【正文】 【禁忌證】無。3. 術后應仔細止血，并注意檢查有無殘余的扁桃體及其他淋巴組織，預防并發(fā)癥的發(fā)生?！咀⒁馐马棥?. 做好充分的術前準備，包括詳細詢問病史，體格檢查，血壓測量，血液常規(guī)檢查，出血、凝血時間測定，小便常規(guī)及術前用藥等。5. 止血在扁桃體被完整切除后，迅速用扁桃體紗球壓迫扁桃體窩內3～5min后取出，仔細觀察有無出血；若出血較劇，壓迫無效，可用結扎或縫合止血法。3. 剝離用扁桃體鉗牽拉扁桃體，再用剝離子分離扁桃體被膜，從上而下，游離扁桃體直至最后只剩扁桃體下端連著扁桃體窩底部的少許堅韌組織?！静僮鞣椒俺绦颉?. 麻醉按麻醉方法的不同，可分為局部麻醉和全身麻醉。4. 在脊髓灰質炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性傳染病流行時，不宜手術。2. 造血系統(tǒng)疾病及有凝血機制障礙者，如再生障礙性貧血、紫癜等。6. 原發(fā)性扁桃體惡性腫瘤未播散者可慎重選擇手術，同時應安排序貫計劃治療。4. 白喉帶菌者，經保守治療無效時。2. 扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。斷端滑落入咽旁間隙后，往往難以找到，有引起癥狀的危險。須用手指時常觸探，避免傷及大血管。無論經口內或頸外徑路施行手術后，均應適當使用抗生素，以預防頸深部感染。（3）剪斷莖突舌骨韌帶，用血管鉗夾住莖突末端后，以咬骨鉗盡可能多地將其暴露部分切斷除去，縫合傷口。（1）于下頜角后，沿胸鎖乳突肌前緣做一斜行切口，于下頜角下做第2切口，二者相連成Y形。2. 頸外徑路莖突截短術 極少應用。（5）手術后傷口反應及注意事項與扁桃體切除術后相同。若怕局部愈合不良，可用細腸線縫合一兩針。此法可避免過多地損傷頸深部組織和莖突附近的血管與神經，術后反應較輕，并發(fā)癥也較少。（3）莖突末端暴露后，即剪斷或切斷莖突舌骨韌帶，用小號篩竇刮匙從末端套入，并向根部推壓，將其四周附麗的軟組織邊分離邊推開，盡可能多地暴露莖突。（1）扁桃體未切除者，先切除扁桃體，妥善止血。6. 有急性上呼吸道感染或其他感染時應從緩。4. 未被控制的肺結核、梅毒、糖尿病及精神病患者。2. 造血系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙。3. 按壓扁桃體窩莖突尖端時可以引起病人的自覺癥狀，經觸診及X線片確診為莖突過長者。第二篇 咽科學第八章 咽部創(chuàng)傷及咽部異物第一節(jié) 莖突截短術(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應證】1. 不明原因的咽痛、咽異物感或伴有耳痛、頭痛者。為防止血腫壓迫動脈蒂，可在顳部向隧道里放置引流管1根。供瓣區(qū)經分離后拉攏縫合。2. 前額皮下蒂瓣法在洞穿性缺損邊緣處做切口，將局部皮瓣轉向鼻腔面，形成襯里，根據(jù)缺損大小，設計一蒂為眶上動脈和滑車動脈的前額皮瓣，在真皮內小心剝離制備皮瓣的皮下蒂?！静僮鞣椒俺绦颉?. 鼻唇溝瓣法在洞穿性缺損的一側設計一蒂在缺損邊緣的鼻唇溝瓣，在缺損洞緣外5mm做切口，將邊緣內翻形成襯里，或取中厚皮片作為襯里，然后按設計線切開剝離皮瓣，將其旋轉，覆蓋于缺損處，供區(qū)拉攏縫合。【禁忌證】1. 外傷后瘢痕體質者。若鼻尖區(qū)有軟骨裸露或突出，可改用其他方法修復。要求皮片100%成活?！静僮鞣椒俺绦颉繛椴辉黾用娌渴中g切口瘢痕，可應用耳后、鎖骨上或胸外側全厚皮片修復?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質者。每日要觀察移植體的顏色變化與成活情況。鼻孔內用軟橡皮管襯墊，局部粘貼制動?？p合過程中保持組織濕潤。2. 用紗布先在鼻尖缺損處取模，然后按紗布印模大小，周邊加寬1mm，從耳垂適當?shù)牟课磺腥秃辖M織。【操作方法及程序】1. 術前受區(qū)與供區(qū)需進行周密的設計，用快刀切除鼻尖瘢痕或病灶，修整創(chuàng)面使其盡可能對稱呈菱形?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質者。因需要花費較長的時間 ，故不宜操之過急。于鼻孔內置通氣橡皮管。4. 愈合后經血運訓練，由鼻尖端供給皮管血運。將其修整后插致鼻尖、鼻翼交界區(qū)，將瘢痕松解，使鼻尖抬起。2. 3周后切斷橋部，縫成細長皮管。2. 對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。鼻中隔下端的軟骨、黏膜缺損呈空洞者，更適用于上臂小皮管修復，以重建鼻小柱。具體方法與鼻翼缺損有關章節(jié)相同，只是轉移的道路需經過鼻底，且距離較遠，皮下蒂較長。【操作方法及程序】設計鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣時蒂可在上方、下方及內側，以內側的皮下蒂較近而便于轉移?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質者。兩鼻孔內墊通氣皮管支撐，%氯霉素液預防感染。【操作方法及程序】切除瘢痕，使鼻尖抬起復位，取耳輪尾部耳垂復合組織約15cm，略微剖開創(chuàng)面?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質者。現(xiàn)將常用方法分述如下。鼻小柱較大的缺損或全部缺失，因合并中隔缺損，常用鄰近組織或遠處的皮瓣修復。全部缺損常為感染所致，可并發(fā)鼻中隔的損傷。四、鼻小柱缺損的修復鼻小柱缺損有全部缺失及部分缺失之分。由初期的蒼白、腫脹、發(fā)藍轉為紫紅色，有時可出現(xiàn)小水泡，6～7d后呈紅色。7～8d清洗膠管后隨即植入。應維持2周以上。所以要精確設計復合組織的大小、形狀，其周邊最好增寬1mm，以做到無張力的緊密結合。（2）切取復合組織及將其移植于鼻部縫合時，要嚴守無創(chuàng)傷技術操作。（4）對鼻翼缺損合并鼻尖、鼻小柱部分缺損者，可酌情設計兩側鼻唇溝皮瓣修復。（3）要注意減少鼻唇溝皮瓣轉移后鼻唇溝處傷口閉口時的張力。在設計中要特別注意應與健側鼻翼對稱，皮瓣不可過分臃腫。青年患者鼻唇溝皮膚較緊，鼻唇溝皮瓣的寬度一般宜限制在10cm以下，特別是對未婚女性更應慎重。（4）3周后切斷蒂部，將其返回原處，切除暫時性植皮后縫合。（2）皮瓣之下經植皮，暫時覆蓋創(chuàng)面。在創(chuàng)口上放置碘仿油紗布一層，然后用鼻翼樣的印模膠壓在外面，再用膠布固定及繃帶包扎加壓。（6）縫合外層皮膚。（4）耳輪創(chuàng)口做直接縫合。（3）用舊X線片依缺損的形狀、大小及適當彎曲度剪下模式，將其放在耳輪適當位置，照樣切下耳輪組織1塊，其中包含軟骨。2. 耳郭復合組織瓣游離移植法（1）手術可在局部麻醉下進行。（4）向頰側做較廣泛的皮下剝離，以確保頰側皮膚推向鼻唇溝無明顯張力，防止鼻翼外腳移位。（2）剝離組織瓣使之內翻構成大部分襯里?！静僮鞣椒俺绦颉勘且砣睋p常用手術方法：①鼻唇溝皮瓣法；②耳郭復合組織瓣游離移植法；③額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉移修復法?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質者。2. 鼻翼外傷性畸形或缺損者局部無明顯炎癥反應者。本處僅述及由于外傷、感染等原因造成的鼻翼畸形及缺損。二者各有利弊?！咀⒁馐马棥?. 術中應仔細順皮下組織層剝離瘢痕組織，勿傷及軟骨或黏膜，防止穿通鼻腔。2. 取游離皮瓣，固定鼻根、鼻尖、鼻翼兩側，使皮片能均勻對稱鋪平整，留長線打包。3. 原發(fā)病變未愈者?！窘勺C】1. 外傷后瘢痕體質者。2. 瘢痕增生并伴有攣縮畸形者。如創(chuàng)面較大，則應用全厚皮片移植修復。二、鼻皮膚及表面組織畸形的修復鼻部皮膚畸形常為瘢痕組織引起。故術后宜采取半臥位，并用局部冰敷，以減輕術后水腫。夾板可用印模自制。(四) 術后處理1. 鼻內及鼻部充填性手術，主要應用壓迫止血，防止術后出血非常重要。5. 手術前準備吸引器(三) 手術切口的選擇在做外鼻手術時，應順鼻部皮膚皮紋方向進行切開，術后瘢痕不顯著。3. 無菌技術應嚴格無菌操作，尤其在進行軟骨、骨移植或植入生物材料時。2. 止血鼻部手術時出血較多，?？繅浩戎寡?。鼻腔黏膜表面的麻醉常用１％丁卡因做表面麻醉。常用2％普魯卡因或1％利多卡因加腎上腺素溶液，做雙側眶下神經阻滯，可使鼻下1／3部麻醉。3. 手術部位止血徹底，包扎時壓力不應過大?！咀⒁馐马棥?. 皮瓣轉移過程中禁用血管鉗，組織鑷等。切開皮膚，皮下組織行深筋膜淺層剝離，使三角皮瓣能充分活動，交錯轉移?！?0176?！静僮鞣椒俺绦颉?. 皮瓣設計。【禁忌證】1. 皮瓣部位有明顯瘢痕，皮膚移動性較差。于缺損區(qū)創(chuàng)口軸線的兩側各形成一個三角形皮瓣，經交錯旋轉移位后，即可通過延長創(chuàng)口軸線的長度，改變瘢痕收縮的方向，從而減輕或防止瘢痕攣縮，達到改善功能和形態(tài)的目的，又稱對偶三角形皮瓣整形術，對稱對偶三角形和皮瓣整形術。（6）針刺出血試驗：對一些皮瓣顏色蒼白，無法馬上判斷是否為動脈堵塞所致時，可采用此法，要求在無菌狀態(tài)下進行，并適當捻動針頭，拔起后輕擠周圍組織，如見鮮紅血液流出，提示動脈血供良好，否則提示動脈危象。（4）質地：皮瓣移植后僅有輕度的腫脹，往往比周圍組織程度輕，但如果出現(xiàn)皮瓣區(qū)域的明顯腫脹，質地變硬時，則可判斷血管危象的發(fā)生，應予搶救。如溫度過低，加上顏色的變化（暗紫或灰白），則應探查、搶救。如皮瓣顏色變暗、發(fā)紺，則說明靜脈淤血；如為灰白色，則表示動脈缺血，應及時探查。手術后進行皮瓣監(jiān)測的目的是及早發(fā)現(xiàn)皮瓣灌注受損的征象，目前最常用的方法仍是臨床觀察，包括觀察皮瓣的顏色、溫度、充盈狀況、針刺出血情況等。動物實驗及臨床觀察均發(fā)現(xiàn)，危象皮瓣能否搶救成功，取決于對微循環(huán)障礙的早期發(fā)現(xiàn)和對受損血管的及時探查，切勿延誤時機。壓力過小也可因積血、積液而間接壓迫靜脈。行負壓引流者，其負壓壓力要適當。同時應用擴張血管及抗菌藥物。自閥門向囊內分次注入生理鹽水，迫使皮膚擴張，經過多次注射，從而達到皮膚使用面積增加的目的。由于組織的擴張，皮瓣轉移后的供區(qū)可直接縫合，不必植皮，從而在一定程度上避免了繼發(fā)性畸形。由于移植到口腔頜面部的組織瓣與血管蒂多不在一個平面上，血管蒂的長度應足夠，至少在5cm以上，有時甚至應更長，才能保證吻合后無張力。（5）應盡量縮短組織瓣的缺血時間，一般在受區(qū)條件準備好后再行斷蒂，血管吻合應力爭一次成功。（3）選擇供區(qū)時除考慮色澤、質地、厚度與受區(qū)近似外，還要考慮盡量避免造成供區(qū)的繼發(fā)畸形或功能障礙。如為腫瘤術后缺損立即整復，應要求病人全身情況能耐受。（6）需斷蒂者，一般在術后14～24d進行。（4）皮瓣縫合前要充分止血；縫合完畢要用生理鹽水將血塊沖凈，以免引起血腫而感染；縫合后還要適當加壓包扎，但不能壓迫蒂部。（2）切取皮瓣之前，必須用亞甲藍在皮膚上按需要畫出外形，一般應比缺損處稍大，以預防皮瓣轉移后發(fā)生收縮。（4）游離皮瓣要先行血管吻合，恢復組織血管再縫合。（2）按無張力或減張力要求，皮膚嚴密對位，深層不留無效腔。（6）游離皮瓣：要選擇皮瓣的知名動靜脈能夠與缺損區(qū)的動靜脈相吻合。（4）軸型皮瓣：有一對知名血管供血回流。（2）滑行皮瓣：皮瓣應略大于缺損，同時應有蒂。在設計移位皮瓣時，兩皮瓣的側切口與中切口成60176。2. 皮瓣設計（1）隨意皮瓣：要掌握長、寬比例?！静僮鞣椒俺绦颉?. 選擇部位帶蒂皮瓣選擇與缺損組織鄰近部位，或通過旋轉轉移能夠達到組織缺損部位。5. 其他，如矯治頸部瘢痕攣縮等。3. 封閉或覆蓋深部組織（如肌腱、肌、神經、大血管、骨等）或有暴露的創(chuàng)面。（二）皮瓣移植【適應證】1. 整復面、頰、頦部等處的軟組織缺損，包括腫瘤手術后缺損的部位立即整復?！咀⒁馐马棥?. 受皮區(qū)及供皮區(qū)操作均須在無感染狀況下進行。皮膚移植后則采用加壓打包固定。（4）受皮區(qū)的處理。（3）供皮區(qū)的處理，取皮后遺留創(chuàng)面，用溫熱生理鹽水紗布壓迫創(chuàng)面止血后，用油紗布平鋪創(chuàng)面，外加數(shù)層紗布與棉墊，繃帶加壓包扎。2. 操作步驟（1）選擇供皮部位：選擇比較寬闊、平坦、少毛發(fā)區(qū)的體表，如上臂、大腿內側以及胸部、耳后等?！窘勺C】深層組織缺損。3. 感染的肉芽創(chuàng)面或骨面，采用表層皮片移植。（一）游離皮片移植【適應證】1. 面頸部植皮，采用全厚或薄中厚皮片。自體組織移植不存在移植物排斥問題，故較異體組織移植容易成功，并能達到預期目的，移植物成活后，即能發(fā)揮各種作用。整形外科的特點：①形態(tài)與功能并重；②重視保護組織器官的血液循環(huán)；③治療的計劃性；④廣泛的學科基礎。整形外科的治療主要是通過施行手術，以修復和再造的方法進行自體組織移植，有時也用同種或異種組織移植，或組織代用品植入。第七章 鼻及唇腭整復手術第一節(jié) 整復外科概述(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)整形外科是外科學的一個分支，是運用外科學的理論和技術，以患有畸形和缺損的病人為主要治療對象，運用組織移植為主要治療手段，達到恢復功能、改善形態(tài)為目的的學科?！咀⒁馐马棥?. 手術中盡可能保留閉鎖板鼻腔及鼻咽部黏膜，用以修復因黏膜缺損后骨組織裸露的區(qū)域，有利于術后恢復，減少瘢痕形成。(4)后鼻孔擴張管應放置3～6個月后取出。(2)術后2～3d定期用生理鹽水清洗鼻腔。（4）閉鎖板去除后將黏膜瓣翻轉覆蓋裸露骨面，經鼻孔放置直徑10～15mm的軟硅膠或聚乙烯擴張管于后鼻孔，前端可縫合固定于鼻小柱皮膚上。注意盡可能避免或減少對鼻咽黏膜的損傷。（3）做十字或工字形切開閉鎖板黏膜做黏膜瓣，向周圍翻轉，暴露閉鎖板，若為膜性，則可直接將閉鎖板穿透。直徑 4mm或 27mm（適用于鼻腔狹窄或年幼患兒）硬性鼻內鏡觀察下用腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜后，仔細探查后鼻孔閉鎖范圍，周圍黏膜及解剖結構狀況，并觸探閉鎖板的性質。(2)麻醉：手術須在全身麻醉下進行?！静僮鞣椒俺绦颉?. 術前準備(1)體位：仰臥位，頭略偏向術者。第五節(jié) 后鼻孔閉鎖的鼻內鏡手術治療(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應證】1. 先天性后鼻孔閉鎖。(3)筋膜支架：鼻中隔穿孔的修補不宜使用贗復物，應采用自體組織。(1)減張：即在破損的黏膜周圍做切口并起到減張作用，通過黏膜的錯位封閉鼻中隔穿孔。一般無須進一步處理，不會出現(xiàn)鼻中隔穿孔。切口一般不須縫合，但在鼻腔填塞時，注意將黏膜切口整齊對位。以上步驟完成后，復位鼻中隔黏膜，觀察矯正效果。上頜骨鼻嵴與軟骨交界處多膨大。兒童及青少年的軟骨必要時按照生物動力學原則，在軟骨表面做劃痕或夾板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之間。（3）軟骨切開及對側黏骨膜剝離：在切口前或后1～2mm切開軟骨至對側黏骨膜下，以