【正文】 介入診療技術(shù)操作規(guī)范一、 股動(dòng)脈穿刺術(shù)二、 股靜脈穿刺術(shù)三、 股靜脈穿刺術(shù)（兒科）四、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范五、肝癌介入治療操作程序六、 肺癌介入診療操作規(guī)范七、部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)操作技術(shù)規(guī)范八、支氣管動(dòng)脈栓塞九、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)十、全腦血管造影操作規(guī)范十一、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術(shù)規(guī)范十二、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)一、股動(dòng)脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥：，如原發(fā)性或繼發(fā)性出血、血管狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤、動(dòng)—靜脈瘺等。禁忌證。、肝、腎功能衰竭。術(shù)者準(zhǔn)備熟悉病史，詳細(xì)了解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查資料，特別注意肝、腎功能及出凝血時(shí)間。向患者解釋本療法目的和過(guò)程，可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧慮，取得患者的配合。術(shù)前應(yīng)向患者家屬說(shuō)明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬理解，并簽手術(shù)協(xié)議書(shū)。根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和范圍等有關(guān)資料，設(shè)計(jì)最佳方案?；颊邷?zhǔn)備術(shù)前為患者做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查（包括常規(guī)X線、CT、超聲等檢查）。術(shù)前為患者做碘過(guò)敏試驗(yàn)。穿刺部位皮膚剃去毛發(fā)，清洗干凈，減少局部感染機(jī)會(huì)。術(shù)前4h禁食、水。術(shù)前30min給予患者肌內(nèi)注射地西泮10mg（必要時(shí)）。方法股動(dòng)脈是髂外動(dòng)脈的延續(xù)，通過(guò)股三角，其內(nèi)側(cè)是股靜脈，外側(cè)是股神經(jīng)。在腹股溝韌帶處位置最表淺，搏動(dòng)最強(qiáng)，且操作簡(jiǎn)單，拔管后易于壓迫止血，是理想的穿刺點(diǎn)。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺根據(jù)需要可選擇逆行性及順行性穿刺。逆行性穿刺的進(jìn)針點(diǎn)選在股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處的正下方，即腹股溝皮膚皺褶下1～2cm，穿刺時(shí)左手中、示指輕按于股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，右手持針對(duì)準(zhǔn)該點(diǎn)斜行平滑刺入。穿刺成功后，可見(jiàn)鮮紅色動(dòng)脈血自針尾噴出，即刻送入導(dǎo)絲。若送入導(dǎo)絲有阻力時(shí)，不可強(qiáng)行送入，應(yīng)在透視下觀察導(dǎo)絲走行，大多數(shù)情況是導(dǎo)絲在穿刺針前方盤(pán)曲或進(jìn)入小的分支，此時(shí)應(yīng)后退并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲進(jìn)入。順行性穿刺進(jìn)針點(diǎn)在腹股溝韌帶的上方約1cm，針尖刺至腹股溝韌帶稍下方的動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處；或在透視下將穿刺針對(duì)準(zhǔn)股骨頭頂緣，進(jìn)針角度與身體成40176。左右。順行性插管導(dǎo)絲易進(jìn)入股深動(dòng)脈。若患者下肢取外展、外旋位，股淺動(dòng)脈轉(zhuǎn)至股深動(dòng)脈的外側(cè)，用5F以下的導(dǎo)管和“J”型導(dǎo)絲易成功。在髂動(dòng)脈狹窄、閉塞或肥胖、低血壓患者，股動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，則采取對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺法。如兩側(cè)均搏動(dòng)不明顯，則須采取盲穿。盲穿有以下幾種方法：（1）觸摸法：硬化的股動(dòng)脈呈條索狀，可以此為穿刺點(diǎn)。也可用細(xì)針穿刺股靜脈后，向外移5mm行股動(dòng)脈穿刺。（2）透視定位法：透視下以股骨頭的內(nèi)半部作為穿刺標(biāo)志。（3）多普勒超聲定位法：在超聲引導(dǎo)下穿刺。注意事項(xiàng)。，助手固定肢體時(shí)勿用力過(guò)猛，以防損傷組織。，即示穿入股動(dòng)脈，拔出針頭后，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無(wú)出血為止。二、股靜脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥適用于外周淺靜脈穿刺困難，但需采血標(biāo)本或需靜脈輸液用藥的患者；髂靜脈、腎靜脈、腰靜脈、肝靜脈、腔靜脈、肺動(dòng)脈、右心腔、頭臂靜脈、甲狀腺靜脈等部位或臟器的造影及介入治療；心導(dǎo)管檢查術(shù)，臨床上最常用于嬰幼兒靜脈采血。禁忌癥。、肝、腎功能衰竭。（如血友病），嚴(yán)禁在此部位穿刺，以免發(fā)生難止的出血。術(shù)者準(zhǔn)備熟悉病史，詳細(xì)了解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查資料，特別注意肝、腎功能及出凝血時(shí)間。向患者解釋本療法目的和過(guò)程，可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧慮，取得患者的配合。術(shù)前應(yīng)向患者家屬說(shuō)明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬理解，并簽手術(shù)協(xié)議書(shū)。根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和范圍等有關(guān)資料，設(shè)計(jì)最佳方案?；颊邷?zhǔn)備術(shù)前為患者做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查（包括常規(guī)X線、CT、超聲等檢查）。術(shù)前為患者做碘過(guò)敏試驗(yàn)。穿刺部位皮膚剃去毛發(fā)，清洗干凈，減少局部感染機(jī)會(huì)。術(shù)前4h禁食、水。術(shù)前30min給予患者肌內(nèi)注射地西泮10mg（必要時(shí)）。股靜脈穿刺術(shù)操作方法 穿刺點(diǎn)選在格前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)焰段交界點(diǎn)下方2～3cm處，～。 病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臂部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。 需穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達(dá)股靜脈。 在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方摸到搏動(dòng)的股動(dòng)脈，其內(nèi)側(cè)即為股靜脈，以左手固定好股靜脈后，穿刺針垂直刺入或與皮膚角度呈30度～40度刺入。要注意刺入的方向和深度，以免穿入股動(dòng)脈或穿透股靜脈。要邊穿刺邊回抽活塞，如無(wú)回血，可慢慢回退針頭，稍改變進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?。穿刺點(diǎn)不可過(guò)低，以免穿透大隱靜脈根部。穿刺方法有兩種： 穿刺針刺入后，應(yīng)緩慢退針以待靜脈血流出，穿刺成功后，可見(jiàn)暗紅色血液緩慢滴出。 靜脈穿刺針接注射器，保持負(fù)壓狀態(tài)進(jìn)針，穿入股靜脈后可見(jiàn)血液流出，固定穿刺針，送入導(dǎo)絲即可。注意事項(xiàng)。，助手固定肢體時(shí)勿用力過(guò)猛，以防損傷組織。，即示穿入股動(dòng)脈，拔出針頭后，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無(wú)出血為止。三、股靜脈穿刺術(shù)（兒科）適應(yīng)癥用于危重及不宜翻身的嬰幼兒采血。準(zhǔn)備 患兒仰臥，將穿刺側(cè)臀部墊高，使腹股溝繃起，雙腿下垂，穿刺側(cè)大腿稍外展屈膝，助手立于患兒頭端，幫助固定軀干及雙下肢。：治療盤(pán)，5～10ml注射器和7號(hào)針頭各兩個(gè)。，并請(qǐng)家長(zhǎng)在治療室外等候。操作方法1．清洗患兒腹股溝至陰部，更換尿布，覆蓋生殖器與會(huì)陰（以免污染穿刺點(diǎn)）。2．患兒仰臥位，墊高穿刺側(cè)臀部，展平腹股溝。大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)呈90176。3．常規(guī)消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚，術(shù)者用左手手指消毒后在腹股溝中1/3處摸到股動(dòng)脈的搏動(dòng)后，右手持注射器沿搏動(dòng)最明顯處之內(nèi)側(cè)垂直刺入，待針頭刺入1/3處或一半左右，左手固定針頭，右手持針邊退邊抽；亦可在腹股溝韌帶下約13cm處，沿股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，與皮膚呈45176。角進(jìn)針，見(jiàn)有回血后停止進(jìn)針，并固定，抽取血液。拔針后，用棉球壓迫510min，貼膠布。注意事項(xiàng)，洗凈手指，以碘酊、乙醇嚴(yán)密消毒，避免帶入感染。，最好用10ml注射器以形成負(fù)壓。取血用的針管千萬(wàn)不能漏氣。取血要快，否則血液會(huì)凝固在注射器中。3．有出血傾向者禁用。腎病綜合征等高度浮腫患兒慎用。4．不宜在同側(cè)反復(fù)穿刺，一側(cè)穿刺失敗，在有效壓迫止血后，再取對(duì)側(cè)。5．如刺入動(dòng)脈，立即拔針，壓迫止血。6．保持針眼不被大小便污染。四、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范 目前，介入治療下肢深靜脈血栓的方法主要有經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，機(jī)械性血栓清除術(shù)，球囊血管成形(PTA)及支架置入術(shù)。 對(duì)DVT實(shí)施介入治療宜從安全性、時(shí)效性、綜合性和長(zhǎng)期性4方面考慮。①安全性：對(duì)長(zhǎng)段急性血栓介入治療前置人腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞。采用機(jī)械性血栓清除和(或)經(jīng)導(dǎo)管藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。②時(shí)效性:急性DVT一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期。③綜合性：對(duì)DVT常采用數(shù)種介入方法綜合治療，如對(duì)急性血栓在經(jīng)導(dǎo)管溶栓的基礎(chǔ)上，可采用導(dǎo)管抽吸、機(jī)械消融等介入性血栓清除；對(duì)伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的DVT者，可結(jié)合使用PTA和支架置入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。④長(zhǎng)期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝6個(gè)月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少DVT的復(fù)發(fā)。 介入治療適應(yīng)證和禁忌證： 1． 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療： 適應(yīng)證：①急性期DVT；②亞急性期DVT；③DVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。 禁忌證：①3個(gè)月內(nèi)有腦出血和(或)手術(shù)史、1個(gè)月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)史；②患肢伴有較嚴(yán)重感染；③急性期髂股靜脈或全下肢DVT，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者；④難治性高血壓（血壓180/110 mmHg）；⑤ 75歲以上患者慎重選擇。 機(jī)械性血栓清除術(shù)： 機(jī)械性血栓清除術(shù)包括使用大腔導(dǎo)管抽吸、利用血栓消融裝置清除血栓。 適應(yīng)證：①急性期DVT；②亞急性期髂股靜脈血栓。 禁忌證：①慢性期DVT；②后遺癥期DVT；③膝以下深靜脈血栓。 PTA和支架置入術(shù)： 適應(yīng)證：①不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓(Cockett綜合征或MayThurner綜合征)；②經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；③股靜脈形態(tài)、血流正常時(shí)的股總靜脈重度狹窄；④慢性期短段股靜脈重度狹窄(推薦作單純性PTA)。 禁忌證：①股靜脈長(zhǎng)段狹窄、閉塞；②股靜脈機(jī)化再通不全；③髂股靜脈長(zhǎng)段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。 術(shù)前準(zhǔn)備： 體格檢查：觀察、測(cè)量并記錄雙下肢和會(huì)陰部及腹股溝部膚色、淺靜脈顯露情況和血液回流方向、膚溫及肢體周徑。檢查并記錄Homan征及Neuhof征、軟組織張力、髓及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)幅度。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿D一二聚體（DD）測(cè)定：酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)。血漿DD500μg/L對(duì)診斷急性DVT有重要參考價(jià)值。凝血功能測(cè)定:檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），凝血酶時(shí)間（TT）。 影像檢查： （1）.下肢靜脈超聲檢查：超聲檢查時(shí)正常靜脈壓迫后管腔可消失，含血栓的靜脈壓迫后管腔不消失且腔內(nèi)回聲增強(qiáng)。加壓超聲顯像對(duì)股、腘靜脈血栓檢出率較高，對(duì)小腿靜脈血栓檢出率較低；受腸內(nèi)氣體和空腔臟器干擾，髂靜脈血栓較難檢出。 （2）.多普勒超聲檢查：多普勒超聲檢查診斷DVT的靈敏度和特異度較高，結(jié)合加壓超聲顯像，可作為DVT的篩選和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 （3）.順行性靜脈造影：目前仍是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。使用留置針經(jīng)足背靜脈或大隱靜脈穿刺，通過(guò)提高對(duì)比劑注入速率，可提高髂靜脈血栓的檢出率。 （4）.下肢靜脈CTA：多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在檢出DVT的同時(shí)，可評(píng)估髂靜脈受壓情況。 （5）.下肢靜脈MRA：高場(chǎng)MRA可評(píng)估血栓形成的時(shí)間(栓齡)，也可評(píng)估髂靜脈受壓情況。 介入治療：操作步驟： 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為20萬(wàn)~100萬(wàn)u/d。保留導(dǎo)管通常不超過(guò)7天。 順行溶栓:① 經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓；② 經(jīng)患側(cè)股