【正文】 。 3．伴有結(jié)核性支氣管擴張，大量咯血或痰多者。胸壁下陷，胸腔縮小，對患者的外觀影響較小。 （7）局限性膿腫的膿腔小，切除膿腔外面的肋骨和增厚的壁胸膜，刮除肉芽組織，徹底清創(chuàng)止血后，用膿腔附近的前鋸肌、背闊肌和骶棘肌等填充，然后加壓包扎。在用胸大肌充填膿腔之前，膿腔徹底清創(chuàng)和修剪、縫補支氣管殘端瘺口是必不可少的。 2．麻醉與體位 氣管插管，靜脈復合麻醉。用于治療術(shù)后膿胸時，良性疾病術(shù)后 3 個月施行。背闊肌的血液供應主要來自胸背動脈，胸大肌來自胸肩峰動脈和乳內(nèi)動脈的肋間動脈分支，腹直肌由腹壁上動脈供血。有凝血機制障礙者，應先靜脈輸入新鮮血、纖維蛋白原，給予 10％葡萄糖酸鈣、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等藥物。 （11）如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腔下的肺組織有嚴重的破壞和病變，在患者心肺功能允許的情況下，胸膜剝脫術(shù)的同時可做肺葉切除術(shù)或全胸膜肺切除術(shù)。原發(fā)病灶附近粘連較緊密，甚至臟胸膜與肺內(nèi)病變纖維瘢痕化融為一體而無法剝離，可以在肺表面和膈肌上面留下無法剝除的纖維“孤島”。分離下葉粘連時應從前面心包開始，注意保護膈神經(jīng)。超過此嵴之后，要注意尋找正常胸膜，終止剝離。 3．手術(shù)步驟 （1）根據(jù)膿胸部位和范圍確定切口部位，一般經(jīng)第５或第６肋骨床入胸，上下兼顧，便于胸頂和后肋膈角同時解剖分離。結(jié)核性膿胸術(shù)前應行抗結(jié)核治療２～４周以上，至血沉接近正常。 4．特發(fā)性胸膜纖維化患者。 （2）手術(shù)部位做加壓包扎，使軟組織緊貼膿腔底，以利愈合。如皮膚已受累或已有瘺孔存在，則應以病灶的長軸做梭形切開，切除有病變的皮膚及竇道口。 2．患者病情已較穩(wěn)定，肺及其他器官無活動性結(jié)核性病變者。 【注意事項】 1 術(shù)中注意要點 （1）要完整、充分切除胸壁惡性腫瘤，以提高外科治療效果。 （4）胸骨腫瘤切除：胸骨部分切除時，應游離未受累的胸肌至肋軟骨與肋骨交界處。當腫瘤未侵及淺層肌肉和皮膚時，可沿瘤體的長徑做切口。 （2）大塊胸壁切除后，易造成呼吸困難及肺部感染。 2．術(shù)后處理 （1）引流管接負壓吸引，保持引流通暢。 （4）放置乳膠引流管，徹底止血，依層縫合切口。 （2）體位：取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢的前臂牽拉外展 90176。 （3）縫合肌層皮膚，放置引流條。 二、頸肋切除術(shù) 【適應證】 術(shù)前檢查證實異常的頸肋是主要壓迫原因。 （2）顯露前斜角?。呵袛囝i闊肌，顯露鎖骨上神經(jīng)和頸外靜脈，將其牽開或切斷；暴露胸鎖乳突肌，暫時切斷并向內(nèi)側(cè)牽開，鈍性分離前斜角肌前方的脂肪組織，并結(jié)扎切斷頸橫動脈，顯露出前斜角肌肌腱。 2 經(jīng)檢查確定臂叢和（或）鎖骨下血管受壓迫是前斜角肌異常所致者。為避免此種情況，術(shù)中應考慮同時切斷對側(cè)相對應的肋軟骨。在骨膜下游離肋軟骨，根據(jù)胸骨畸形的狀況做胸骨楔狀截骨。 1．術(shù)前準備 （1）術(shù)前全面檢查心、肺功能，因雞胸患者可以合并支氣管喘息癥或先天性心臟畸形。皮下引流條可放置 3d，每天更換敷料，擠壓皮下，防止皮下積液。 2．術(shù)中注意要點。 （3）矯正畸形：游離骨膜，在骨膜下切斷肋軟骨，并游離劍突、胸骨及肋軟骨。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準備 （1）術(shù)前有呼吸道感染者，應給予抗生素治療，待感染控制并穩(wěn)定 1 周后再手術(shù)。 2．食管損傷 3．氣管、支氣管的損傷 4．喉返神經(jīng)損傷，患者出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳等癥狀 5．氣胸：常為檢查中穿刺不慎扎破臟層胸膜所致 6．縱隔及切口感染 （王云喜 張競 陳壯力） 15 第二章 胸壁手術(shù) 第一節(jié) 先天性胸壁畸形矯正術(shù) 一、漏斗胸矯正術(shù) 【適應證】 1．診斷明確漏斗胸。對于創(chuàng)面的滲血可用止血紗布或明膠海綿填塞止血。此時可用金屬吸引器頭來分離手指不能達到或不能分開的部位，緊貼氣管表面分離直到隆嵴水平。術(shù)者先站在病人左側(cè)，以便右手示指分離和探查，待放入縱隔鏡時，術(shù)者則應位于病人頭部正上方。 【操作方法及程序】 1．麻醉與體位 (1)麻醉：局麻和全身麻醉均可，兩者各有優(yōu)缺點，多為全麻。 3．檢查后一般會有短時間的痰中帶血，不須處理。出現(xiàn)痙攣應立即停止檢查，并吸氧，待緩解后再酌情決定是否繼續(xù)進行檢查。鉗取組織時力爭在同一部位反復鉗?。病硥K。若見不到會厭，切勿盲目往前插入，否則易誤插到食管內(nèi)。兩者各有優(yōu)缺點，可根據(jù)操作者個人的習慣自行選擇。 1．上呼吸道急性炎癥期，咳嗽較嚴重或有高熱時。 8．上段或中段食管癌，為明確是否侵犯氣管支氣管。 第三節(jié) 纖維支氣管鏡檢查 【適應證】 1．有肺部和呼吸道癥狀，如慢性咳嗽或在慢性咳嗽基礎(chǔ)上咳嗽加重，咯血或痰中帶血以及哮喘或喘鳴等，需要明確原因及病變位置。2～3 周如膿腔仍未閉合，可將引流管剪斷改為開放引流。 （2）用止血鉗撐開、擴大創(chuàng)口，用另一把血管鉗沿長軸夾住引流管前端，順著撐開的血管鉗將引流管送入胸腔，其側(cè)孔應進入胸內(nèi) 35cm 左右。也可選用商用的穿刺套管。 第二節(jié) 胸腔閉式引流術(shù) 【適應證】 中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸，血胸（中等量以上）。然后注射針管再連接上乳膠管繼續(xù)抽吸。 （2）體位：一般為坐位，如病情較重可取半臥位。第一章 各種檢查術(shù)第一節(jié) 胸腔穿刺術(shù)【適應證】 1．有胸腔積液者，為明確其積液的性質(zhì)或抽出胸腔積液以便檢查肺部情況。 （2）胸腔穿刺包、局麻藥物等物品 （3）向家屬及患者詳細說明，取得患者配合和家屬理解 2．麻醉與體位 （1）麻醉：皮膚消毒，鋪單后，用１％～２％利多卡因或普魯卡因，先在穿刺點處做一皮丘，然后將麻藥向胸壁深層浸潤至壁胸膜，待注射器回抽出氣體或液體證實已進入胸腔后拔出麻醉針頭。待注射針管抽滿時，由助手用另一把血管鉗夾閉乳膠管，取下注射針管排出氣體或液體，如此可以避免空氣進入胸腔。若因氣胸或積液使肺長期受壓，抽吸時速度不要過快，以免復張性肺水腫發(fā)生，當病人主訴胸悶難受時則應停止操作。 （2）準備好直徑合適的引流管，單純氣胸可選用口徑較細的引流管；引流液體一般選用外徑約 透明塑料管或硅膠管。此時有明顯的突破感，同時切口中有液體溢出或氣體噴出。經(jīng)肋床切開膿腔，吸出膿液，分開粘連，安放一根較粗的閉式引流管。 膈肌、肝臟或肺損傷。 7．原因不明的聲帶麻痹。 【禁忌證】 有下述情況應嚴格掌握。 （2）支氣管鏡插入路徑有二，即經(jīng)口腔或經(jīng)鼻腔。 （2）一般進鏡 15cm 左右，可見到會厭。應根據(jù)臨床診斷決定是否進行鉗取病變組織活檢。 4．并發(fā)癥 一般來說纖維支氣管鏡檢查是比較安全的，但技術(shù)操作不當也會引起如下并發(fā)癥： （1）喉、氣管、支氣管痙攣：多是麻醉不充分，聲門松弛不夠，鏡體強行通過所致。 2．檢查后２h 內(nèi)禁食水，以免發(fā)生誤吸。⑤縱隔纖維化。手術(shù)野皮膚消毒范圍為上至下頜骨下緣，下至臍部平面，側(cè)面到兩側(cè)肩關(guān)節(jié)及腋前線。 （2）縱隔鏡下探查及活檢：將縱隔鏡小心插入已分離出的縱隔潛在通道，將鏡管沿著氣管前壁向下送入，縱隔鏡不要插入未經(jīng)手指分離和探查過的區(qū)域。對于分離或活檢時的小血管出血，可用電凝吸引器電凝止血，或用銀夾止血。該部位的淋巴結(jié)常與肺動脈關(guān)系緊密，因此若活檢過深或過度牽拉也會導致誤傷。 【禁忌證】 無明確的禁忌證。 （2）游離胸肌：切開皮膚、皮下組織、肌層，向兩側(cè)游離胸肌，顯露凹陷的胸骨及肋軟骨（或肋骨）。 【注意事項】 1．漏斗胸合并有先天性心臟畸形，可考慮同時或分期矯正。 （2）胸骨后引流管 24h 后可拔除。 【操作方法及程序】 主要有胸骨翻轉(zhuǎn)法和胸骨沉降法 2 種。胸骨沉降法與漏斗胸的胸骨抬舉法基本相同。 （3）在生長發(fā)育期的兒童，非對稱性雞胸患兒做了單側(cè)肋軟骨切除矯形后，未切除側(cè)肋軟骨的不平衡作用，使胸骨向未受累的一側(cè)傾斜，最終可致畸形較術(shù)前更嚴重。 一、前斜角肌切斷術(shù) 【適應證】 1 前斜角肌異常肥大、攣縮或其他病變壓迫臂叢神經(jīng)者。 3．步驟 （1）切口：在鎖骨上 處做與鎖骨平行的橫切口。 （2）術(shù)后早期注意患肢功能鍛煉。胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌亦可不切斷，向內(nèi)側(cè)牽拉，切斷前斜角肌后，將臂叢神經(jīng)及鎖骨下動脈向下牽開，顯露出頸肋及其纖維索帶，切斷索帶，自頸肋前端沿肋骨向后剝離，連同骨膜將頸肋整段切除。 2．麻醉與體位 （1）麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。肋骨骨膜盡量切除，或切成段。 20 （6）術(shù)畢徹底止血，充分引流，防止瘢痕形成過重，致神經(jīng)束粘連復發(fā)。 【操作方法及程序】 1 術(shù)前準備 （1）常規(guī)呼吸功能、心血管功能檢查。 3．手術(shù)步驟 （1）切口：根據(jù)腫瘤的范圍確定切口。如病變已侵及肺表面，可做適當?shù)姆尾糠智谐?。根?jù)需要放置切口、胸腔引流管。 第四節(jié) 胸壁結(jié)核病灶清除術(shù) 【適應證】 1．胸壁結(jié)核性膿腫或結(jié)核性慢性竇道診斷明確者。 3 手術(shù)步驟 （1）切口：如皮膚及淺層肌肉未被病灶侵犯，沿膿腫的長軸切開。 【注意事項】 1 術(shù)中注意要點 （1）術(shù)中必須仔細尋找竇道，徹底清除病灶，掀開所有蓋在病灶上的組織，使膿腔呈碟形。 3．機化性和凝固性血胸患者。纖維支氣管鏡檢查對排除支氣管內(nèi)病變十分重要。 （2）側(cè)臥位，常用后外側(cè)切口。在胸膜剝離過程中常會遇到一個增厚的嵴狀突起，這是正常胸膜與異常胸膜會合處的標志，即膿腔的邊緣。 （7）脊柱旁溝和后肋膈角常常粘連緊密，解剖分離困難。在剝離過程中，如破入膿腔則應吸凈膿液，消毒膿腔后繼續(xù)進行剝離。如壁層纖維板影響膈肌活動，則沿膈肌的邊緣切開纖維板并徹底分離其粘連，使膈肌恢復正常運動。如果手術(shù)后每小時胸腔引流出的血性液體達 200ml，應立即分析出血原因，采取止血措施。根據(jù)手術(shù)和尸體材料測量各肌瓣的大小，背闊肌充分游離后可充填單側(cè)胸腔的 30％～40％，前鋸肌 10％～15％，胸大肌 20%～30%，胸小肌 0～2％，大網(wǎng)膜 5％～15％和腹直肌 5％～15%。 【適應證】 與胸廓成形術(shù)的手術(shù)適應證相似，更適于治療手術(shù)后伴有支氣管胸膜瘺和全肺切除術(shù)后的慢性膿胸。 （4）根據(jù)膿腔造影、CT 掃描和 MRI 檢查的結(jié)果，判斷膿腔的大小及部位，認真設(shè)計填充膿腔所需肌瓣。 （3）右上肺切除后膿胸從腋窩前面進胸，在保留胸大肌血液供應的前提下，充分解剖分離胸大肌，并從胸大肌的起點離斷胸大肌，切除第 1 肋和第 2 肋 7cm，將胸大肌全部轉(zhuǎn)移到胸腔內(nèi)，封閉右上葉支氣管殘端瘺口和填滿右上胸部的膿腔。也可由胸腹兩組手術(shù)人員來完成。如果肌瓣不能填滿膿腔，可切除第 5 肋骨以下多根肋骨，切除的部位一般以腋中線為中心，切除長度 ～10cm。 2．纖維干酪病灶，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管狹窄，肺不張，多發(fā)厚壁空洞。有糖尿病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常。在上位肋骨的附著點后分開前鋸肌，于骨膜下切除整個第 2 肋和第 3 肋的后 2/3。 （4）根據(jù)病人恢復情況，一般在術(shù)后 3 周行第二期胸廓成形術(shù)。因此，要求肺切除術(shù)的操作一定要輕柔、謹慎、細致和準確。 3．肺感染性疾病，如支氣管擴張癥、肺膿腫、肺隱球菌病。 【操作方法及程序】 1 肺切除術(shù)的基本操作 （1）體位及切口：側(cè)臥位及仰臥位是肺切除術(shù)最常應用的體位。切口藏在腋下，有美容上的優(yōu)點。一般常用的處理方法是應用電刀，邊切邊凝處理。在肺癌病人，當腫瘤累及壁胸膜時，也采取胸膜外進路的剝離方法。在切除肺葉時，應先將粘連或融合的肺組織分開。血管的后壁先用手指游離，然后再通過直角鉗，這樣比較安全、有效。優(yōu)點是縫合牢固，不會發(fā)生結(jié)扎法所遇到的縫線滑脫及大出血，特別適用于肺血管暴露甚短的情況。在預計切斷支氣管的平面處，夾住支氣管，猛力合住把柄，即可將釘針穿透支氣管組織及閉合支氣管腔。縫合以達到嚴密閉合支氣管殘端為原則。若有漏氣，應補縫一針或數(shù)針，或噴涂纖維蛋白膠。 關(guān)胸前應仔細檢查術(shù)野有無活動出血點或滲血處，并進行徹底止血。接著，在肺門后方，迷走神經(jīng)前方延長縱隔胸膜切口至右中間干支氣管水平。 c 如果斜裂完整，可經(jīng)斜裂解剖和游離該支動脈。將回升支動脈游離、結(jié)扎、切斷。 ②右肺中葉切除術(shù)：過去，中葉切除術(shù)主要是為了治療“中葉綜合征”。 b 將手術(shù)臺略向后方旋轉(zhuǎn)，顯露肺門前方，解剖和游離中葉靜脈，該靜脈是上肺靜脈的最下一個分支。最好先處理中葉和下葉背段動脈遠側(cè)的基底段動脈，該動脈總干較短，宜在其遠端解剖和游離出它的 2～4 個分支，分別結(jié)扎和切斷。鉗夾下葉支氣管。沿著肺動脈向遠端解剖，越過左肺上葉支氣管后即可找到上葉后段動脈，該動脈恰在下葉背段動脈的對側(cè)。若沒有縫合器，則用無創(chuàng)傷血管鉗夾住，切斷后斷端予以縫合。 c 最后解剖、游離和處理左肺下葉支氣管，移出左肺下葉。主動脈弓為左側(cè)肺門的上界標記。 e 肺門結(jié)構(gòu)中，只要肺動脈和肺靜脈能安全而順利地解剖和游離出來，支氣管的解剖和游離就不會有太大困難。 g 左肺移出胸腔后，支氣管殘端用附近的縱隔胸膜包埋，切開的心包予以縫合，以防止術(shù)后支氣管胸膜瘺和心臟疝的發(fā)生。剪開奇靜脈下方及肺門前方的縱隔胸膜，用血管鉗夾“花生米”鈍性分離胸膜下的疏松組織，即可找到右肺動脈主干和右上肺靜脈。有時須切斷奇靜脈，以利于主支氣管的解剖和游離。缺點是操作復雜，技術(shù)上要求較高。若加壓時間長，用力大，背段肺組織可因側(cè)支呼吸而膨脹，但停止脹肺后，其他肺段即見萎陷，而背段肺組織因支氣管已鉗夾，氣體不能排出，故仍呈膨脹狀態(tài)。 （4）肺楔形及局部切除術(shù)：單肺通氣技術(shù)的進步及各種各樣縫合器的研制，使得肺楔形切除術(shù)有代替肺段切除術(shù)的趨勢。 ②肺局部切除術(shù)：用鉗子牽引起病變，以其為中心剪斷周圍肺組織，予以切除。少