，在建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標本分別送檢驗科、血庫查血常規(guī)、血型及血交叉、電解質、腎功能、血糖等。當有休克體征時，應盡快建立兩路靜脈通道并進行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。6． 護士遵醫(yī)囑對有顱內高壓患者快速輸入20%甘露醇125250毫升以降顱內壓；通知放射科或CT室作好檢查準備；通知ICU和神經外科準備病人。 出血性休克【診斷】一、臨床表現(xiàn)特點： 有原發(fā)病的相應病史和體征。出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內出血（外傷）。有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正比。二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點：血紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容在短期內急劇降低?！局委煛恳话阒委煟后w位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術治療，以期達到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。，加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次。補充血容量：快速補充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應補液與輸血雙管齊下。 過敏性休克【診斷】一、臨床表現(xiàn)由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。神經系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。二、診斷要點：明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。具有上述的臨床表現(xiàn)。過敏實驗：在過敏性休克康復后，可作皮膚試驗以明確致敏原?！局委煛恳?、一般治療立即停用或清除引起過敏性反應的物質，由皮膚試驗引起的，用止血帶結扎注射部位的上臂。腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴散。用量：%溶液，～1ml，～，肌注。嚴重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注。如心跳停止，立即進行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見效，可于3min后復注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時可作氣管內插管可進行人工通氣。補充血容量：恢復和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的一個環(huán)節(jié)。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發(fā)肺水腫。腎上腺皮質激素：可增強腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當劑量的地塞米松，以50%葡萄糖液40～50ml稀釋后靜注，必要時重復注射。血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。針刺療法：雙側內關，合谷及人中穴。二、特殊方法：治療青霉素過敏性反應，可用青霉素酶80萬u肌注1次。鏈霉素過敏反應，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。三、休克恢復期的治療：應用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時血仍無波動者，可認為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。急性呼吸衰竭【臨床表現(xiàn)】 呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。 中央性發(fā)紺。 精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。 心動過速、周圍循環(huán)衰竭、心律失常、心搏停止。 肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應激性潰瘍。【診斷要點】：肺實質性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經肌肉疾病。：立即抽血送ICU或呼吸科查血氣?！局委煛?開放氣道，使用支氣管擴張劑。 原則保證PaO260mmHg,或SpO290%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。鼻導管、面罩氧療。，改善潴留呼吸興奮劑、機械通氣。 糾正電解質紊亂、酸堿平衡失調、各種對癥治療、預防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。急性左心衰竭【診斷要點】多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。突發(fā)嚴重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫及休克。心界可擴大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴展?！捐b別診斷】支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑狻！炯本忍幚怼堪肱P位或坐位，下垂雙腿。鼻導管或面罩高流量給氧。嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時可減輕心臟負荷?？焖倮颍哼蝗?0～40mg靜注，于2分鐘內推完，10分鐘起效，可持續(xù)3～4小時，4小時后可重復。除利尿外，還可擴張靜脈，減輕肺水腫。血管擴張劑：①硝普納：為動、靜脈血管擴張劑，～25ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以10ug/min開始，根據(jù)病情調整劑量。③酚妥拉明：α受體阻滯劑，～ mg/min，并監(jiān)測血壓。洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，首劑：～+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2～～。氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。急性心肌梗死【診斷要點】了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。心電圖改變（導聯(lián)描記）（1）ST段抬高型；①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。②動態(tài)變化：a：數(shù)小時內可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對稱的T波；b：數(shù)小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時至2日出向病理性Q波，同時R波減低。（2）非ST段抬高型； ①典型改變：a：無病理性Q波，ST段壓低≥（可有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內膜下心肌梗死；b：無病理性Q波，也可無ST改