【正文】 鼻梁支架，2cm03cm一片皮質(zhì)骨做鼻小柱支架，兩者相嵌銜接呈一L形支架整體。沿梨狀孔兩側(cè)應(yīng)將組織充分剝離，使整個鼻下部，包括軟骨支架都向下推移，最后將鼻骨骨膜瓣覆蓋在洞穿缺損處，瓣的游離緣與梨狀孔上緣的鼻中隔黏膜創(chuàng)緣相對縫合。將上頜、眉間部皮膚向鼻部推移。具體操作步驟如下：（1）延長鼻部皮膚：做鼻尖鼻翼緣蝶形切口，緊貼鼻軟骨、鼻骨骨膜面做廣泛的皮下分離。翻制石膏模型，在模型上觀察和研究決定切除或埋入組織的大小及形狀。【操作方法及程序】1術(shù)前準備（1）術(shù)前需攝面部正側(cè)位和頭部后仰位照片，以顯示鞍鼻塌陷程度、面中1/3凹陷的情況以及鼻小柱和鼻孔等畸形。 4精神上有較大疑慮者。2有梅毒性病變或外傷后瘢痕體質(zhì)者。3無器質(zhì)性、急慢性疾病，本人迫切要求手術(shù)者。（二）復(fù)雜性鞍鼻矯正術(shù)【適應(yīng)證】1明顯嚴重的鼻部凹陷畸形，影響鼻腔生理功能。3采用醫(yī)用硅膠時要防止感染。【注意事項】1剝離皮下時用左手拇指、示指按壓鼻部，即可減少出血，又可掌握皮膚組織適當?shù)暮穸?，過于貼近皮膚或黏膜易引起穿孔或組織的壞死。（5）固定和術(shù)后處理：鼻孔緣切口術(shù)后涂以眼膏并用干紗布填塞止血，24h后取出。（4）分離：切開皮膚后，進行皮下組織的分離，分離范圍向上至鼻根部骨膜下，植入體放在鼻骨骨膜下，兩者密切接觸。（2）麻醉：１％利多卡因局部浸潤麻醉或雙側(cè)眶下孔阻滯麻醉加局部浸潤麻醉。（2）自體骨的采取：自體軟骨一般取自第6~8肋骨及軟骨相互連合部位，髂骨取自髂骨棘。 5個人要求手術(shù)，但未征得親友支持者。 3對于鼻外形改善要求過高，不切實際者?！窘勺C】1有急慢性病變或各種藥物過敏者。2年齡18歲以上。復(fù)雜性鞍鼻往往伴有上頜骨發(fā)育不良，鼻骨、鼻翼、鼻小柱缺損畸形等，必須通過外科手術(shù)矯正。單純性鞍鼻畸形多數(shù)是由于先天性鼻骨發(fā)育平坦或下陷，少數(shù)由于創(chuàng)傷或感染所致。鞍鼻畸形的修復(fù)鞍鼻俗稱為塌鼻梁，是鼻梁比正常高度低，鼻背呈不同程度凹陷的畸形，多由外傷、感染及先天畸形引起。3個月內(nèi)手術(shù)區(qū)要避免陽光直接照射，以減少色素沉著，取得顏色、外形均優(yōu)良的美容效果。植皮創(chuàng)面最好呈圓形或?qū)ΨQ的菱形、多邊形。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。(二）全厚皮片移植法【適應(yīng)證】適用于鼻尖缺損1~2cm的幼兒、少年或青年患者。術(shù)后受術(shù)者應(yīng)臥床休息?！咀⒁馐马棥繃栏駸o創(chuàng)技術(shù)、止血徹底、對合嚴密無無效腔、創(chuàng)基血運良好無瘢痕等，均是復(fù)合組織成活的必要條件。3將切取的復(fù)合組織創(chuàng)面正中稍予剖開后，立即轉(zhuǎn)移致鼻尖創(chuàng)面，間斷縫合。徹底止血，而又要減少結(jié)扎線頭。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。鼻尖缺損及畸形的修復(fù)(一）耳垂復(fù)合組織瓣法【適應(yīng)證】對鼻尖缺損比較局限，瘢痕組織少，血運較豐富的創(chuàng)面，可選擇耳垂復(fù)合組織瓣修復(fù)?！咀⒁馐马棥恳蚱す芗氶L，在皮管成形、斷蒂、血運訓(xùn)練、移植至鼻尖下方、斷蒂修復(fù)小柱等每一過程中，都要做到準確、精細、創(chuàng)口一期愈合。切斷上臂蒂，適當剖開皮管，在其與鼻中隔黏膜縱切剝離的創(chuàng)面上縫合，再將皮管斷端接于上唇的小柱基部定點上。受術(shù)者用手和前臂抱頭頂，以固定上臂，接近鼻部，使皮管遠端轉(zhuǎn)位后較松弛，避免張力過大。3阻斷皮管遠端，訓(xùn)練血運1h以上，待無缺血變化時（需要2周左右時間）切斷皮管遠端?！静僮鞣椒俺绦颉?將受術(shù)者上臂前內(nèi)側(cè)中下段制成寬20~22cm、長7~8cm的皮管（含皮下脂肪2~3mm），中段留橋部。【禁忌證】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。（三）上臂小皮管修復(fù)鼻小柱缺損【適應(yīng)證】單純鼻小柱缺損或合并鼻尖下段缺損者。皮瓣取橫形或縱形視黏膜缺損的程度而定。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。（二）鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀瓣法【適應(yīng)證】鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣重建鼻小柱，適用于鼻唇溝組織較松弛的中老年患者。先固定一針于鼻尖，再縫合中隔黏膜縱行剖開的兩側(cè)創(chuàng)緣，最后縫入中部小柱基點。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。(一）耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱【適應(yīng)證】 此法適用于鼻中隔軟骨完整的鼻小柱缺損者。應(yīng)用鼻唇溝修復(fù)鼻小柱的方法較好，因老年人皮膚較松弛，更為適用。在部分缺損，鼻中隔正常的情況下，可用耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱。部分缺失可發(fā)生于面部嚴重灼傷之后，主要是皮膚及皮下組織的缺損，中隔軟骨常無改變。2移植片成活后，為防止鼻前孔縮小，應(yīng)持續(xù)用塑膠管支撐半年左右，至鼻前孔不再縮小為止。12鼻孔內(nèi)放置擴張管4~6個月。10外用紗布覆蓋鼻下部及上唇，用膠布粘住，防止塑料管脫滑。8將鼻孔創(chuàng)緣與皮片邊緣做適當?shù)目p合。6將皮片創(chuàng)面向外包于模型外面，皮片邊緣相對縫合。4剪齊外口的皮膚邊緣，并保留十字形切口所形成的鋸齒狀創(chuàng)緣，用紗布填塞壓迫止血。2在前鼻孔閉鎖部位做十字形切開，逐漸切除瘢痕組織，直到暴露前庭內(nèi)的正常組織，使鼻孔充分擴大?！窘勺C】原發(fā)病未痊愈，上呼吸道感染或局部有化膿性感染者。其治療原則是切除瘢痕，疏通閉鎖部分，然后在創(chuàng)面上進行植皮修復(fù)。下鼻甲手術(shù)方法包括：電燒灼術(shù)；冷凍；激光手術(shù)；黏膜下切除術(shù)；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術(shù)；下鼻甲部分切除術(shù)等。(4)鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復(fù)發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻息肉，目的是通過清除病灶，獲得寬闊的手術(shù)視野，尋找和定位與手術(shù)有關(guān)的解剖參考標志。（2）使用電動吸引切割鉆，損傷非常小。（1）操作手法和技巧：對病變嚴重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。2黏膜的處理黏膜的取舍問題貫穿了手術(shù)的始終。（3）中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對中鼻甲進行矯形，或稱中鼻甲成形術(shù)。(2)中鼻甲的檢查和手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描對手術(shù)方式起主要參考作用。⑦術(shù)后術(shù)腔填塞：參見前述從前向后法。⑥開放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。額竇開放過程中，在清除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周圍黏膜及其骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，以免造成術(shù)后骨質(zhì)增生引起的額竇引流通道狹窄。⑤開放額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周圍的前篩氣房，依次開放，同從前向后的方法，根據(jù)CT提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下定位和開放額竇自然開口。同時，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口擴大的程度提供依據(jù)。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開放蝶竇，則在蝶竇前壁的內(nèi)下方造孔，必要時可使用骨鑿或骨鉆。若此時仍未見蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結(jié)構(gòu)覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功。②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30176。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻咽部。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。由于手術(shù)以直接暴露蝶竇前壁為起始，對鼻腔前部解剖標志的完整性要求較低，故特別適用于因既往手術(shù)造成解剖標志（如中鼻甲）被破壞的患者。2從后向前法特點是手術(shù)方向從后向前。(4)術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物?；?0176?；?0176。經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇：對病變廣泛或局部增生明顯時，可循開放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開窗，或在正對中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進入，此時，應(yīng)認真參考鼻竇CT掃描。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。④開放／切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中鼻甲根部外側(cè)向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。否則，可用90176。此時可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側(cè)篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側(cè)壁結(jié)合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側(cè)壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。③開放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30176。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。(3)基本步驟①切除鉤突：是從前向后術(shù)式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術(shù)野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術(shù)能否順利實施。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術(shù)側(cè)中鼻道的解剖和病變情況以及與手術(shù)相關(guān)的重要解剖定位參考標志。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼顧術(shù)者的技能水平，選擇對患者最佳的麻醉方式。2少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術(shù)。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無效者。2手術(shù)宜向內(nèi)下方擴大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。6術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術(shù)后2d取出。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴大，至能完成竇內(nèi)病變清除為止。或30176。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?局部麻醉或全身麻醉。4蝶竇內(nèi)異物。2蝶竇真菌病?！咀⒁馐马棥渴中g(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。或30176。4通過開窗或上頜竇口擴大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因?qū)ο卤堑?、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括下鼻道開窗術(shù)、中鼻道開窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴大術(shù)。4上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者。2上頜竇真菌病。5術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。3勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時，不要穿入淚囊?！咀⒁馐马棥?眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認為篩泡損傷。4上頜竇口可酌情擴大，盡量保留中鼻甲。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開放術(shù)。3先在0176。1全身麻醉或局部麻醉?！窘勺C】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者。2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。2中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，避免中鼻道過寬引起干燥結(jié)痂，不利于引流。鏡確認鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè)壁骨刺入，貫穿整個鉤突進入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突。4用0176。2全身麻醉或局部麻醉。2中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者。3為開放篩漏斗，進一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術(shù)提供進路?！具m應(yīng)證】1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來認真選擇。4微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。3內(nèi)鏡下手術(shù)配合，要多次反復(fù)練習(xí)后才能熟練掌握，30176。2內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術(shù)。2侵犯廣泛的惡性腫瘤。11局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等。9慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。7外傷性視神經(jīng)管骨折。5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。3肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。4術(shù)后保持頭部直立位。2術(shù)前充分收縮鼻腔黏膜。6治療完畢，患者需頭部處于直立位至少15min，不宜擤鼻或彎腰。4以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側(cè)前鼻孔，同時指壓另一側(cè)鼻翼使該側(cè)鼻孔封閉。2病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。4嚴重高血壓。2鼻出血。鼻竇變壓置換術(shù)【適應(yīng)證】亞急性、慢性鼻竇炎。【注意事項】1充分收縮麻醉，輕柔操作，保護黏膜?！静僮鞣椒俺绦颉?患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。8任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者。7配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后改變。5鼻腔異物鏡下探取。3不明原因的嗅覺障礙。鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】1疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。7沖洗前后若無必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。5沖洗時如有阻力，需輕輕變動針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強沖洗。3未能確定刺入上頜竇前，不要進行沖洗。【注意事項】1兒童頭部需由家長或其他醫(yī)務(wù)人員固定。3一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對同側(cè)眼外眥，稍用力鉆動，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進入上頜竇內(nèi)?！静僮鞣椒俺绦颉?血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。【禁忌證】1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。上頜竇穿刺沖洗術(shù)【適應(yīng)證】1亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。 6術(shù)后平臥、動脈穿刺處沙袋壓迫24h。4栓塞劑不能太小，以免導(dǎo)致毛細血管的栓塞，引起缺血壞死。2在頜內(nèi)動脈的末梢進行栓塞。【注意事項】文獻報道血管栓塞有腦梗塞、一過性頸內(nèi)動脈痙攣、偏癱和腦血管痙攣等并發(fā)癥，并已有死亡的病例報道，應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證并請有經(jīng)驗的放射介入醫(yī)師操作。6栓塞假性動脈瘤時，將導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)動脈送至動脈裂口處，用特制管芯將可脫氣囊經(jīng)裂口送至瘤體內(nèi)，再充氣、脫囊(勿在頸內(nèi)動脈內(nèi)脫囊或使氣囊在頸內(nèi)動脈腔內(nèi)存留過多)。4盡可能靠近遠端將造影劑與栓子，按各50%混合后緩慢注入栓塞部位。2先行頸內(nèi)、外動脈系統(tǒng)造影，確定頸內(nèi)、外動脈兩大系統(tǒng)間有無吻合以及出