【正文】 醉和收縮血管。2. 篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。【禁忌證】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。內(nèi)鏡下完成。2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 進(jìn)行蝶竇手術(shù)定位十分重要，通常開窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇。(2)術(shù)前準(zhǔn)備①患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。②開放／切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開放／切除前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達(dá)1～2cm。內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗（45176。同時(shí)，要求術(shù)野相對(duì)寬敞，保證從后前徑路的通暢，對(duì)伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。③探查蝶竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和（或）下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠滿足術(shù)后引流需要即可。若開放后的額竇開口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術(shù)后通常不會(huì)發(fā)生狹窄。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：①單純肥厚性鼻炎，經(jīng)保守治療無效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚樣病理改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。6. 頸部腫塊查病灶。2. 檢查操作(1)患者平臥位或坐位。篩泡或上半月裂及鼻丘部則可能看到篩竇的開口。2. 腺樣體肥大?！静僮鞣椒俺绦颉?. 麻醉兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)采用全身麻醉。幾乎所有兒童在術(shù)中都應(yīng)選用盡可能小號(hào)0176。第四節(jié) 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻竇功能障礙或反復(fù)出血者。3. 鼻腔干澀、鼻黏膜糜爛干燥者、易發(fā)生術(shù)后穿孔。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)具有優(yōu)勢，切口有較大靈活性。兒童及青少年的軟骨必要時(shí)按照生物動(dòng)力學(xué)原則，在軟骨表面做劃痕或夾板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之間。一般無須進(jìn)一步處理，不會(huì)出現(xiàn)鼻中隔穿孔?！静僮鞣椒俺绦颉?. 術(shù)前準(zhǔn)備(1)體位：仰臥位，頭略偏向術(shù)者。注意盡可能避免或減少對(duì)鼻咽黏膜的損傷?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 手術(shù)中盡可能保留閉鎖板鼻腔及鼻咽部黏膜，用以修復(fù)因黏膜缺損后骨組織裸露的區(qū)域，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少瘢痕形成。自體組織移植不存在移植物排斥問題，故較異體組織移植容易成功，并能達(dá)到預(yù)期目的，移植物成活后，即能發(fā)揮各種作用。2. 操作步驟（1）選擇供皮部位：選擇比較寬闊、平坦、少毛發(fā)區(qū)的體表，如上臂、大腿內(nèi)側(cè)以及胸部、耳后等?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 受皮區(qū)及供皮區(qū)操作均須在無感染狀況下進(jìn)行?！静僮鞣椒俺绦颉?. 選擇部位帶蒂皮瓣選擇與缺損組織鄰近部位，或通過旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移能夠達(dá)到組織缺損部位。（4）軸型皮瓣：有一對(duì)知名血管供血回流。（2）切取皮瓣之前，必須用亞甲藍(lán)在皮膚上按需要畫出外形，一般應(yīng)比缺損處稍大，以預(yù)防皮瓣轉(zhuǎn)移后發(fā)生收縮。（3）選擇供區(qū)時(shí)除考慮色澤、質(zhì)地、厚度與受區(qū)近似外，還要考慮盡量避免造成供區(qū)的繼發(fā)畸形或功能障礙。自閥門向囊內(nèi)分次注入生理鹽水，迫使皮膚擴(kuò)張，經(jīng)過多次注射，從而達(dá)到皮膚使用面積增加的目的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察均發(fā)現(xiàn)，危象皮瓣能否搶救成功，取決于對(duì)微循環(huán)障礙的早期發(fā)現(xiàn)和對(duì)受損血管的及時(shí)探查，切勿延誤時(shí)機(jī)。（4）質(zhì)地：皮瓣移植后僅有輕度的腫脹，往往比周圍組織程度輕，但如果出現(xiàn)皮瓣區(qū)域的明顯腫脹，質(zhì)地變硬時(shí)，則可判斷血管危象的發(fā)生，應(yīng)予搶救?！静僮鞣椒俺绦颉?. 皮瓣設(shè)計(jì)。3. 手術(shù)部位止血徹底，包扎時(shí)壓力不應(yīng)過大。3. 無菌技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，尤其在進(jìn)行軟骨、骨移植或植入生物材料時(shí)。故術(shù)后宜采取半臥位，并用局部冰敷，以減輕術(shù)后水腫?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質(zhì)者。二者各有利弊?！静僮鞣椒俺绦颉勘且砣睋p常用手術(shù)方法：①鼻唇溝皮瓣法；②耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法；③額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法。（3）用舊X線片依缺損的形狀、大小及適當(dāng)彎曲度剪下模式，將其放在耳輪適當(dāng)位置，照樣切下耳輪組織1塊，其中包含軟骨。（2）皮瓣之下經(jīng)植皮，暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面。（3）要注意減少鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移后鼻唇溝處傷口閉口時(shí)的張力。應(yīng)維持2周以上。全部缺損常為感染所致，可并發(fā)鼻中隔的損傷?！静僮鞣椒俺绦颉壳谐：?，使鼻尖抬起復(fù)位，取耳輪尾部耳垂復(fù)合組織約15cm，略微剖開創(chuàng)面。具體方法與鼻翼缺損有關(guān)章節(jié)相同，只是轉(zhuǎn)移的道路需經(jīng)過鼻底，且距離較遠(yuǎn)，皮下蒂較長。將其修整后插致鼻尖、鼻翼交界區(qū)，將瘢痕松解，使鼻尖抬起?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質(zhì)者。鼻孔內(nèi)用軟橡皮管襯墊，局部粘貼制動(dòng)。要求皮片100%成活。2. 前額皮下蒂瓣法在洞穿性缺損邊緣處做切口，將局部皮瓣轉(zhuǎn)向鼻腔面，形成襯里，根據(jù)缺損大小，設(shè)計(jì)一蒂為眶上動(dòng)脈和滑車動(dòng)脈的前額皮瓣，在真皮內(nèi)小心剝離制備皮瓣的皮下蒂。3. 按壓扁桃體窩莖突尖端時(shí)可以引起病人的自覺癥狀，經(jīng)觸診及X線片確診為莖突過長者。（1）扁桃體未切除者，先切除扁桃體，妥善止血。（5）手術(shù)后傷口反應(yīng)及注意事項(xiàng)與扁桃體切除術(shù)后相同。無論經(jīng)口內(nèi)或頸外徑路施行手術(shù)后，均應(yīng)適當(dāng)使用抗生素，以預(yù)防頸深部感染。4. 白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時(shí)?！静僮鞣椒俺绦颉?. 麻醉按麻醉方法的不同，可分為局部麻醉和全身麻醉。3. 術(shù)后應(yīng)仔細(xì)止血，并注意檢查有無殘余的扁桃體及其他淋巴組織，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括詳細(xì)詢問病史，體格檢查，血壓測量，血液常規(guī)檢查，出血、凝血時(shí)間測定，小便常規(guī)及術(shù)前用藥等。4. 在脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性傳染病流行時(shí)，不宜手術(shù)。2. 扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。（3）剪斷莖突舌骨韌帶，用血管鉗夾住莖突末端后，以咬骨鉗盡可能多地將其暴露部分切斷除去，縫合傷口。若怕局部愈合不良，可用細(xì)腸線縫合一兩針。6. 有急性上呼吸道感染或其他感染時(shí)應(yīng)從緩。第二篇 咽科學(xué)第八章 咽部創(chuàng)傷及咽部異物第一節(jié) 莖突截短術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 不明原因的咽痛、咽異物感或伴有耳痛、頭痛者?！静僮鞣椒俺绦颉?. 鼻唇溝瓣法在洞穿性缺損的一側(cè)設(shè)計(jì)一蒂在缺損邊緣的鼻唇溝瓣，在缺損洞緣外5mm做切口，將邊緣內(nèi)翻形成襯里，或取中厚皮片作為襯里，然后按設(shè)計(jì)線切開剝離皮瓣，將其旋轉(zhuǎn)，覆蓋于缺損處，供區(qū)拉攏縫合?！静僮鞣椒俺绦颉繛椴辉黾用娌渴中g(shù)切口瘢痕，可應(yīng)用耳后、鎖骨上或胸外側(cè)全厚皮片修復(fù)。縫合過程中保持組織濕潤。因需要花費(fèi)較長的時(shí)間 ，故不宜操之過急。2. 3周后切斷橋部，縫成細(xì)長皮管?！静僮鞣椒俺绦颉吭O(shè)計(jì)鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣時(shí)蒂可在上方、下方及內(nèi)側(cè)，以內(nèi)側(cè)的皮下蒂較近而便于轉(zhuǎn)移?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質(zhì)者。四、鼻小柱缺損的修復(fù)鼻小柱缺損有全部缺失及部分缺失之分。所以要精確設(shè)計(jì)復(fù)合組織的大小、形狀，其周邊最好增寬1mm，以做到無張力的緊密結(jié)合。在設(shè)計(jì)中要特別注意應(yīng)與健側(cè)鼻翼對(duì)稱，皮瓣不可過分臃腫。在創(chuàng)口上放置碘仿油紗布一層，然后用鼻翼樣的印模膠壓在外面，再用膠布固定及繃帶包扎加壓。2. 耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法（1）手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行。【禁忌證】1. 外傷后瘢痕體質(zhì)者。【注意事項(xiàng)】1. 術(shù)中應(yīng)仔細(xì)順皮下組織層剝離瘢痕組織，勿傷及軟骨或黏膜，防止穿通鼻腔。2. 瘢痕增生并伴有攣縮畸形者。夾板可用印模自制。2. 止血鼻部手術(shù)時(shí)出血較多，?？繅浩戎寡??！咀⒁馐马?xiàng)】1. 皮瓣轉(zhuǎn)移過程中禁用血管鉗，組織鑷等?！窘勺C】1. 皮瓣部位有明顯瘢痕，皮膚移動(dòng)性較差。如溫度過低，加上顏色的變化（暗紫或灰白），則應(yīng)探查、搶救。壓力過小也可因積血、積液而間接壓迫靜脈。由于組織的擴(kuò)張，皮瓣轉(zhuǎn)移后的供區(qū)可直接縫合，不必植皮，從而在一定程度上避免了繼發(fā)性畸形。如為腫瘤術(shù)后缺損立即整復(fù)，應(yīng)要求病人全身情況能耐受。（4）游離皮瓣要先行血管吻合，恢復(fù)組織血管再縫合。（2）滑行皮瓣：皮瓣應(yīng)略大于缺損，同時(shí)應(yīng)有蒂。5. 其他，如矯治頸部瘢痕攣縮等。皮膚移植后則采用加壓打包固定?！窘勺C】深層組織缺損。整形外科的特點(diǎn)：①形態(tài)與功能并重；②重視保護(hù)組織器官的血液循環(huán)；③治療的計(jì)劃性；④廣泛的學(xué)科基礎(chǔ)。(4)后鼻孔擴(kuò)張管應(yīng)放置3～6個(gè)月后取出。（3）做十字或工字形切開閉鎖板黏膜做黏膜瓣，向周圍翻轉(zhuǎn)，暴露閉鎖板，若為膜性，則可直接將閉鎖板穿透。第五節(jié) 后鼻孔閉鎖的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 先天性后鼻孔閉鎖。切口一般不須縫合，但在鼻腔填塞時(shí)，注意將黏膜切口整齊對(duì)位。（3）軟骨切開及對(duì)側(cè)黏骨膜剝離：在切口前或后1～2mm切開軟骨至對(duì)側(cè)黏骨膜下，以上述原則剝離對(duì)側(cè)黏骨膜。2. 手術(shù)方法(1)黏骨膜切開：于一側(cè)鼻中隔前部（一般為左側(cè)），皮膚與黏膜交界處稍后，上至頂部，下至中隔底部，行弧形切口深至軟骨面?！窘勺C】1. 有傳染性疾病及鼻部感染者。4. 不宜對(duì)年齡較小兒童行局限性鼻中隔切除矯形手術(shù)，必要時(shí)可用骨折的方法矯正鼻中隔。4. 操作方法兒童手術(shù)方法與成人基本相同。2. 伴急性傳染病、血液病等嚴(yán)重全身疾病，且未良好控制。（5）鼻內(nèi)鏡再向后即進(jìn)入鼻咽腔，可觀察到腺樣體。左眼視鏡，沿下鼻甲下緣直達(dá)鼻咽部，再經(jīng)蝶篩隱窩，中鼻道退出；或進(jìn)鏡后觀察中鼻甲前端、鉤突，再進(jìn)入中鼻道并檢查篩泡，上、下半月裂，鼻額裂和篩漏斗，后囪?！静僮鞣椒俺绦颉?. 麻醉1％丁卡因或2％利多卡因，每40ml＋1‰腎上腺素1ml，鼻腔噴霧3次，用卷棉子涂布2～3次。4. 嗅覺障礙。（3）避免手術(shù)中對(duì)鼻竇黏膜的過度刺激和損傷。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房內(nèi)有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙（如嗅覺）；④妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；⑤引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額。同樣應(yīng)注意避免損傷眶紙板。適當(dāng)開放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。適用于后組鼻竇病變。⑥開放額竇：用30176。上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開放良好且竇內(nèi)未見病變，則保留上頜竇孔自然結(jié)構(gòu)。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。【操作方法及程序】1. 從前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。5. 蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去除?！窘勺C】超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤。5. 上述操作過程必須在0176。3. 上頜竇息肉、囊腫。5. 如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應(yīng)對(duì)篩竇做根治性切除，但對(duì)篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保留，以恢復(fù)篩竇的通氣與引流。【操作方法及程序】手術(shù)包括根治性和功能性兩種?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底。【禁忌證】1. 急性鼻炎和鼻竇炎者。內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。10. 蝶鞍區(qū)占位性病變。2. 鼻中隔偏曲。5. 囑病人連續(xù)發(fā)出“開、開、開”的聲音，同時(shí)開動(dòng)吸引器，1～2s后迅速移去橄欖頭，松開另一側(cè)手指，如此反復(fù)6～8次。【禁忌證】1. 急性鼻炎、鼻竇炎。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查。8. 穿刺過程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對(duì)癥處理。4. 拔出針芯，回抽無血，抽出膿液送檢，溫?zé)嵘睇}水沖洗，然后，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)注入相應(yīng)抗生素。3. 分離篩前動(dòng)脈時(shí)應(yīng)防止眶筋膜撕裂。（4）分離、顯露頸外動(dòng)脈，在甲狀腺上動(dòng)脈以上用中號(hào)線結(jié)扎頸外動(dòng)脈。因鼻腔血供系頸總動(dòng)脈，中鼻甲上部為篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈分布，中鼻甲平面以下為頸外系統(tǒng)供血。4. 用導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。3. 如無法徹底止血可加后鼻孔填塞或血管結(jié)扎。【操作方法及程序】1. 前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。6. 術(shù)前對(duì)下鼻甲手術(shù)切除的范圍進(jìn)行研究，預(yù)測術(shù)后效果?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 切除范圍適中，防止切除過多?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除范圍?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 手術(shù)當(dāng)時(shí)無法直視消融范圍，需依據(jù)經(jīng)驗(yàn)控制最終消融程度。第三章 鼻黏膜炎性疾病第一節(jié) 下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)低溫等離子射頻是將消融的溫度控制在70℃以下的新一代消融設(shè)備。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?. 全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。3. 分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)分離應(yīng)仔細(xì)。4. 在黏膜切口后方約2mm切開軟骨，剝離對(duì)側(cè)軟骨膜及骨膜，放入中隔擴(kuò)張器，撐開鼻中隔兩側(cè)黏軟骨膜。【禁忌證】1. 鼻腔或鼻竇有急性炎癥。【注意事項(xiàng)】1. 骨折復(fù)位后適當(dāng)固定，眶內(nèi)容應(yīng)回納完整。第二節(jié) 眶骨骨折復(fù)位術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 眶骨骨折傷后當(dāng)時(shí)，或在7～10d內(nèi)。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復(fù)位鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動(dòng)鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置，復(fù)位鉗向上已達(dá)鼻骨下后方時(shí)，即按上述方法抬起鼻骨?！窘勺C】1. 無特殊禁忌證。大多數(shù)可用閉合性復(fù)位法加以矯正?！静僮鞣椒俺绦颉?. 閉合式復(fù)