【正文】 功能障礙；②主動脈瘤；③心肺功能不全。 (2)體位：病人仰臥，肩部墊高，頭部后仰，使頸部完全伸展，以便有助于將氣管向上牽拉。要將氣管前和氣管兩側(cè)充分地鈍性分離，至接近隆嵴處，有時示指可捫及氣管的分叉。一般縱隔鏡下直視到的淋巴結(jié)，其取材活檢的準確率可達到 100％。 1．大出血在鏡檢時易發(fā)生大出血的部位是右側(cè)氣管支氣管夾角處，此處有奇靜脈和右肺上葉動脈的分支。 6．手術(shù)時期以 3 歲以上為宜，最好在 6～8 歲。 （2）仰臥位。 （4）放置引流，依層縫合切口：胸骨后、皮下分別放置引流；縫合肋軟骨骨膜及切口各層，肌層要覆蓋肋軟骨修剪固定部位。 3．術(shù)后處理。因癥狀較輕，手術(shù)年齡可較漏斗胸推遲。 （2）游離皮下組織及胸?。悍秶c漏斗胸相同。雞胸的肋骨及肋軟骨過長情況與漏斗胸不同，其上部肋骨及肋軟骨長，下部肋骨及肋軟骨比較短，在切除過長的肋軟骨時應(yīng)注意這一特點。常用的手術(shù)方法有前斜角肌切斷術(shù)和第 1 肋切除術(shù)。 （2）取仰臥位，術(shù)側(cè)肩墊高 30176。 （2）術(shù)中仔細辨認解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷膈神經(jīng)和鎖骨下血管。 （2）顯露頸肋并切除。 【禁忌證】 無絕對手術(shù)禁忌證。 （3）第 1 肋骨游離切除。 （4）顯露胸肋關(guān)節(jié)，咬除肋骨頸、頭部時，避免損傷胸 1 和頸 8 神經(jīng)根。 【禁忌證】 1．胸壁轉(zhuǎn)移瘤范圍廣。 2．麻醉與體位 （1）麻醉：根據(jù)腫瘤的大小、切除范圍，采用局麻或全身麻醉。 （3）切除腫瘤：多數(shù)良性腫瘤僅切除腫瘤組織或腫瘤侵犯的肋骨即可。胸壁骨性重建可用自體肋骨、組織工程骨或人工材料，如 Marlex 網(wǎng)、金屬等，維持胸壁的連續(xù)性、穩(wěn)定性。 （3）術(shù)后有效引流胸腔和胸壁組織間液體，防止?jié)B液多，影響胸壁重建處的愈合或?qū)е虑锌诟腥尽?2 麻醉與體位 （1）麻醉：氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉?？捎坞x附近肌瓣，填充在膿腔內(nèi)。 第五節(jié) 胸膜剝脫術(shù) 【適應(yīng)證】 1．慢性膿胸，肺內(nèi)無活動性病灶，肺內(nèi)無空洞，無廣泛的肺纖維性變，剝除臟層纖維板后，估計肺組織能擴張者。行胸部平片檢查，肺內(nèi)應(yīng)無活動性結(jié)核病灶。 2．麻醉與體位 （1）麻醉。在剝下的胸膜表面如有肌肉纖維，應(yīng)及時糾正剝離界面，以防損傷胸膜外的血管、神經(jīng)，特別是后面的奇靜脈、胸導(dǎo)管和食管，上面的鎖骨下動靜脈和縱隔面上的膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)和上腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)。 （6）分離胸頂粘連最好用雙手鈍性分離，方法是將一只手放在肺的縱隔面上，另一只手放在對側(cè)胸壁上，互相捏擠移動，完成胸頂剝離。 （8）肺表面臟胸膜的分離更應(yīng)耐心、仔細。 （9）手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)給予正壓通氣，使肺膨脹，檢查并縫扎細支氣管漏氣部位，電凝止血，用 1:5000 苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或 1:2000 氯己定（洗必泰）溶液或稀釋的過氧化氫溶液沖洗胸腔，最后用溫鹽水沖洗胸腔 2 次，胸腔置閉式引流管及沖洗管，必要時負壓吸引。 （3）當胸腔閉式引流瓶中停止漏氣和滲液時，先拔去下面的引流管，上管夾閉 25 24h 不漏氣之后再拔。 經(jīng)常用以填塞膿腔的是背闊肌、前鋸肌、胸大肌、大網(wǎng)膜和腹直肌。解剖分離大網(wǎng)膜時要特別注意預(yù)防腹腔感染、胃扭轉(zhuǎn)、胃穿孔、膈疝和大網(wǎng)膜血管蒂受擠壓、扭曲引起壞死等并發(fā)癥。 （2）已做過胸腔引流的慢性膿胸，如果患者仍有發(fā)熱、食欲不振等中毒癥狀，應(yīng)改善引流或做開窗引流，待癥狀控制后再行手術(shù)治療。 （2）以左下肺切除后膿胸為例，用前鋸肌和背闊肌填充膿腔。 （5）全肺切除后膿胸，胸大肌、背闊肌、前鋸肌和腹直肌經(jīng)不同入口填入胸腔。 （3）膿腔填充之前必須做徹底清創(chuàng)、止血，盡量少用不吸收的絲線結(jié)扎，不用粗絲線做結(jié)扎、縫扎，膿腔中不留異物或少留異物。 3．不宜做一側(cè)全肺切除者。 （4）注意其他臟器疾病的治療。應(yīng)切除肋骨后端、胸椎橫突，向前直到肋軟骨。向下牽拉已剪斷的第 1 肋，也有助于暴露和分離前肋骨軟骨關(guān)節(jié)。肺切除術(shù)的關(guān)鍵在于肺血管的處理。 【適應(yīng)證】 1．肺惡性腫瘤，特別是支氣管肺癌。 2．惡性腫瘤晚期，難以切除或切除后效果也不理想者。由于仰臥位對健肺干 31 擾小，更適用于年老呼吸功能不全的病人。粘連一般可分為 3 種類型： ①膜片狀粘連：一般較疏松，不含血管，以手指或紗布團鈍性分離即可。胸膜外剝離方法有時容易，有時卻極費力。 （4）肺裂的處理：發(fā)育完全的肺裂比較少見。有人主張肺癌切除時先處理肺靜脈，再處理肺動脈，以防止瘤細胞在操作過程中被擠壓進入血液循環(huán)。 ②如果肺血管游離不出足夠的長度，可用無創(chuàng)傷血管鉗夾住血管，中間切斷，兩端均予連續(xù)縫合。閉合支氣管斷端有以下各種方法，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及條件選用。進針處距切緣 ，針距約 。這種方法節(jié)省時間，也減少了對術(shù)野的污染。因此，肺切除術(shù)后的殘腔一般不成問題。 a 開胸后，在奇靜脈下方、腔靜脈外側(cè)切開縱隔胸膜。右肺上葉尖前段靜脈常蓋在右肺上葉前段動脈之上，若先將該靜脈結(jié)扎、切斷，則處理尖前段動脈就更為安全和方便。上葉支氣管完全游離出來后，或用縫合器，或用間斷縫合法進行處理。為防止中葉扭轉(zhuǎn)，將中葉固定在下葉上。在右肺中葉后緣與斜裂交界處向深處解剖，尋找葉間肺動脈干，此時常可遇到淋巴結(jié)。中葉動脈從葉間動脈干前內(nèi)側(cè)面發(fā)出，應(yīng)妥善保護。下肺靜脈心包外部分甚短，若用結(jié)扎法處理下肺靜脈，最好解剖和游離它的背段和基底段 2 個靜脈分支，在分支上結(jié)扎、切斷，以保證下肺靜脈的近心端有足夠的長度，結(jié)扎線不至于滑脫。 a 開胸后，向前牽拉左肺上葉，在斜裂內(nèi)解剖左肺動脈。左上肺靜脈有 3～4 個分支，分別解剖、游離、結(jié)扎。注意保護舌葉動脈。肺癌病人，探查發(fā)現(xiàn)以下情況時，有可能要施行左全肺切除術(shù)：左肺動脈近端受累，解剖和游離比較困難；斜裂內(nèi)肺動脈被腫瘤和腫大淋巴結(jié)侵犯，使得肺葉切除術(shù)非常困難；上、下肺靜脈匯合處受累，須切除一小部分左房壁；左上、下葉支氣管分嵴處廣泛受侵，難以進行支氣管成形術(shù)。 d 將左肺向前牽拉，顯露肺門后方，切斷下肺韌帶，解剖和游離左下肺靜脈。原則上，應(yīng)將最難處理的結(jié)構(gòu)放在最后一步。奇靜脈為右側(cè)肺門的上界標志。 g 肺動脈和肺靜脈完全解剖和游離出來后，將肺向前牽引，暴露肺門后方。 （3）肺段切除術(shù)：局限于一個肺段的病變，特別是良性病變，可行肺段切除術(shù)。 b 將肺下葉拉向前方，剪開下葉肺門后面的縱隔胸膜，顯露下肺靜脈，其最上一支為背段靜脈，將其結(jié)扎、切斷。 舌段支氣管位于舌段動脈的后下方，將其游離、鉗夾，脹肺證明無誤后切斷、縫合。 b 另一種方法是采用縫合器行“U”形或“V”形切除，“U”形切除可保證病變的近側(cè)緣被徹底切除。在為肺癌病人行支氣管袖式肺葉切除術(shù)的時候，如腫瘤侵及肺動脈干，則可能要同時行血管成形術(shù)。亦可用電刀或激光切除，肺斷面一般不出血、不漏氣。肺局部切除主要用于肺良性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤的治療。 d 提起下葉背段，鉗夾背段支氣管遠端，將背段肺組織向上牽扯，有助于背段 38 與基底段界面的辨認。因此，年輕的胸外科醫(yī)生應(yīng)慎重選擇。其順序是肺動脈、肺靜脈、支氣管。按前述的肺血管處理法，用手指游離出肺動脈主干，并繞一根牽引線。 37 b 先探查以確定右全肺切除的必要性和可能性。注意盡量游離左主支氣管至隆嵴水平。切斷并結(jié)扎通向肺門的迷走神經(jīng)分支，再鈍性解剖肺門的疏松組織，即可顯露左肺動脈主干及左上肺靜脈。全肺切除術(shù)是在其他類型的手術(shù)都無法進行的情況下的最后一個選擇。 d 切斷下肺韌帶，以利肺向上膨脹，填充胸腔。將舌葉動脈和后段動脈分別結(jié)扎、切斷。 ④左肺上葉切除術(shù)：左肺上葉切除術(shù)中最常遇到的解剖變異是肺動脈，其分支3～8 個不等。 35 b 將右肺下葉向前、向上牽引，切斷下肺韌帶直至下肺靜脈下緣，該處常有 1枚淋巴結(jié)。切斷中葉支氣管，近端間斷縫合關(guān)閉，遠端則用支氣管鉗夾住。個別情況下要事先控制右肺動脈近端主干。 d 分開上葉后段與下葉背段的斜裂，右肺上葉與中葉之間的水平裂也予以分開，向上、向前牽引右肺上葉，即可顯露右上肺靜脈及其分支。比較安全的途徑是以解剖肺門后方開始，即切斷迷走神經(jīng)至右肺上葉的分支，結(jié)扎和切斷上葉支氣管動脈，然后解剖右肺上葉支氣管的下緣。接著向下解剖，在奇靜脈和腔靜脈交界處?？砂l(fā)現(xiàn) 1 組淋巴結(jié)，這組淋巴結(jié)的下緣恰恰就與右肺動脈的上緣相鄰。用生理鹽水沖洗胸腔，清點紗布及物品，仔細檢查術(shù)野，證明無異物遺留后，合攏肋骨，逐層縫合胸壁。最后，支氣管殘端用附近的組織，如胸膜、奇靜脈、帶蒂的肌瓣或心包脂肪、心包及肺組織包埋。在縫合過程中，應(yīng)不斷用吸引器吸走由支氣管腔內(nèi)溢出的分泌物，避免污染胸腔。金屬釘（鉭釘）的組織反應(yīng)亦小，術(shù)后不易發(fā)生支氣管殘端瘺。 （6）支氣管的處理：肺血管結(jié)扎切斷后即應(yīng)解剖相應(yīng)的支氣管。肺血管切斷可采用以下 3 種方法。如果為融合的肺組織，則須切割縫合器處理，或用鉗夾剪開、斷面縫合的方法。粘連剝離完畢后，必須反復(fù)觀察止血是否徹底。較粗大條索多含有血管，應(yīng)在鉗夾后剪斷并結(jié)扎或縫扎。適應(yīng)周圍小病變的局部切除及異物摘除術(shù)。 ①后外側(cè)切口：后外側(cè)切口對術(shù)野顯露最好，對肺下葉或全肺切除，以及估計胸內(nèi)粘連較多的病人最為適宜。 5．肺寄生蟲病，如肺包蟲囊腫?？偟脑瓌t要求：①病變要徹底切除。 【注意事項】 1．鼓勵病人早日下床活動，注意姿勢的矯正，盡量保持頭正肩平，減少脊柱彎曲，加強體療鍛煉，防止嚴重胸廓畸形。先將第 1 肋骨前緣下的骨膜切開，剝離其下面，再用鈍頭剝離器在手指的引導(dǎo)下，緊貼肋骨在骨膜之下緩慢剝離肋骨上面，以手指保護鎖骨下動脈、靜脈。 （2）體位取側(cè)臥位，腋下置一小枕墊，可使術(shù)側(cè)肋間隙變寬。 4．青少年病人選擇此手術(shù)須慎重，因可能引起嚴重胸廓畸形。 2．術(shù)后處理 （1）胸腔和膿腔放置引流管，接負壓吸引裝置，術(shù)后持續(xù)負壓吸引 7～10d，保證充分引流，不存積血，不留死腔。 【注意事項】 1．術(shù)中注意要點 （1）后外側(cè)切口開胸手術(shù)后的患者，因背闊肌已被切斷，切口遠端的背闊肌血液供應(yīng)已不是原來的胸背動脈分支，不能分離整塊背闊肌用作充填肌瓣。 （4）右肺上葉切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺，也可取后外側(cè)切口，充分解剖、分離前鋸肌和背闊肌。根據(jù)膿腔的部位選用不同體位，一般采用側(cè)臥位或平臥，患側(cè)墊高 45176。惡性疾病手術(shù)后需 6～12 個月，證明全身無轉(zhuǎn)移、局部無復(fù)發(fā)之后方可進行手術(shù)。用來填充膿腔的肌肉，必須保護好血管蒂。懷疑關(guān)胸前止血不徹底，經(jīng)非手術(shù)治療無效，出血不止，攝胸片發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)有大凝血塊或積血較多以及血壓不穩(wěn)定者，在充分準備的情況下，可以再次開胸止血。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺上葉有空洞，下葉正常，可以切除上葉，將壁層和下葉表面增厚的胸膜纖維板剝除，使下葉完全擴張。經(jīng)“蠶食”切除后，肺表面的“孤島”可做“井”形切開，切開深度為到達臟胸膜表面，以利于肺膨脹。解剖到心膈角后，應(yīng)找準界面，在直視下銳性解剖膈肌上的粘連。 （4）右側(cè)向后剝到奇靜脈，左側(cè)向后剝到主動脈弓之后，應(yīng)改從前面解剖分離。 （2）切除肋骨，切開骨膜，進入胸膜外層。術(shù)前應(yīng)根據(jù)病情輸血、輸血漿、加強營養(yǎng)。 【禁忌證】 1．有急性感染灶存在。如胸壁軟組織不能直接壓附于膿腔底，可在鄰近切取帶蒂肌瓣填充，消滅殘腔。 （2）清除淺層膿腫：皮膚切開后，將皮膚及肌層向兩側(cè)游離，盡量不要切入膿腔，如膿腫已破，則清除膿液及干酪樣物。 【禁忌證】 1 病情尚不穩(wěn)定，其他部位有活動性結(jié)核病灶者，暫不行手術(shù)治療。 （2）用 Goretex 或 Marlex 網(wǎng)等作為胸壁缺損支持材料，應(yīng)保持在最大張力下與缺損邊緣組織縫合。胸骨完全切除時，須顯露上至胸鎖關(guān)節(jié)，下達肋弓后，切除胸骨。若腫瘤已累及皮膚，應(yīng)沿瘤體的長徑做梭形切口，切緣距腫瘤 3cm 以上，連同受累的皮膚、肌層與腫瘤一并切除。對呼吸道有感染者，術(shù)前應(yīng)積極控制，穩(wěn)定 1 周后再手術(shù)。 （2）注意術(shù)側(cè)上肢早期功能鍛煉。 【注意事項】 1．術(shù)中注意要點 （1）注意第 1 肋骨呈扁平、水平位的解剖特點并仔細辨認，以防誤將第 2 肋當作第 1 肋切除。 3．手術(shù)步驟 （1）在腋下沿腋毛下緣，背闊肌和胸大肌之間做一橫切口，長 10cm。 【注意事項】 1．術(shù)中注意要點 （1）完全切除頸肋骨膜，以防再生骨再致壓迫癥狀。 【禁忌證】 無絕對手術(shù)禁忌證。 （3）切斷前斜角肌：前斜角肌前方有膈神經(jīng)，予以牽開。 3 臂叢或鎖骨下血管受壓迫癥狀重，經(jīng)非手術(shù)治療無效者。 2．術(shù)后處理同漏斗胸。一般在胸骨最突出的位置，于肋間平行胸骨前板或后板橫行楔狀截骨；胸骨旋轉(zhuǎn)做胸骨偏置楔狀截骨。 （2）其他參見漏斗胸。 （3）適當給予止痛藥，使病人能有效咳嗽、咳痰，防止肺部并發(fā)癥。 （1）術(shù)中游離胸膜時操作要輕柔，盡量避免胸膜破裂及肋間血管損傷。以胸骨翻轉(zhuǎn)法在第 2 肋水平橫斷胸骨，保護胸廓內(nèi)動靜脈。 （2）心臟聽診有雜音者應(yīng)做超聲心動圖檢查，以確定是因心臟受胸骨壓迫所致還是合并有先天性心臟病。 2．有較重的呼吸循環(huán)癥狀，易發(fā)生疲勞倦怠，影響患兒發(fā)育者，為手術(shù)的絕對適應(yīng)證。 （4）縫合：待探查活檢完畢，觀察到無明顯的出血，就可拔除縱隔鏡管。待找到須活檢的淋巴結(jié)或腫物后，用吸引器頭或小紗球鈍性分離淋巴結(jié)與周圍的粘連，一般不需要將淋巴結(jié)完全分開、整個切除，通常顯露出 1/3～2/3 的淋巴結(jié)后就可對其進行活檢。 2．手術(shù)步驟 （1）切口及縱隔分離：切口位于胸骨切跡上方 1～2cm 水平，做 3～4cm 頸部橫切口。 局麻：用 %～1%的普魯卡因 20～30ml 浸潤縱隔。若出血量較多，應(yīng)給予止血 13 藥物，并根據(jù)情況給予其他處理。 （2）出血：是最常見的并發(fā)癥。如病變表面有假膜、血痂、壞死組織