【正文】 急診科臨床診療常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)范 目 錄第一部分 臨床診療指南一、急性顱腦損傷二、出血性休克三、過(guò)敏性休克四、急性呼吸衰竭五、急性左心衰竭六、急性心梗七、心律失常八、腦出血九、上消化道出血十、急性中毒的診療原則十一、急性酒精中毒十二、滅鼠藥中毒十三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒十四、急 腹 癥十五、創(chuàng)傷診療常規(guī)十六、多發(fā)傷的診療常規(guī)十七、心肺復(fù)蘇術(shù)CPR第二部分 技術(shù)操作規(guī)范一、氣管插管二、機(jī)械通氣三、電除顫四、清創(chuàng)縫合術(shù) 急性顱腦損傷（一） 初步檢查1. 頭部傷情 :有無(wú)頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動(dòng)性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。2. 生命體征：（1） 呼吸功能：觀察有無(wú)發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況。（2） 循環(huán)功能：有無(wú)脈搏細(xì)速、過(guò)緩或不齊、低血壓、休克等征象。3．其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷：如胸腹部及肢體的損傷。（二） 傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，顱腦損傷的傷情判斷目前主要是采用臨床分級(jí)結(jié)合格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale，GCS），將顱腦損傷分為3級(jí)。（三） 緊急處理：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人員能否進(jìn)行正確和及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)搶救，急救人員應(yīng)在快速、簡(jiǎn)潔地了解患者的受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因及過(guò)程后，立即對(duì)頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開(kāi)始急救。急救的重點(diǎn)是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時(shí)糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定。急救順序?yàn)椋?． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識(shí)障礙而失去主動(dòng)清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時(shí)就地氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡(jiǎn)易呼吸器作輔助呼吸。2． 制止活動(dòng)性外出血：頭皮血運(yùn)極豐富，單純頭皮裂傷有時(shí)即可引起致死性外出血，開(kāi)放性顱腦損傷可累計(jì)頭皮的大小動(dòng)脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時(shí)顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動(dòng)性外出血，維持循環(huán)功能極為重要。3． 維持有效的循環(huán)功能：?jiǎn)渭冿B腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因?yàn)楹喜⑵渌K器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時(shí)為防止加重腦水腫而不宜補(bǔ)充大量液體或生理鹽水，因此及時(shí)有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。 開(kāi)通顱腦損傷綠色通道：在患者到達(dá)急診科后20分鐘以內(nèi)需完成以下任務(wù)：1． 接診護(hù)士：當(dāng)病人到達(dá)急診科時(shí)，急診接診護(hù)士通過(guò)分診并初步對(duì)病情做出判斷，疑有腦疝形成時(shí)立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時(shí)通知檢驗(yàn)科、輸血科等有關(guān)科室。2．急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、書(shū)寫(xiě)病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑。3． 護(hù)士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后，完成測(cè)血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道，在建立靜脈通道時(shí)同時(shí)留取足夠的血液標(biāo)本分別送檢驗(yàn)科、血庫(kù)查血常規(guī)、血型及血交叉、電解質(zhì)、腎功能、血糖等。當(dāng)有休克體征時(shí)，應(yīng)盡快建立兩路靜脈通道并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。6． 護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)有顱內(nèi)高壓患者快速輸入20%甘露醇125250毫升以降顱內(nèi)壓；通知放射科或CT室作好檢查準(zhǔn)備；通知ICU和神經(jīng)外科準(zhǔn)備病人。 出血性休克【診斷】一、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)： 有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征。出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血（外傷）。有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正比。二、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查特點(diǎn)：血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容在短期內(nèi)急劇降低?！局委煛恳话阒委煟后w位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時(shí)緊急手術(shù)治療，以期達(dá)到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。，加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次。補(bǔ)充血容量：快速補(bǔ)充等張液體，驗(yàn)血型配同型血備用，失血量大者應(yīng)補(bǔ)液與輸血雙管齊下。 過(guò)敏性休克【診斷】一、臨床表現(xiàn)由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。二、診斷要點(diǎn)：明確的用藥史，或毒蟲(chóng)刺咬史等。具有上述的臨床表現(xiàn)。過(guò)敏實(shí)驗(yàn)：在過(guò)敏性休克康復(fù)后，可作皮膚試驗(yàn)以明確致敏原。【治療】一、一般治療立即停用或清除引起過(guò)敏性反應(yīng)的物質(zhì)，由皮膚試驗(yàn)引起的，用止血帶結(jié)扎注射部位的上臂。腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來(lái)注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴(kuò)散。用量：%溶液，～1ml，～，肌注。嚴(yán)重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注。如心跳停止，立即進(jìn)行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見(jiàn)效，可于3min后復(fù)注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時(shí)可作氣管內(nèi)插管可進(jìn)行人工通氣。補(bǔ)充血容量：恢復(fù)和維持足夠的血容量，是搶救過(guò)敏性休克重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。必要時(shí)可作靜脈切開(kāi)，但輸液速度不宜過(guò)快，過(guò)多，以免誘發(fā)肺水腫。腎上腺皮質(zhì)激素：可增強(qiáng)腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時(shí)可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當(dāng)劑量的地塞米松，以50%葡萄糖液40～50ml稀釋后靜注，必要時(shí)重復(fù)注射。血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。針刺療法：雙側(cè)內(nèi)關(guān)，合谷及人中穴。二、特殊方法：治療青霉素過(guò)敏性反應(yīng)，可用青霉素酶80萬(wàn)u肌注1次。鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。三、休克恢復(fù)期的治療：應(yīng)用血管收縮藥?kù)o滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴(yán)密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時(shí)血仍無(wú)波動(dòng)者，可認(rèn)為休克治愈，對(duì)注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長(zhǎng)效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。急性呼吸衰竭【臨床表現(xiàn)】 呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。 中央性發(fā)紺。 精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷及抽搐。 心動(dòng)過(guò)速、周?chē)h(huán)衰竭、心律失常、心搏停止。 肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應(yīng)激性潰瘍?！驹\斷要點(diǎn)】：肺實(shí)質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。：立即抽血送ICU或呼吸科查血?dú)??！局委煛?開(kāi)放氣道，使用支氣管擴(kuò)張劑。 原則保證PaO260mmHg,或SpO290%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。鼻導(dǎo)管、面罩氧療。，改善潴留呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。 糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對(duì)癥治療、預(yù)防和治療各種肺動(dòng)脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。急性左心衰竭【診斷要點(diǎn)】多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫及休克。心界可擴(kuò)大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。X線檢查可見(jiàn)肺門(mén)蝴蝶狀陰影向周?chē)鷶U(kuò)展?！捐b別診斷】支氣管哮喘：多見(jiàn)于青少年，有過(guò)敏史，癥狀發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難常可緩解?！炯本忍幚怼堪肱P位或坐位，下垂雙腿。鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧。嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時(shí)可減輕心臟負(fù)荷。快速利尿：呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)3～4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)。除利尿外，還可擴(kuò)張靜脈，減輕肺水腫。血管擴(kuò)張劑：①硝普納：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，～25ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。②硝酸甘油：對(duì)本藥的耐受量個(gè)體差異大，先以10ug/min開(kāi)始，根據(jù)病情調(diào)整劑量。③酚妥拉明：α受體阻滯劑，～ mg/min，并監(jiān)測(cè)血壓。洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，首劑：～+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時(shí)2～～。氨茶堿：對(duì)一時(shí)尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。急性心肌梗死【診斷要點(diǎn)】了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見(jiàn)的梗死前癥狀。突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時(shí)以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見(jiàn)，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。心電圖改變（導(dǎo)聯(lián)描記）（1）ST段抬高型；①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。②動(dòng)態(tài)變化：a：數(shù)小時(shí)內(nèi)可尚無(wú)異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對(duì)稱的T波；b：數(shù)小時(shí)后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時(shí)至2日出向病理性Q波，同時(shí)R波減低。（2）非ST段抬高型； ①典型改變：a：無(wú)病理性Q波，ST段壓低≥（可有V1）ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死；b：無(wú)病理性Q波，也可無(wú)ST改