【正文】 及分泌物，應(yīng)先將其吸除或鉗取開后再向深層咬取組織。將鏡子從會厭軟骨的下方緩緩插入，即可看到聲門，此時囑病人平靜呼吸，趁聲門張開時將鏡端從聲門后部迅速插入氣管。 （3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。 2．心肺功能嚴(yán)重減退者。 9．胸部手術(shù)后分泌物潴留所致的肺不張，通過床旁支氣管鏡及時抽吸，以使肺復(fù)張。 2．影像學(xué)資料顯示肺部異常陰影，如肺炎癥、肺不張、肺門增大和肺門或肺內(nèi)塊影等，為發(fā)現(xiàn)病變和確定病變性質(zhì)。 【注意事項】 常見的并發(fā)癥如下。引流管遠(yuǎn)端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水柱波動是否良好，必要時調(diào)整引流管的位置。外接閉式引流袋或水封瓶。 氣胸經(jīng)胸膜腔穿刺術(shù)抽氣肺不能復(fù)張者。一次性胸腔穿刺包成品使用比較方便，操作可由一人完成。 3．手術(shù)步驟 （1）局部麻醉后，應(yīng)用胸腔穿刺針從皮膚穿刺進(jìn)入，針頭應(yīng)沿著肋間隙的下部，下一肋骨的上緣進(jìn)入胸腔。 2．通過抽氣、抽液、胸腔減壓治療單側(cè)或雙側(cè)氣胸、血胸或血氣胸。若為包裹積液或少量積液穿刺，則要依據(jù)胸透或正側(cè)位胸片、超聲定位。穿刺針通過 10cm 長的乳膠管與一個 30ml 或 50ml 的注射針管連接。 3．每次穿刺原則上是抽盡為宜，但對大量胸腔積液，第一次抽液一般不超過 1 000ml，以后每次抽液不超過 1 500ml。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備 （1）認(rèn)真了解病史，根據(jù) X 線胸片、ＣＴ等影像學(xué)資料以及超聲檢查協(xié)助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。 3．手術(shù)步驟 10 （1）沿肋間做 2～3cm 的切口，用２把彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，于肋骨上緣穿破壁胸膜進(jìn)入胸腔。沿肋骨做切口長 5～7cm，切開胸壁肌肉顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段 2～3cm 長的肋骨。 復(fù)張性肺水腫對于肺萎陷時間較長者，排放氣體或液體速度不能過快，交替關(guān)閉、開放引流管，可預(yù)防縱隔擺動及肺水腫的發(fā)生。 6．經(jīng)氣管、支氣管針吸活檢，可對支氣管鏡不能到達(dá)的肺內(nèi)病灶或隆嵴下及肺門處的病灶進(jìn)行鏡下針吸活檢。 14．支氣管肺泡灌洗，可用于肺癌、間質(zhì)性肺疾病或免疫缺陷病的診斷，同時可用于肺炎、哮喘、慢性支氣管炎或肺化膿癥的治療。 2．麻醉與體位 （1）體位：多采用臥位，也可采用坐位，特殊情況下可取半臥位。右手將鏡體送入鼻腔到達(dá)喉部或經(jīng)牙墊孔道由口腔送入，沿咽后壁到達(dá)喉部。 （5）應(yīng)記錄病變的位置、形態(tài)、大小、是否易出血，距離肺葉開口或隆嵴的距離。若出血較多或持續(xù)不止，可局部注入麻黃堿 1～2ml，一般均可止住。 【注意事項】 1．檢查后應(yīng)觀察 ，無不良反應(yīng)方可讓病人離去，最好有家屬陪伴。 2．相對禁忌證①上腔靜脈梗阻；②嚴(yán)重氣管偏位；③血管畸形；④伴有嚴(yán)重頸椎病或胸廓畸形者。一般成人在頸部仰伸位時，氣管隆嵴上提，距離胸骨切跡僅 5～6cm。先用手指探查，無名動脈就在胸骨柄的后方，可明確捫及其搏動，再向下可捫及主動脈弓上緣，如觸到腫大的淋巴結(jié)或腫物， 14 先辨明其部位，注意與大血管的關(guān)系，也可用手指將淋巴結(jié)做鈍性分離。標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)頸縱隔鏡可活檢到的縱隔淋巴結(jié)為 2R 、2L、4R、4L 及 7 組前區(qū)的淋巴結(jié)。奇靜脈易被誤認(rèn)為炭末沉著的淋巴結(jié)而予以活檢，活檢前用長針試穿可以防止該并發(fā)癥的發(fā)生。非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉術(shù)，限于 12 歲以下兒童。 3．手術(shù)步驟 （1）切口：胸骨正中或乳房下橫切口。如術(shù)式為胸骨翻轉(zhuǎn)法，術(shù)畢用胸壁外固定架牽引固定 4～6 周。 （1）胸肌游離的范圍內(nèi)放置棉墊適當(dāng)加壓包扎。 【禁忌證】 無明確的禁忌證。 （3）胸部畸形矯正：胸骨翻轉(zhuǎn)法與漏斗胸基本相同，胸骨適當(dāng)削平。 （2）行胸骨沉降法時應(yīng)注意胸骨后與心臟之間有無肺組織存在，假如沒有肺組織，有發(fā)生胸骨直接壓迫心臟的可能，不宜采用胸骨沉降法。大多患者多采用兩者聯(lián)合切除，如有頸肋，一并切除。頭偏向健側(cè)。 2．術(shù)后處理 （1）術(shù)后第 2 天注意傷口引流，可拔除引流條。手術(shù)操作與前斜角肌切斷術(shù)基本相同。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備同前斜角肌切斷術(shù)。將第 1 肋骨的前緣游離開，向下推開胸膜，剝離出肋骨的下面，然后用手指引導(dǎo)，緊貼肋骨剝離肋骨骨膜，仔細(xì)剝離前斜角肌肌腱附著于第 1 肋骨結(jié)節(jié)處，骨膜起子保持在骨膜下，將第 1 肋骨剝離后，在第 1 肋骨中部將其切斷，用庫克鉗牽拉第 1 肋前段，與鎖骨下靜脈分離，切斷肋鎖韌帶和第 1 肋骨胸骨附著處；第 1 肋骨的后部用庫克鉗夾住，沿肋骨床向后解剖，分離鎖骨下動脈和臂叢神經(jīng)，用骨膜起子剝離開中斜角肌附著于第 1 肋骨處。 （5）盡量切除肋骨骨膜，或切成段，防止形成骨痂或“新生”肋骨。 2．原發(fā)腫瘤未能控制。 （2）體位：根據(jù)腫瘤的部位采用仰臥位或側(cè)臥位。惡性腫 21 瘤在腫瘤旁正常的肋間切開，伸入手指，從胸腔內(nèi)探查腫瘤的范圍，連同病變上下各一根肋骨、壁層胸膜、肋間組織及該區(qū)域引流淋巴結(jié)整塊切除，兩端切斷處應(yīng)距腫瘤 4cm 以上。胸壁軟組織重建可用胸壁的肌肉和組織，或轉(zhuǎn)移性帶蒂肌瓣、帶蒂肌皮瓣，覆蓋在重建的骨性胸壁，恢復(fù)胸壁的密閉性、完整性。 （4）術(shù)后應(yīng)用抗生素，充分止痛，積極輔助排痰，減少呼吸道并發(fā)癥。 （2）根據(jù)病變的部位取仰臥位或側(cè)臥位。 （5）縫合切口：必要時安置橡皮引流條，肌瓣下放入鏈霉素粉，縫合皮下組織及皮膚，加壓包扎。 2．慢性膿胸，無結(jié)核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張和支氣管胸膜瘺者。斷層胸片、CT 掃描或 MRI 檢查可顯示患側(cè)有無空洞及其他肺內(nèi)病變。氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。 （3）切口周圍的壁胸膜剝離后，用熱鹽水紗布墊填塞，壓迫數(shù)分鐘后取出紗布墊，電凝止血。分離動作應(yīng)輕柔，應(yīng)在直視下進(jìn)行銳性解剖，不能盲目用力撕扯，防止損傷鎖骨下動靜脈。首先用組織鉗將纖維層提起，然后在較正常的部分找準(zhǔn)界面，用小刀、‘“花生米”、剪刀和電刀剝離臟層纖維板，剝離面與肺表面平行。 （10）對于病程長、粘連重、膿腔大、鈣化嚴(yán)重以及壁胸膜纖維板過于肥厚者，手術(shù)直接切開膿腔，吸凈并清除膿液及纖維素，刮除肉芽組織，用碘酊乙醇消毒膿腔后，在暴露最好的部位用小尖刀將附著在肺上的纖維層做“十”字切開，一直切到臟胸膜，用組織鉗夾住切緣，沿分界線做鈍性及銳性剝離，有膿腔壁反折處將臟層和壁層纖維板離斷，剝除整個臟胸膜纖維層，而在壁層纖維板則刮除其表面不健康的水腫肉芽及鈣化組織，使纖維板露出灰白色并有微量滲血的層面。 2．主要并發(fā)癥 （1）出血：關(guān)胸前止血不徹底或患者血壓偏低，關(guān)胸后血壓升高；胸腔沖洗，將電凝止血時形成的焦痂沖洗脫落以及有凝血機制障礙者均可引起出血。正常成年人全肺切除術(shù)后用胸壁肌肉可填充整個胸腔。除非有難以處理的支氣管胸膜瘺或單用胸壁肌肉難以填滿的殘腔，一般不動用大網(wǎng)膜。 （3）術(shù)前應(yīng)檢查心、肺功能，做膿液培養(yǎng)及藥敏試驗，對結(jié)核性膿胸合并感染者，術(shù)前選用有效抗結(jié)核藥物和廣譜抗生素，抗結(jié)核治療需 2～4 周，使血沉接近正常。如果左下葉切除后膿胸伴有支氣管胸膜瘺，應(yīng)仔細(xì)分離并重新修剪支氣管瘺口的殘端，使之呈現(xiàn)出新鮮創(chuàng)面，然后重新縫合，并用帶蒂的肋間肌瓣覆蓋，再用前鋸肌和背闊肌充填膿腔。 （6）需要大網(wǎng)膜入胸填充膿腔和封閉支氣管殘端時，應(yīng)更換手術(shù)衣和手套，重 27 新消毒腹部皮膚，然后才可開腹解剖、游離大網(wǎng)膜。肌瓣填充要填滿膿腔，并用可吸收縫線將肌瓣固定在適當(dāng)位置上。 【禁忌證】 1．第 4 后肋以下的空洞和結(jié)核病灶，如下葉背段空洞、張力空洞、肺門空洞。判斷肝腎功能不全及損害的程度，這對手術(shù)成敗影響很大。為避免胸壁的不穩(wěn)定性和引起反常呼吸運動，一次切除肋骨數(shù)應(yīng)為 3～5 根，否則易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥。 （3）肋骨切除后徹底止血，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合傷口，一般不放置引流，有胸膜破裂時，應(yīng)放置胸腔閉式引流。因為：①肺血管壁較體循環(huán)血管壁脆弱，容易撕破；②近心臟的大的肺靜脈損傷時，由于負(fù)壓的吸引，可產(chǎn)生嚴(yán)重的空氣栓塞；③肺血管與心臟直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易導(dǎo)致心臟驟停。 2．肺良性腫瘤，如錯構(gòu)瘤、炎性假瘤。 3．伴發(fā)其他不適應(yīng)外科大手術(shù)疾病，如出血性疾病者。 ③腋下切口：這一切口的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，基本不切斷任何肌肉。對較厚的膜片粘連，應(yīng)鉗夾后切斷，結(jié)扎或縫扎以防止出血。剝離后創(chuàng)面的出血點，可用熱鹽水紗布墊壓迫止血或電凝止血。由于炎性粘連、病變外侵或先天發(fā)育不全，肺裂常常不全，一個葉的部分肺組織與鄰近肺葉粘連或融合一起。 肺血管暴露后，提起血管鞘用電刀或剪刀縱行剪開，然后鈍性分離血管，用力的方向與提起血管鞘的方向相反。 ③機械縫合切斷法：肺血管近心端用血管縫合器關(guān)閉，遠(yuǎn)心端以血管鉗鉗夾，中間切斷。 ①支氣管縫合器縫合法：這是利用訂書機原理的雙排金屬釘?shù)目p合機器。開放式縫合一般先在斷端中點縫合１針，再向兩側(cè)加針。 支氣管殘端閉合后，請麻醉師加壓呼吸，以檢查殘端閉合是否嚴(yán)密。但在肺上葉切除后，應(yīng)常規(guī)將下肺韌帶松解切斷，有利于下肺葉上移，填補胸頂殘腔。然后在肺門前方、膈神經(jīng)后方擴(kuò)大此切口至上肺靜脈水平。 b  90%的人群從葉間肺動脈干上發(fā)出后段回升支動脈。鉗夾上葉支氣管遠(yuǎn)端，并將右上肺向前、向上牽引，就很容易解剖出葉間動脈干及后段回升支動脈。右上肺支氣管殘端用附近的縱隔胸膜或奇靜脈覆蓋。中葉動脈為 1 支或 2 支，偶爾為 3 支，恰在下葉背段動脈對側(cè)，從葉間肺動脈干內(nèi)側(cè)面發(fā)出，將其游離、結(jié)扎、切斷。與中葉動脈相對，下葉背段動脈從葉間動脈干后外側(cè)面發(fā)出，有時為 2 支。 c 最后解剖下葉支氣管至中葉開口水平。若上葉后段與下葉背段之間的斜裂不完整，則應(yīng)以縫合器或鉗夾剪斷法將其分開。左上肺靜脈近端、心包外部分甚短，為安全起見，用縫合器處理比較理想。 36 b 切斷下肺韌帶，將左肺下葉向前上方牽引，切開肺門后方的縱隔胸膜，解剖、游離和處理下肺靜脈。 c 一旦確定施行左全肺切除術(shù)，就可以開始解剖和游離肺門結(jié)構(gòu)。如果心包已經(jīng)切開，左下肺靜脈同樣也可在心包內(nèi)解剖和游離，并繞上一根牽引線。肺血管和支氣管處理的方法已如前述，醫(yī)生可按照實際情況進(jìn)行選擇。將右上、中肺向后、向下牽引，即可顯露奇靜脈。切開隆嵴下方的縱隔胸膜，用手指或鈍直角鉗解剖和游離右肺主支氣管。其優(yōu)點是最大限度地保留了健康肺組織，肺功能損失少，手術(shù)創(chuàng)傷小。 c 在已切斷的背段動脈的后下方，解剖出背段支氣管，先以直角鉗夾住，請麻醉師輕輕脹肺，鉗夾正確時，則見背段肺組織不張，其余肺段膨脹良好。牽拉舌段支氣管的遠(yuǎn)端，辨認(rèn)舌段與尖后、前段之間的界面，用切割縫合器將兩者分離，移出左肺上葉的舌段。新型的縫合器縫合與切割同時完成，效果極好。也同樣由于解剖上的原因，臨床上最常做的是左上肺袖式肺葉切除及血管成形術(shù)。出血處鉗夾結(jié)扎止血。肺楔形切除術(shù)方法簡單，不需要解剖血管和支氣管。證明無誤后，將背段支氣管切斷、縫合。若不熟練，術(shù)后并發(fā)癥多，結(jié)果反不如肺葉切除術(shù)。 h 逐個肺血管和右主支氣管處理。向肺動脈的近端解剖和游離，直至上腔靜脈后方。 ②右全肺切除術(shù) a 右側(cè)臥位，右后外側(cè)切口，經(jīng)第 5 肋間或第 5 肋床進(jìn)胸?？蓪⒎蜗蚯盃坷?，從肺門后方進(jìn)行。將肺向下、向后牽拉，在弓下緣下方切開縱隔胸膜，并向肺門的前后方延伸。 （2）全肺切除術(shù)：全肺切除術(shù)的手術(shù)死亡率明顯高于肺葉切除術(shù)，因此應(yīng)在病灶能完全、徹底切除的前提下，盡一切努力通過支氣管成形和（或）血管成形的辦法，行肺葉切除術(shù)。 c 向后剝離肺動脈，顯露左上肺支氣管，將支氣管切斷，移出左肺的上葉。上葉后段動脈的遠(yuǎn)側(cè)是 1 或 2 支舌葉動脈。讓麻醉師加壓通氣，觀察中葉膨縮情況，在確認(rèn)中葉支氣管通氣良好后，處理下葉支氣管，完成右肺下葉切除術(shù)。之后結(jié)扎、切斷背段動脈，注意勿損傷回升支動脈。 c 結(jié)扎和切斷中葉靜脈后，就能較容易地解剖和游離中葉支氣管。由于鈣化和腫大淋巴結(jié)常累及中葉動脈和支氣管，再加上水平裂多不完全，故中葉切除術(shù)并不都很容易。偶爾，在此附近還可遇到 1 支發(fā)自葉間肺動脈干的前段動脈，亦應(yīng)將其游離、結(jié)扎、切斷。如果斜裂不完整，可先解剖、游離、結(jié)扎、切斷上肺靜脈，然后再解剖葉間肺動脈干，并尋找回升支動脈。用“花生米”向上推移奇靜脈，顯露右主支氣管和右上葉支氣管。全肺切除后，安裝一根閉式引流管；肺葉或肺段及局部切除后安裝一根或兩根引流管。有人主張，不論漏氣與否，都常規(guī)應(yīng)用纖維蛋白膠，以預(yù)防支氣管殘端瘺。打結(jié)用力要適當(dāng)，防止過緊使縫線切入支氣管組織中，造成過早脫落，不利愈合。機械縫合簡便、牢靠、省時省力，并不易污染術(shù)野，特別適用于全肺切除術(shù)。另外，如果用于肺動脈的處理，則肺動脈殘端沒有血液渦流，不會形成血栓，減少患術(shù)后肺動脈栓塞這一致命并發(fā)癥的機會。血管完全游離的長度盡可能在 1cm 以上。肺裂間的疏松粘連鈍性分開即可。 分離粘連時應(yīng)盡可能完全游離肺葉周圍，術(shù)者手指可以繞過肺門而控制肺根部大血管。 ②索條狀粘連：細(xì)小的索條常不含血管，可直接剪斷或電灼斷。如需擴(kuò)大暴露，切口易于延伸。肺切除術(shù)常用的切口介紹如下。 4．肺結(jié)核，如空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、結(jié)核球、損毀肺。 肺切除的范圍，要根據(jù)肺部病變的性質(zhì)、部位和累及肺組織的范圍而定。經(jīng)原切口切開，但最上部可不切開，切除第 4～7 肋或第 5～8 肋后端，前端要保留適當(dāng)長度，保留的長度自上而下遞增，但最長的一根不應(yīng)超過腋中線，術(shù)終加壓包扎。第 1 肋骨短小，呈水平位，其上前部有鎖骨下靜脈經(jīng)過，前斜角肌肌腱附著點之后為鎖骨下動脈，第 1 肋后端及第 1 胸椎橫突前為臂叢神經(jīng)根，在剝離第 1 肋骨骨膜及切除時，必須注意保護(hù)上面的血管、神經(jīng)，在骨膜鞘中操作可避免對它們的損傷。 2．麻醉與體位 （1）氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉