【正文】 管殘端修剪縫合后，用轉(zhuǎn)移入胸的前鋸肌瓣封閉蓋住支氣管殘端，背闊肌也可同時入胸充填膿腔。通過胸壁時常須切除 1～2 根 7cm 長的一段肋骨，以使肌瓣進入胸腔。 2．肺結(jié)核合并結(jié)核性膿胸者。 （3）選擇有效的抗結(jié)核藥物和抗生素。先切除第 4（或第 3）肋骨，繼續(xù)向上切除第 1 肋骨。從后方將第 1 肋骨剪斷或用線鋸鋸斷第 1 肋骨，向下牽拉已剪斷的第 1 肋，暴露塞比洛韌帶，切斷第 3 塞比洛韌帶，以便胸頂更好地塌陷。 （梁朝陽 郭俊唐） 30 第三章 肺手術(shù) 第一節(jié) 肺切除術(shù) 肺切除術(shù)是外科治療肺部疾患的一個重要手段。在特殊情況下可做擴大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔靜脈的一部分或全部一并切除。 【禁忌證】 1．重要臟器功能不全，特別是心功能不全難以耐受開胸肺切除者。 ②前外側(cè)切口：此切口雖然術(shù)野顯露較后外側(cè)切口差，但可順利完成肺上葉或中葉的切除，并有損傷胸部肌肉少、失血少、進胸快的優(yōu)點。如果有粘連，應(yīng)將切口上下的粘連分離 34cm，再放入開胸器，顯露術(shù)野后，繼續(xù)分離其余的粘連。在緊密粘連附近將壁胸膜切開，提起胸膜邊緣，在胸膜外疏松的胸內(nèi)筋膜層進行鈍性分離，直至全部緊密粘連均脫離胸壁。除非病變在肺門部成凍結(jié)狀，無法解剖血管，一般均應(yīng)盡量爭取切除，有時須打開心包判斷。一般先處理肺動脈，然后再處理肺靜脈。這種方法適合于血管有足夠長度的病人。支氣管切斷平面應(yīng)選擇在距分叉 處，避免殘端過長形成盲袋而導致感染。在預定切斷的支氣管遠端用氣管鉗夾住，麻醉師加壓證實為應(yīng)切除的肺后，在預定切斷線兩側(cè)各縫一牽引線，用紗墊保護周圍組織，然后用刀切斷支氣管，此時可采取一次切斷、開放縫合方式或邊切邊縫的方式。 33 有時須補加間斷縫合數(shù)針。肺葉切除后，余肺還可代償性膨脹。因此，施行右肺上葉切除頗費時，并須多加小心。若血管太短，處理有困難，可用電刀切開尖段和前段動脈表面的肺組織，延長其長度。應(yīng)從上緣銳性解剖上葉支氣管內(nèi)側(cè)面，接著手指鈍性分離，直至其下緣。 e 切斷下肺韌帶，以利中下葉向上膨脹，填充右上胸腔。 a 開胸后，將右肺下葉向后牽拉，顯露斜裂。 ③右肺下葉切除術(shù) a 開胸后，將右肺上葉和中葉向前、下葉向后牽拉，顯露斜裂，在斜裂和水平裂交界處切開胸膜，解剖和游離葉間肺動脈干。擴大下肺靜脈與下葉支氣管之間的空隙，處理下肺靜脈。細節(jié)如下。左上肺靜脈的后方為左上肺支氣管，支氣管周圍有結(jié)締組織，在結(jié)締組織內(nèi)解剖，很容易將肺靜脈和支氣管分開。然后沿斜裂向前解剖，在舌葉動脈的下方，可找到基底段動脈 2～3 支，分別結(jié)扎、切斷。若為肺癌，且包繞肺門，還應(yīng)在膈神經(jīng)后方縱行切開心包進一步檢查，注意盡量避免損傷膈神經(jīng)。心包內(nèi)和心包外聯(lián)合起來解剖和游離，可增加肺血管完全游離的長度，使肺血管的處理更加方便和安全。但這不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)實際情況確定。 c 當決定做右全肺切除術(shù)后，就可以開始解剖和游離肺門結(jié)構(gòu)。 f 在肺癌病人，當腫瘤侵及肺門時，有時須在膈神經(jīng)后方切開心包進行肺動脈和肺靜脈的解剖和游離。若心包已經(jīng)切開，則應(yīng)重新縫合。 a 在斜裂和水平裂交界處剪開葉間胸膜及肺動脈鞘膜，解剖出右下葉背段動脈，結(jié)扎、切斷。 b 在肺門前方解剖出上肺靜脈，其最下支為舌段靜脈，予以游離、切斷。切除兩鉗之間的楔形肺組織，在兩血管鉗的近側(cè)，貫穿全層肺組織做褥式間斷縫合。任何一葉肺組織均可行支氣管袖式肺葉切除術(shù)，但由于解剖上的原因，臨床上最容易和最常做的是右上肺袖式肺葉切除術(shù)。 （5）支氣管袖式肺葉切除術(shù)：支氣管袖式切除術(shù)，亦稱支氣管成形術(shù)，是將有病變的支氣管袖式切除一小段，然后重新吻合，不切除肺組織。 ①肺楔形切除術(shù) a 肺楔形切除即切除包括病變在內(nèi)的成三角形肺組織。用切割縫合器沿背段與基底段的界面將肺組織分離，移出下葉背段。 目前，常做的是下葉背段、左上葉舌段切除術(shù)。但也可以先支氣管，后肺血管，應(yīng)依實際情況而定。 d 解剖和游離上肺靜脈，注意勿傷及深處走行的肺動脈。右全肺切除術(shù)的風險大于左全肺切除術(shù)，因此做決定時更應(yīng)慎重考慮。 f 肺血管及支氣管解剖和游離完畢后，逐一對其進行處理。按前述的肺血管處理方法解剖和游離出這兩支血管。 ①左全肺切除術(shù) a 右側(cè)臥位，左后外側(cè)切口，經(jīng)第 5 肋間或第 5 肋床進胸。 ⑤左肺下葉切除術(shù) a 開胸后，左肺上葉和左肺下葉分別向前和向后牽引，在斜裂內(nèi)切開胸膜，解剖出左肺動脈。順時針旋轉(zhuǎn)和向下牽拉左肺上葉，解剖和游離出較短的尖段和前段動脈，分別結(jié)扎和切斷。為了手術(shù)的安全，可先處理舌葉動脈，然后處理肺動脈近端的尖、前段動脈，因為尖、前段動脈走行較短，解剖和游離時容易損傷，而且損傷后易累及肺動脈近端主干，引起致命的大出血。切開下肺靜脈前后的縱隔胸膜，用“花生米”推開下肺靜脈表面的疏松結(jié)締組織，即可清楚地看到下肺靜脈的走行。牽拉支氣管鉗，在看清中葉與上葉的分界線后，鈍性和銳性分離或用切割縫合器，將中葉與上葉分開，完成中葉切除術(shù)。 在治療肺癌時，右肺中葉切除術(shù)常與上葉或下葉切除術(shù)同時完成，而在治療支氣管擴張癥時，則常與右肺下葉切除術(shù)一并進行。右上肺靜脈與動脈的關(guān)系此時看得清清楚楚。上葉支氣管與中間干支氣管交界處常有一淋巴結(jié)，將其推向遠側(cè)，上葉支氣管的下緣即可清楚顯露。推開肺動脈表面的疏松組織，即可顯露右肺動脈上葉尖前段分支。 2 手術(shù)步驟 （1）肺葉切除術(shù) ①右肺上葉切除術(shù)：右肺上葉的肺門結(jié)構(gòu)比任何一個其他肺葉都復雜，其肺動脈分支變異較多。這在接受了術(shù)前放療的肺癌病人、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或痰結(jié)核菌陽性的病人更為重要。 ③支氣管結(jié)扎法：在預定切斷支氣管平面的近端用直角鉗夾住，遠端用支氣管鉗夾住，于兩鉗之間切斷支氣管，移去病肺。肺癌手術(shù)時應(yīng)先清除支氣管旁淋巴結(jié)，再行支氣管縫合器縫合。支氣管游離不宜太光滑、太長，以免影響支氣管殘端的血運。 ①用直角鉗帶過絲線，在近端及遠端各做一次結(jié)扎，再在近端加一縫扎，然后在縫扎線的遠端切斷血管。 有時肺裂處融合太厚實，為了減少手術(shù)時間及避免意外出血，可先處理肺血管及支氣管，然后提起支氣管的遠側(cè)斷端，令麻醉師鼓肺，即可清楚地看到萎陷切除肺與健康肺的界限，此即肺裂所在，用鉗夾，切斷，再用縫扎法處理或用切割縫合器處理就很容易了。一部分術(shù)后出現(xiàn)血胸的原因是由于粘連處止血不夠徹底所致。 ③胼胝瘢痕性粘連：長期粘連后，粘連組織增厚，呈骨樣堅硬，按以上方法無法分離，并容易穿破進入病灶。 ④胸骨正中切口：主要適用于雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。此切口的缺點為，切斷胸壁肌層較多，創(chuàng)傷較大，出血較多，費時。 6．肺先天性畸形，如肺隔離癥、肺動靜脈瘺。②要盡可能保留更多的健康肺組織。 2．分期手術(shù)時，術(shù)前應(yīng)拍胸部 X 線片，如發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)或?qū)?cè)有病變蔓延，應(yīng)停止第二期手術(shù)，待新病灶吸收或穩(wěn)定后再手術(shù)。剝離器勿超過指尖。 3．手術(shù)步驟 （1）切口為標準后外側(cè)剖胸切口。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準備 28 （1）患者應(yīng)做胸部 X 線、胸部 CT 及支氣管鏡檢查。 （2）應(yīng)用有效的抗生素預防感染。同樣，肋緣下斜切口開腹手術(shù)后的患者，腹直肌已被切斷，切口下面的肌肉已不由腹壁上動脈供血，不能用作翻轉(zhuǎn)肌瓣來充填下胸部膿腔。因為前鋸肌和背闊肌的血液供應(yīng)都來自胸背動脈，但由于開胸手術(shù)經(jīng)常采用后外側(cè)切口而將背闊肌切斷，因此影響了背闊肌瓣的使用，但對前鋸肌影響較小。體位。 26 【禁忌證】 1．有急性感染灶存在。 大網(wǎng)膜可用來包蓋支氣管胸膜瘺的支氣管殘端。 （2）肺不張、支氣管胸膜瘺：無支氣管胸膜瘺的肺不張可通過霧化吸入、口服祛痰藥物、鼻導管吸痰及纖維支氣管鏡吸痰而使肺復張。如果下葉充分擴張后仍留有殘腔，可切除第 1～5 肋，做小型胸廓成形術(shù)閉合殘腔。剝離時如有小的出血點可用熱敷和電凝止血。分離緊密粘連時可能會誤傷膈肌，要注意及時糾正解剖界面，發(fā)現(xiàn)膈肌破損及時修補?？吹缴锨混o脈及膈神經(jīng)后，改為向上剝離，最后解剖肺門。用彎剪刀或手指做鈍性分離。糾正貧血、凝血機制障礙和水電解質(zhì)失衡。 23 2．患者身體虛弱，全身情況差，不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷。 2 術(shù)后處理 （1）全身繼續(xù)用抗生素 2 周，抗結(jié)核藥物應(yīng)用半年至 1 年。 （3）探尋竇道及深部膿腫：用探針或彎血管鉗探尋竇道及肋骨下面的膿腔，竇道的走行不一定呈直線，有時較細，須細心尋找才能發(fā)現(xiàn)。 2 局部有急性混合感染者。 （3）胸壁缺損須用帶蒂肌瓣或肌皮瓣修復時，應(yīng)充分考慮胸壁有否放療性損傷或其他損傷胸壁軟組織血供因素，以保證所轉(zhuǎn)移肌瓣有足夠的血供。術(shù)中避免損傷胸膜。如為胸骨腫瘤，則采用沿胸骨縱行切口。 （3）腫瘤局部有炎癥或感染時，術(shù)前應(yīng)給予抗生素治療。 第三節(jié) 胸壁腫瘤切除，胸壁重建 【適應(yīng)證】 1．胸壁原發(fā)良、惡性腫瘤均應(yīng)擇期手術(shù)切除。 （2）第 1 肋骨前部有鎖骨下靜脈，通過前斜角肌肌腱附著點旁，后面有鎖骨下動脈，其后端及第 1 胸椎橫突前有臂叢神經(jīng)。 （2）顯露第 1 肋骨。 19 （2）其余同前斜角肌切斷術(shù)。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準備同前斜角肌切斷術(shù)。前斜角肌的外側(cè)是鎖骨下動脈，可觸及，分開前斜角肌與動脈之間的間隙，將前斜角肌切斷并切除病變部分。 【禁忌證】 無絕對手術(shù)禁忌證。 第二節(jié) 胸廓出口綜合征手術(shù) 胸廓出口綜合征患者首先應(yīng)接受正規(guī)的物理治療，包括頸部運動鍛煉、伸展斜角肌、加強肩帶肌的力量、糾正不良姿勢等。肋軟骨根據(jù)情況切除固定。 2．麻醉與體位 （1）氣管內(nèi)插管靜脈復合全身麻醉。 （4）術(shù)后平臥 1 周以免使胸骨切斷處或楔形截骨處向內(nèi)凹陷及支撐條移位。 （2）胸骨翻轉(zhuǎn)法游離胸廓內(nèi)動靜脈時，其分支要結(jié)扎，勿用電凝，以免損傷血管內(nèi)膜；游離長度要夠，以免翻轉(zhuǎn)時過分牽拉導致?lián)p傷或斷裂。胸骨翻轉(zhuǎn)后，根據(jù)畸形狀況修剪胸骨、肋軟骨，并縫合固定。 （3）重癥患者應(yīng)做肺功能檢查，作為評定肺功能改善指標。 3．有輕度呼吸循環(huán)癥狀，但胸廓變形較重，精神負擔較大者。對創(chuàng)面及切口用生理鹽水適量沖洗，一般不安放縱隔引流管，分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。 （3）活檢及止血：在活檢之前應(yīng)常規(guī)先用長針對要取材的部位進行穿刺，待除外血管后再行鉗夾活檢。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺層，沿中線逐層分離，分開頸前肌群直達氣管前筋膜。檢查過程中病人頭部覆蓋消毒巾，若通氣受到影響，可用麻醉科的鋼絲面罩護蓋口鼻部，并在鼻旁置輸氧管。 第四節(jié) 縱隔鏡檢查 縱隔鏡檢查術(shù)是一種用于上縱隔探查和活檢的手術(shù)技術(shù)，迄今為止仍是縱隔腫物、淋巴結(jié)和縱隔感染等疾病診斷和治療以及肺癌病理分期最重要的檢查方法之一。一般出血量不大，可自行停止，偶爾有大出血，甚至引起窒息而危及生命。如病變無法鉗取，則用細胞刷進行刷洗涂片，送病理檢查。 （3）鏡頭進入氣管后可追加少量麻藥，然后將鏡體遠端調(diào)至自然位，視野對準管腔，自上而下檢查氣管的形態(tài)、黏膜色澤、活動度、隆嵴是否尖銳等。 ①鼻腔麻醉（經(jīng)鼻腔入路時），選擇較寬側(cè)鼻腔，用１％麻黃堿噴鼻２～３次，然后用１％丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔與下鼻甲之間，緩慢推入到鼻咽后壁，２～３min 后更換 1 次。 3．大咯血者，應(yīng)在咯血停止后進行檢查，有出血傾向者要倍加謹慎。 10．摘除支氣管阻塞病變，如小的良性腫瘤、肉芽組織。 3．術(shù)前檢查及定位。 引流不暢或皮下氣腫多由于插管的深度不夠或固定不牢致使引流管或其側(cè)孔位于胸壁軟組織中。 （3）縫合皮膚，固定引流管，同時檢查各接口是否牢固，避免漏氣。 （3）張力性氣胸應(yīng)先穿刺抽氣減壓。 血胸（中等量以上）、乳糜胸。 【注意事項】 1．穿刺過程中應(yīng)嚴密觀察病人的呼吸及脈搏狀況，對于有緊張心理的個別病人 9 應(yīng)事先消除畏懼，穿刺過程中如發(fā)生暈針或暈厥，應(yīng)立即停止操作，并進行相應(yīng)的處理。這樣既可避免損傷肋間血管，又可作為進入胸膜腔的標志，避免進針過深而傷及肺組織。 3．緩解由于大量胸腔積液所致的呼吸困難。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準備 （1）穿刺點的選擇與定位：若是胸腔抽氣則多選在鎖骨中線第 2 前肋間，若是抽液則多選在肩胛線、腋后線或腋中線第７、８肋間。 （2）當術(shù)者調(diào)整好針頭位置，可以順利地抽出氣體或液體后，即由助手用血管鉗在靠近皮膚表面將穿刺針固定，避免針頭移位。在抽吸過程中，肺的復張牽拉刺激會導致病人咳嗽，應(yīng)將針頭迅速退到胸壁內(nèi)，待病人咳嗽停止后再進針抽吸。 2．肝性胸腔積液，持續(xù)引流可導致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失者。氣胸引流穿刺點選在第２肋間鎖骨中線；胸腔積液引流穿刺點選在第７～８肋間腋中線附近；局限性積液須依據(jù)Ｂ超和影像學資料定位。 （5）如須經(jīng)肋床置管引流，切口應(yīng)定在膿腔底部。 胸腔感染長時間留置引流管、引流不充分或切口處污染均可引起。 11 5．放療、化療及手術(shù)療效觀察以及檢查有無復發(fā)、肉芽增生或狹窄等。 13．協(xié)助氣管內(nèi)插管和氣管插管的定位，尤其是雙腔管插管。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準備病人術(shù)前禁食 4～6h。 3．手術(shù)步驟 （1）病人平臥，操作者站在病人頭端，左手握鏡體的操縱部，拇指控制調(diào)節(jié)鈕。如若患者體弱，可只重點檢查患側(cè)。若無繼續(xù)出血或出血不多則可退出支氣管鏡。如麻醉不完全，刺激強烈可引起反射性心搏驟停，此時應(yīng)立即進行復蘇搶救。 【禁忌證】 1．絕對禁忌證①嚴重的貧血或凝血