【正文】 青島市院前急救診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范（試行）第一章 常見疾病診療常規(guī)—、心臟驟停指突然發(fā)生的心臟有效排血量為零的狀態(tài)，多見于心臟病，也見于其他系統(tǒng)疾病如窒息性哮喘、急性腦血管病、中毒、電解質(zhì)紊亂、嚴重創(chuàng)傷等患者。　 診斷依據(jù)：　 突然發(fā)生的意識喪失?！? 大動脈脈搏消失?！? 呼吸停止?！? 心電圖表現(xiàn)VF、VT或嚴重心動過緩或呈等電位線（心臟停搏）?！　【戎卧瓌t：　?。ㄒ唬┬氖翌潉印　?。 ，單向波除顫能量為360J，雙向波能量為200J?！　?。　　。　　，靜脈注射腎上腺素lmg／次，每3～5分鐘l次?！　??！　　?00mg、～／kg、硫酸鎂1～2g。電擊、給藥、按壓循環(huán)進行。（二）無脈性電活動（PEA）和心臟停搏　　1. 標準胸外按壓。 ?！　?。　 ，靜脈注射腎上腺素1mg／次，每3～5分鐘l次?！　??！　∽⒁馐马棧骸　≡瓌t上應在現(xiàn)場復蘇至少30分鐘；對于電擊、溺水、自縊、藥物中毒等情況應適當延長復蘇時間。公共場合或?qū)μ厥馊巳海ㄔ挟a(chǎn)婦、兒童、外籍人員等）搶救心臟驟停時，可邊搶救邊運送。自主心跳恢復后，或現(xiàn)場急救已超過30分鐘應立即轉(zhuǎn)運。無除顫器或有其他人員準備除顫器時，應立即開始心臟按壓。%鹽水20m1，抬高注射肢體20176?！?0176。數(shù)秒鐘，以加快藥物到達中心循環(huán)，并不間斷胸外心臟按壓。有條件的，可以進行骨髓腔內(nèi)注射。腎上腺素、阿托品等藥物可以氣管內(nèi)給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注入氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。以下情況可以不提供心肺復蘇：（1）心肺復蘇將使施救者導致嚴重的或致命的損害；（2）不可逆死亡的明顯臨床體征：如尸體僵硬、尸斑、身首異處、橫斷損傷或者尸體腐爛。轉(zhuǎn)運途中通知欲送達醫(yī)院急診科，做好接診搶救準備。對于死因不明或?qū)λ酪蛴幸蓡?、現(xiàn)場情況比較復雜，懷疑為非正常死亡時，通知1交警或居委會調(diào)查處理。 死亡病人原則上不送醫(yī)院。二、急性心肌梗死診斷依據(jù)：　　?！　?，含服硝酸甘油片不緩解?！　?、肺水腫、急性左心衰、心律失常、低血壓和休克、極度焦慮不安、阿斯發(fā)作、暈厥、惡心嘔吐、上腹脹痛等癥狀體征。，如ST段改變、有或無病理性Q波、T波改變等并有動態(tài)性演變過程?！　【戎卧瓌t：　　、止痛、鎮(zhèn)靜。給予口服抗血小板藥物?！　?。　　，靜脈滴注硝酸甘油。注意監(jiān)測血壓?！　　?mg肌肉注射或加入到25%GS20m1緩慢靜脈注射或地西泮5～10mg靜脈注射。注意嗎啡的毒副作用。出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死時給予積極救治?！　∽⒁馐马棧骸　?. 持續(xù)生命體征和心電監(jiān)測。 、休克、心衰等嚴重并發(fā)癥?！　。局邢蚪邮蔗t(yī)院預報病情。三、急性左心衰竭心力衰竭是由于原發(fā)的心肌舒縮功能障礙，心臟超負荷或心臟舒張受限，從而在有足夠靜脈回流和血管舒縮功能正常的情況下，心排血量不能滿足機體代謝需要的臨床綜合征，表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血，動脈系統(tǒng)和組織灌流不足。左心功能受損而致肺靜脈淤血，進而引起肺水腫，有時數(shù)分鐘即達高峰。常見于大面積心肌梗死或心臟慢性病變的急性加重。　　診斷依據(jù)：　　：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難史，心臟病史。　?。和蝗话l(fā)生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉紅色泡沫痰，甚至不斷涌出粉紅色泡沫狀液體。病人被迫坐起，顏面發(fā)紺。兩肺內(nèi)早期可聞及哮鳴音，稍晚出現(xiàn)濕性羅音?？捎械谌虻谒男囊?。心率加快，呈奔馬律?？捎行姆款潉踊蚴倚栽绮刃穆墒С！３跗谘獕嚎缮?，可捫及交替脈?！　【戎卧瓌t：　　，使動脈血氧飽和度達到95%以上。必要時給予BiPAP鼻罩式通氣治療（雙水平氣道正壓通氣），對意識模糊或呼吸無力者可氣管插管，給以機械輔助呼吸（CPAP）?！　。p小腿下垂，盡可能舒適?！　。?～5分鐘1次，然后靜脈點滴硝酸甘油，從5~10μg／min開始，3分鐘～5分鐘增加5μg～15μg／min，維持量50~100μg／min，直至250ug／min。使收縮壓維持在90～100mmHg。()開始。　　，若患者正在服用此藥可先給80mg，30分鐘后無效可加倍?！　。匾獣r15分鐘后可重復使用。注意此藥可抑制呼吸，在老年人或老年慢性阻塞性肺?。–OPD）患者中慎用。　　注意事項：。　　。　　?！? ，病情相對穩(wěn)定再行轉(zhuǎn)運，搬運時注意體位的保持，建議用椅式擔架。四、高血壓急癥指高血壓病人由于情緒波動、過度疲勞等因素，腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)失調(diào)，外周小動脈暫時性強烈痙攣，血壓急劇增高，導致心、腦、腎等靶器官進行性損害等一系列表現(xiàn)?！　≡\斷依據(jù)：　　、腎炎、妊娠中毒等病史?！　。颊哂型蝗怀霈F(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、煩躁不安、視力模糊、皮膚潮紅、發(fā)熱等癥狀甚至昏迷、抽搐，也有出現(xiàn)心悸、呼吸困難、急性左心衰、肺水腫、半身麻木、偏癱、失語等癥狀?！　?，收縮壓超過26kPa（200mmHg）或舒張壓超過17．3kPa（130mmHg）。　　救治原則：　　在院前急救時以穩(wěn)定病情，及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院為基本目標。高血壓急癥院前只處理癥狀（如高血壓腦病癥狀），不處理原發(fā)病。　　，使其情緒穩(wěn)定。必要時給予地西泮（安定）等。　　。嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征等變化，保持呼吸道通暢?！　。涸呵暗臈l件有限，時間短暫，對不伴有其他合并癥、疾病的可使用緩和的降壓藥品。但血壓降低不宜過快，使血壓逐漸降低至160／90mmHg上下?？蛇x擇硝苯吡啶、巰甲丙脯酸、倍他樂克、消心痛、硝酸甘油片舌下含服，硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明靜脈滴注?！　。喊槟X水腫者，可用20%甘露醇靜脈滴注，或呋塞米靜注，以上藥物可配合使用。　　，選用苯巴比妥、地西泮等。　　　　注意事項：　　監(jiān)測心電圖及生命體征?！　⊥局薪o氧。 五、心律失常診斷依據(jù)：　?。ā┡R床表現(xiàn)　　癥狀：　　可有心悸、無力、頭暈。室性心動過速或房顫時，重者可出現(xiàn)暈厥?！　。骸　、偃缬衅髻|(zhì)性心臟病或全身性疾病，可有相應的體征?！　、谛穆剩旎蚵┘埃ɑ颍┬穆桑ú灰?guī)律）的改變，房顫時可有脈短拙?！　。ǘ┬碾妶D　　常規(guī)心電圖，或動態(tài)心電圖及心電遠程傳輸?shù)葘υ\斷具有重要的價值?！　【戎卧瓌t：　　（—）快速心律失?！　。骸　“ǚ渴医Y(jié)區(qū)折返性心動過速和房室折返性心動過速。　?。?）興奮迷走神經(jīng)，如深吸氣后屏氣、壓迫眼球或頸動脈竇按摩?！　。?）胺碘酮150mg、維拉帕米5mg靜脈緩慢推注（5~10分鐘），～%或50%GS20ml內(nèi)靜脈緩慢推注，或ATP10～20mg1～2秒內(nèi)快速靜脈注射?！　。骸　。?）血液動力學不穩(wěn)定室速：　　立即同步電復律，能量為100J。若為無脈室速可非同步200J電擊復律。此條適用于其他類型QRS波心動過速。　?。?）血液動力學穩(wěn)定的室速：　　胺碘酮 150mg，10分鐘以上靜脈注射，然后以1~ mg／分維持靜脈點滴6小時，／分維持靜脈點滴。若無效，必要時再以150mg／分靜脈注射1次，1日內(nèi)最大劑量不超過2000mg。有器質(zhì)性心臟病或心功能不全者不宜用利多卡因、普羅帕酮、維米帕爾、地爾硫卓?！　。?）尖端扭轉(zhuǎn)性室速：　?、偈走x硫酸鎂，首劑2～5g，3～5分鐘以上靜脈注射。　?、诋惐I上腺素有助于控制該類室速，但可使部分室速惡化為室顫，應慎用?！　。氖覔鋭印　。?）立即非同步直流電除顫復律?！　。?）查找并糾正病因或誘因，如電解質(zhì)紊亂（低鉀／低鎂）、心肌缺血，洋地黃中毒或致心律失?？剐穆墒СＫ帯！　。瘬鋭印　。╨）減慢心室率：～，如西地蘭無效可用地爾硫卓5～10mg，緩慢靜脈注射，而后5～10mg／h靜脈滴注。在大多數(shù)心房撲動，西地蘭無效，需用地爾硫卓。　?。?）復律　　①藥物：心臟正常的孤立性房顫或高血壓病人合并房顫，可選用靜脈胺碘酮150mg，10分鐘以上靜脈推注、普羅帕酮2mg／kg，7～10分鐘靜脈推注，也可一次頓服普羅帕酮450～600mg。心肌梗死、心力衰竭病人應選用胺碘酮?！? ②血流動力學不穩(wěn)定時，同步直流電復律。房顫100～200J，心房撲動25～50J?！　。?）預激綜合癥合并房顫，部分或全部經(jīng)房室旁路下傳心室?！　、俨挥米饔糜诜渴医Y(jié)的藥物，如西地蘭、維拉帕米、β受體阻斷劑等，因可能惡化為心室顫動?！　、谛氖衣剩?00次／分，血流動力學不穩(wěn)定，立即同步直流電復律，能量同上?！　、坌氖衣剩?00次／分，血流動力學穩(wěn)定，可選用靜脈胺碘酮、普魯卡因酰胺或普羅帕酮?！　。ǘ┚徛穆市孕穆墒С！　?1)無癥狀的竇性心動過緩，心率≥45次，無需治療?！　?2)導致暈厥的病竇綜合征，尤其是慢快綜合征，先臨時起搏，擇期行永久埋藏式起搏器植入?！　?3)房室傳導阻滯。　?、俚谝欢群偷诙任氖献铚捎^察，查找與糾正病因，一般不需急診處理?！　、诘诙菼I型或完全性房室傳導阻滯，應立即行臨時起搏。有明確病因或誘因可糾正的完全性房室傳導阻滯，如下壁心肌梗死，急性心肌炎、洋地黃中毒或抗心律失常藥（β受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓等，尤其是它們合用時）所致者，應糾正病因或誘因。這種病人大多不需要埋藏式起搏器。而無病因與誘因可糾正者，應擇期行埋藏式起搏器植入。　　上述治療中起搏治療安全可靠應盡快實施臨時起搏，如無條件起搏或在未實現(xiàn)滿意起搏前可試用阿托品或異丙基腎上腺素?！　∽⒁馐马棧骸　?、血液動力學不穩(wěn)定需起搏或電復律者邊對癥處理邊盡快轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療?！　?，保持呼吸道通暢?！　?。　　。六、支氣管哮喘支氣管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于機體，引起可逆性支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、粘液分泌增多等病理變化，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難，雙肺哮鳴音的呼吸系統(tǒng)急癥。　　診斷依據(jù)：　?。ā┎∈罚骸　??！　?。　?。ǘ┌Y狀及體征：　　，端坐呼吸、大汗，精神緊張甚至昏迷。　?。汉粑贝?，頻率＞30次/min，輔助呼吸肌參與呼吸運動，唇發(fā)紺，雙肺呼氣時間延長，滿布呼氣性哮鳴音或哮鳴音消失（沉默肺）?！　【戎卧瓌t：　　（一）吸氧：流量為1～3L／min。（二）擴張支氣管　?。荷扯“反己停蚩鼓憠A能藥物異丙托品?！　　?或10%%或50%葡萄糖液體20ml緩慢靜脈注射。　　%～，必要時可間隔10～15分鐘后重復應用1～2次?！　。ㄈ┨瞧べ|(zhì)激素: 甲基強的松龍40～80mg或地塞米松10～20mg靜脈注射。　?。ㄋ模┳⒁庹T發(fā)及加重該病因素的處理：及時脫離致敏環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)氣胸等伴發(fā)情況?！　。ㄎ澹┹o助呼吸：經(jīng)上述治療仍無改善者，呼吸不能有效維持、意識障礙及心率＞140次／min或有血壓下降時，應及時行氣管插管，應用呼吸機?！　∽⒁馐马棧骸　∑は伦⑸淠I上腺素對危重型支氣管哮喘，年齡小于40歲，無心臟病史的患者有時很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血壓、甲狀腺機能亢進者禁用。　　，保持靜脈通道通暢?！　?、呼吸、血壓、心率、心律等變化。七、急性腦卒中卒中是由腦局部血供異常而引起的神經(jīng)功能損傷，并可導致腦損傷。卒中可分為缺血性卒中和出血性卒中兩大類，約有85%為缺血性卒中。缺血性卒中多由腦血管閉塞引起，通常包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、栓塞和血栓形成。出血性卒中多由腦動脈破裂引起，伴有血管痙攣。包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血?！　≡\斷依據(jù)：　?。憾嘤懈哐獕骸⑿呐K瓣膜病史或長期腦動脈硬化癥狀或短暫性腦缺血發(fā)作。部分患者以往有頭痛發(fā)作史。中老年人較多見。部分患者有頭痛、頭暈、肢體麻木、無力、嘔吐等前驅(qū)癥狀。腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血多數(shù)在活動狀態(tài)時（如激動、用力）起病。腦梗死常于睡眠中或安靜休息時發(fā)病，發(fā)病后幾天常有癥狀加重過程?！　。骸　?1)病情輕重不一，輕者僅有頭痛、嘔吐，重者全腦癥狀顯著。這些取決于出血和缺血的原發(fā)部位，出血量，血腫的擴延方向，缺血波及范圍，以及腦水腫、腦壓升高等病理改變的情況。　　(2)多數(shù)病人以突然頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識障礙等?！　?3)部分患者表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫、復視、吞咽困難、構(gòu)音障礙、聲嘶、呃逆、同向偏盲、皮質(zhì)性失明、眼肌麻痹、肢體共濟失調(diào)、感覺障礙等?！　?4)患者可能出現(xiàn)生命體征、瞳孔改變及腦膜刺激征等?！　【戎卧瓌t：　　在院前難以區(qū)分腦卒中的具體類型，故應穩(wěn)定病情，適當對癥處理并及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院。卒中處理的要點可記憶為7個“D”：即發(fā)現(xiàn)（detection）、派遣（dispatch）、轉(zhuǎn)運（delivery）、進人急診（door）、資料（data）、決策（decision）和藥物（drug）。每一個環(huán)節(jié)的處理都應熟練而有效?！　。??！　?、瞳孔、生命體征等變化?！　。耗X卒中時可能出現(xiàn)反應性高血壓，由于院前的條件有限，時間短暫，不宜使用降壓藥物。血壓過高或過低時，可根據(jù)腦卒中的類型調(diào)控血壓，適當選用緩和的降壓藥或升壓藥，使血壓逐漸維持至160／ 90mmHg上下。　?。杭毙云诎槟X水腫者可用20%甘露醇靜脈滴注，或呋塞米（速尿）靜注，以上藥物可配合使用?！　∽⒁馐马棧骸　?。急救醫(yī)療服務系統(tǒng)（EMSS）應優(yōu)先處理和轉(zhuǎn)運有癥狀和體征的急性缺血性卒中患者，以便在發(fā)病后1小時內(nèi)行溶栓治療?！　。溆昧考八幰旱嗡賾曅墓δ芏?。　　，院前不宜貿(mào)然使用止血藥或擴血管藥?！　　！　。ＷC氣道通暢并吸氧。八、糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)節(jié)激素增加等引起的糖和脂肪代謝紊亂。而以高血糖、高血酮癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?！　≡\斷依據(jù)：　　。　　，如急性感染，藥物中斷或治療不足，精神刺激，應激，飲食失調(diào)，并發(fā)其他疾病，妊娠及分娩等?！　?，以糖尿病癥狀急劇加重為早期表現(xiàn)，如煩渴、多尿（或少尿）、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷等?！　　⑺嶂卸緸槊黠@特征：①嚴重脫水征：皮膚干燥、彈性減弱、眼球