【正文】 骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因室內(nèi)壓力增高、急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。對短暫反應(yīng)或無反應(yīng)者常需重復(fù)輸血。持續(xù)的出血可能需要手術(shù)處理，而反應(yīng)不良必須大量輸液。出血性休克的搶救包括以最大限度地加快輸液。在頸動脈和股動脈可捫及而在橈動脈不能捫及脈搏則提示收縮壓約在 70mmHg；只能捫及頸動脈搏動提示收縮壓在 60mmHg。其他檢查應(yīng)根據(jù)患者的病情穩(wěn)定情況和繼續(xù)搶救的需要加以考慮。應(yīng)避免就醫(yī)于無法進行重要生命體征監(jiān)測或不能進行急診搶救的地方。盡可能地獲取完整的病史。在建立靜脈通路、輸液 5 的同時進行循環(huán) 的判斷。 氣道處理是對所有創(chuàng)傷患者應(yīng)優(yōu)先考慮的，呼吸噪聲、打鼾、發(fā)出咯咯聲或尖聲及呼吸困難都表明有氣流異常和口腔、氣管的不通暢。 一、多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損 傷 (一 )首次檢查和搶救 在首次檢查時應(yīng)用“ ABCDE”法則，包括氣道（ Airway）、呼吸 (Breathing)、循環(huán)（ Circulation)、傷殘（ Disability)和暴露（ Exposure）。骨折、脫 位的診斷依靠病史、查體和影像學(xué)檢查往往并無困難，但對于沒有明顯移位的成人骨折及兒童、青少年的青枝骨折需注意不可過度依賴影像學(xué)檢查，以免漏診；高能量損傷，如交通事故、高處墜落等嚴重創(chuàng)傷造成的多發(fā)性骨折也易出現(xiàn)漏診，接診時要注意全面檢查。 1 骨科臨床 診療指南與 技術(shù)操作規(guī)范 第一章 創(chuàng)傷基本問題及骨折脫位、手外傷 第一節(jié) 創(chuàng)傷與急救 ?????????????????????????? 4 多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷 ??????????????????????????? 4 創(chuàng)傷性休克 ?????????????????????????????? 5 骨筋膜室綜合征 ???????????????????????????? 6 擠壓綜合征 ?????????????????????????????? 7 脂肪栓塞綜合征 ???????????????????????????? 9 開放性骨折 的處理原則 ????????????????????????? 11 開放性損傷的處理原則 ????????????????????????? 11 第二節(jié) 骨折 ????????????????????????????? 12 上肢骨折 鎖骨骨折 ??????????????????????????????? 12 肱骨外科頸骨折 ???????????????????????????? 13 肱骨干骨折 ?????????????????????????????? 14 肱骨髁上骨折 ????????????????????? ???????? 15 肱骨髁間骨折 ????????????????????????????? 16 肱骨內(nèi)、外髁骨折 ??????????????????????????? 16 橈骨小頭骨折 ????????????????????????????? 16 尺骨鷹嘴骨折 ????????????????????????????? 17 尺橈骨骨干雙骨折 ??????????????????????????? 18 尺骨上 1/3 骨折合并橈骨小頭脫位 ???????????????????? 19 橈骨下 1/3 骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫 位 ??????????????????? 19 橈骨遠端骨折 ????????????????????????????? 20 橈骨遠端骨骺分離 ??????????????????????????? 21 腕部骨折 ??????????????????????????????? 22 下肢骨折 股骨外科頸骨 ????????????????????????????? 23 股骨粗隆間骨折 ???????????????????????????? 24 2 股骨干骨折 ?????????????????????????????? 24 髕骨骨折 ??????????????????????????????? 25 脛骨平臺骨折 ????????????????????????????? 27 脛腓骨雙骨折 ????????????????????????????? 28 踝部骨折 ??????????????????????????????? 28 跟骨骨折 ??????????????????????????????? 29 骨盆及髖臼骨折 骨盆骨折 ??????????????????????????????? 30 髖臼骨折 ???????????????? ??????????????? 31 第三節(jié) 關(guān)節(jié)脫位 ??????????????????????????? 32 肩鎖關(guān)節(jié)脫位 ????????????????????????????? 32 肩關(guān)節(jié)脫位 ?????????????????????????????? 32 肘關(guān)節(jié)脫位 ?????????????????????????????? 33 腕部關(guān)節(jié)脫位 ????????????????????????????? 33 髖關(guān)節(jié)脫位 ?????????????????????????????? 34 膝關(guān)節(jié)脫位 ???? ?????????????????????????? 35 踝、足關(guān)節(jié)脫位 ???????????????????????????? 35 第四節(jié) 手外傷 ???????????????????????????? 36 開放損傷 ??????????????????????????????? 36 手部骨折 ??????????????????????????????? 37 第五節(jié) 脊髓損傷 ??????????????????????????? 39 第二章 關(guān)節(jié)外科 ?????????????????????????? 41 肩關(guān)節(jié)周圍炎 ????????????????????????????? 41 肱骨外上髁炎 ????????????????????????????? 42 腕管綜合征 ?????????????????????????????? 43 肘管綜合征 ?????????????????????????????? 43 踝管綜合征 ?????????????????????????????? 44 跟痛癥 ???????????????????????????????? 44 股骨頭壞死 ?????????????????????? ???????? 45 Baker 囊腫 ?????????????????????????????? 47 3 第三章 脊柱外科 頸椎病 ???????????????????????????????? 47 腰椎間盤突出癥 ???????????????????????????? 49 腰椎管狹窄癥 ????????????????????????????? 50 第 四 章 骨科臨床技術(shù)操作規(guī)范 石膏繃帶固定 ????????????????????????????? 51 牽引術(shù) ???????????????????????????? ???? 52 小夾板固定 ?????????????????????????????? 53 清創(chuàng)術(shù) ???????????????????????????????? 53 關(guān)節(jié)穿刺術(shù) ?????????????????????????????? 54 4 第一章 創(chuàng)傷基本問題及骨折脫位、手外傷 第一節(jié) 創(chuàng)傷與急救 骨折系指骨的完整性和連續(xù)性受到破壞。 骨折、脫位的治療方法很多，但均包括復(fù)位、固定、功能鍛煉三大內(nèi)容。優(yōu)先考慮的身體功能是主要核心器官的氧氣和營養(yǎng)的供應(yīng)，如果這些功能受損，將很快導(dǎo)致死亡或永久性損傷。必須檢查口腔和咽部，清除所有阻塞物；必須給予吸氧；必須經(jīng)常重復(fù)檢查氣道的通暢，尤其是對于有面部損傷的患者。 （二）第二次檢查 在了解和穩(wěn)定危及患者生命的損傷后，應(yīng)從頭到腳進行徹底的檢查。第二次檢查時應(yīng)徹底體格檢查，應(yīng)考慮進行其他診斷試驗。 （三）最終治療和第三次檢查 在鑒別和處理威脅生命的損傷 后，進行最終治療，包括可能需要的所有特殊檢查。 二、創(chuàng)傷性休克 休克分度見表 11。還要 注意皮膚顏色、溫度和毛細血管充盈時間。對大多數(shù)失血患者可首先給予 23L 溫的等滲鹽水。監(jiān)測應(yīng)包括生命體征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài) 、皮膚灌注和尿量等。在嚴重休克或出血患者（收縮壓低于 80mmHg 或?qū)斠簾o反應(yīng)），應(yīng)先輸人新鮮冷凍血漿、血小板和鈣，而不是晶體液，同時保持患者和輸入液體的溫暖。常見于前臂掌側(cè)和小腿閉合性嚴重創(chuàng)傷，間隔內(nèi)組織進行性水腫、出血，或因肢體包扎過緊、嚴重局部壓迫導(dǎo)致相應(yīng)間隔內(nèi)壓力增高、肌肉、神經(jīng)急性缺血，如不及時治療，常造成缺血性壞死、攣縮（如 Volkmann 攣縮 )，帶來嚴重病殘。 (三 )診斷 骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。 ，肌力 減弱，被動牽伸指或趾時可引起劇烈疼痛，為肌缺血的早期癥狀。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。 四、擠壓綜合征 (一 )概述 擠壓綜合征通常指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受外界重物長時間的擠壓或長時間固定體位下軀體的自壓，而造成肌肉組織的缺血性壞死，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特征的急性腎衰竭。值得注意的是，即使壓迫肢體部位的遠端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā) 生缺血壞死的危險，要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，以判斷受累的骨筋膜間隔區(qū)內(nèi)肌群情況。 （ 3）高鉀血癥：因肌肉壞死，大量的細胞內(nèi)鉀進人循環(huán)，加以腎衰竭排鉀障礙，在少尿期，血鉀可以每日 2_1/L 上升，直到致命的水平 。 、無尿，尿量少于每日 400ml 時，或持續(xù)少于 17ml/h 或 12 小時內(nèi)無尿。 pH 小于 ，標準碳酸氫鹽（ SB)小于 20mmol/L。 Ⅲ級：肌紅蛋白尿試驗陽性， CPK明顯增高，少尿或無尿，休克，代謝性酸中毒以及高鉀血癥。 患肢早期切開減張，避免肌肉缺血壞死，防止和減少壞死肌肉釋放有害物質(zhì)侵人血循環(huán)，減輕中毒癥狀， 也有利于患肢功能恢復(fù)。 ：不論肢體受壓時間的長短或患肢遠端脈搏的有無，凡局部明顯腫脹、張力高或局部有水皰發(fā)生，或有相應(yīng)的運動感覺障礙者，均應(yīng)切開減張，并做到每一受累的骨筋膜間隔完全徹底的切開，清除所有缺血壞死組織，如組織是否存活一時難以判斷，可 24 小時后再次清創(chuàng)。 2)糾正酸中毒。 （ 2）多尿期的處理：多尿期早期仍有尿毒癥。臨床上可無癥狀或癥狀輕微，亦可表現(xiàn)為暴死而無其他脂肪栓塞綜合征的表現(xiàn)。臨床診斷較 困難，往往在尸檢后才明確診斷。 （ 2）呼吸急促，發(fā)紺，胸片顯示彌漫性或暴風(fēng)雪樣陰影。 參考標準 （ 1）脈搏加快。 （ 5）血沉增快，可超過 70mm/h。無主要標準項目，只有次要標準 1項及參考標準 4項以上者，疑為隱性脂肪栓塞綜合征。 ，預(yù)防肺水腫，及時補充新鮮血液、白蛋白、保持血液膠體滲透壓，以減輕肺部間質(zhì)水腫。 （ 3）白蛋白：能與游離脂肪酸結(jié)合，使 后者毒性作用降低。 2．及時徹底清創(chuàng)。 開放性骨折選用的固定方法，應(yīng)針對不同傷情認真考慮。治療目的是防止發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。 第Ⅲ度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟組織及骨骼損傷嚴重，創(chuàng)口內(nèi)有異物，可合并關(guān)節(jié)脫位與神經(jīng)、血管損傷，經(jīng)治療后，關(guān)節(jié)功能較難恢復(fù)。 3．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折片的處理：關(guān)節(jié)內(nèi)已脫落的骨碎片如果去除后不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，應(yīng)予清除。如果傷后時間較長，關(guān)節(jié)周圍已經(jīng)形成蜂窩織炎，但關(guān)節(jié)腔內(nèi)并未發(fā)生感染，仍可縫合關(guān)節(jié)囊，不縫皮膚，做好關(guān)節(jié)囊外的開放引流，以防感染侵入關(guān)節(jié)腔內(nèi) ， 3～ 5 天后炎癥局限，皮膚延期縫合。如果關(guān)節(jié)因特殊污染，清創(chuàng)不徹底，縫合后可用閉合導(dǎo)管持續(xù)沖洗，每日沖洗量為 6~12L， 48 小時后拔除導(dǎo)管。一般 3 周后應(yīng)加強關(guān)節(jié)功能鍛煉，否則有可能發(fā)生關(guān)節(jié)僵直。傷側(cè)肢體功能受限 , 肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘。 、壓痛，鎖骨可有明顯移位，并觸到移位的骨折斷端。 (3)手術(shù)治療 手術(shù)治療指征：開放骨折；合并血管、神經(jīng)損傷的骨折；有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外 1/3 移位骨折；骨折不連接。解除固定后，可逐漸作肩關(guān)節(jié)的各種活動，重點是肩外展和旋轉(zhuǎn)活動，防 14 止肩關(guān)節(jié)因固定時間太長，而導(dǎo)致活動功能受限制。若骨折端有嵌插，在保護下可活動肩關(guān)節(jié)。 (2)外展型骨折 輕度畸形或嵌入及年老體弱者，不需復(fù)位，腋下安放棉墊，患肢貼胸固定 3 周后，進行肩關(guān)節(jié)擺動活動。 (4)手術(shù)治療 骨折間有軟組織嵌入或骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位或外固定失敗者；治療時間較晚已不能手法整復(fù)者，特別是青壯年患者，可行開放復(fù)位，并根據(jù)情況適當(dāng)選用鋼板螺絲釘、拉力螺釘或克氏針等內(nèi)固定治療 。 4 周解除外固定后，應(yīng)配合中藥熏洗和手法理筋，以促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 Х 線片可確定骨折部位及移位情況。有條件時，亦可在電視 Х 線機透視下，閉合復(fù)位、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘固定。 (4)開放復(fù)位內(nèi)固定 適用于開放骨折傷后 8h 內(nèi)、徹底清創(chuàng)后不易感染者