【正文】 鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術(shù)中定位并開(kāi)放額竇開(kāi)口。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：基本同從前向后法。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇，觀察病變表現(xiàn)，酌情去除或活檢。至此完成單側(cè)全部鼻竇的開(kāi)放／切除手術(shù)。促使病變黏膜“可逆性”恢復(fù)的條件有3個(gè)：①重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；②手術(shù)中盡可能保留原有鼻竇黏膜；③手術(shù)后隨訪治療。第二節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】凡有鼻部癥狀而前鼻鏡檢查未能得到陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，均應(yīng)做鼻內(nèi)鏡檢查。8鼻腔、鼻竇及鼻咽腫物取活檢。（2）筆者體會(huì)在鼻腔表面麻醉收縮良好的情況下，一般4歲以下兒童最好不選用直徑4mm200 mm成人用鼻內(nèi)鏡。發(fā)育好的上鼻甲，形態(tài)近似中鼻甲，但大多數(shù)僅稍隆起，沒(méi)有明顯的頭和頸。4腦脊液鼻漏修補(bǔ)。全身麻醉后，手術(shù)部位局部注射1％或2％利多卡因腎上腺素。）的內(nèi)鏡（2~3mm）。3骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通氣功能障礙者。【操作方法及程序】1術(shù)前準(zhǔn)備(1)體位：仰臥位或半坐位。(2)剝離：用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下，與中隔面平行剝離，略向下外側(cè)用力，將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離，同時(shí)可起到暴露手術(shù)視野的作用。上頜骨鼻嵴與軟骨交界處多膨大。(1)減張：即在破損的黏膜周圍做切口并起到減張作用，通過(guò)黏膜的錯(cuò)位封閉鼻中隔穿孔。(2)麻醉：手術(shù)須在全身麻醉下進(jìn)行。（4）閉鎖板去除后將黏膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋裸露骨面，經(jīng)鼻孔放置直徑10～15mm的軟硅膠或聚乙烯擴(kuò)張管于后鼻孔，前端可縫合固定于鼻小柱皮膚上。第7章鼻及唇腭整復(fù)手術(shù)第一節(jié)整復(fù)外科概述整形外科是外科學(xué)的一個(gè)分支，是運(yùn)用外科學(xué)的理論和技術(shù)，以患有畸形和缺損的病人為主要治療對(duì)象，運(yùn)用組織移植為主要治療手段，達(dá)到恢復(fù)功能、改善形態(tài)為目的的學(xué)科。（一）游離皮片移植【適應(yīng)證】1面頸部植皮，采用全厚或薄中厚皮片。（3）供皮區(qū)的處理，取皮后遺留創(chuàng)面，用溫?zé)嵘睇}水紗布?jí)浩葎?chuàng)面止血后，用油紗布平鋪創(chuàng)面，外加數(shù)層紗布與棉墊，繃帶加壓包扎。（二）皮瓣移植【適應(yīng)證】1整復(fù)面、頰、頦部等處的軟組織缺損，包括腫瘤手術(shù)后缺損的部位立即整復(fù)。2皮瓣設(shè)計(jì)（1）隨意皮瓣：要掌握長(zhǎng)、寬比例。（6）游離皮瓣：要選擇皮瓣的知名動(dòng)靜脈能夠與缺損區(qū)的動(dòng)靜脈相吻合。（4）皮瓣縫合前要充分止血；縫合完畢要用生理鹽水將血塊沖凈，以免引起血腫而感染；縫合后還要適當(dāng)加壓包扎，但不能壓迫蒂部。（5）應(yīng)盡量縮短組織瓣的缺血時(shí)間，一般在受區(qū)條件準(zhǔn)備好后再行斷蒂，血管吻合應(yīng)力爭(zhēng)一次成功。同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)張血管及抗菌藥物。手術(shù)后進(jìn)行皮瓣監(jiān)測(cè)的目的是及早發(fā)現(xiàn)皮瓣灌注受損的征象，目前最常用的方法仍是臨床觀察，包括觀察皮瓣的顏色、溫度、充盈狀況、針刺出血情況等。（6）針刺出血試驗(yàn)：對(duì)一些皮瓣顏色蒼白，無(wú)法馬上判斷是否為動(dòng)脈堵塞所致時(shí)，可采用此法，要求在無(wú)菌狀態(tài)下進(jìn)行，以7號(hào)針頭刺入皮瓣深達(dá)05cm，并適當(dāng)捻動(dòng)針頭，拔起后輕擠周圍組織，如見(jiàn)鮮紅血液流出，提示動(dòng)脈血供良好，否則提示動(dòng)脈危象。4可用帶顳淺血管蒂的顳筋膜瓣轉(zhuǎn)移，以整復(fù)面部凹陷性缺損。四、軟 骨 移 植【適應(yīng)證】 填塞凹陷和恢復(fù)下頜支的缺損。軟骨移植應(yīng)予以保護(hù)和固定。5血管吻合游離骨移植術(shù)應(yīng)用顯微外科技術(shù)行血管吻合，是血循環(huán)重建的一種新型骨游離移植術(shù)。4骨移植片與頜骨斷端固定方法有：骨間固定、頜間固定和口外固定3種，而以骨間固定加斜面導(dǎo)板或頜間固定方法較好，口外固定器效果較差?！静僮鞣椒俺绦颉扛鶕?jù)缺損的部位、范圍及大小等決定供區(qū)選擇。八、Z整 形 術(shù)Z整形術(shù)是整形外科最常用的基本整形術(shù)式。2皮瓣轉(zhuǎn)移。再?gòu)谋腔客夥酱倘肫つw，橫穿鼻孔底，經(jīng)前鼻棘，到達(dá)對(duì)側(cè)鼻翼，隨針注入麻醉藥，再?gòu)谋乔巴?nèi)側(cè)鼻軟骨及鼻翼軟骨之間刺入，至鼻中上部的皮下，在不同方向注入麻醉藥，可獲得全鼻外部的麻醉。常用的切口包括：①鼻孔內(nèi)切口，適用于全鼻整形術(shù)；②鼻孔外切口，同樣適用于全鼻整形術(shù)；③蝶形切口，此切口多適用于L形硅膠植入隆鼻術(shù)及下鼻部的美容外科手術(shù)；④單側(cè)鼻前庭弧形切口；⑤鼻小柱旁切口，適用于L形硅膠植入隆鼻術(shù)及鼻翼軟骨成形術(shù)。輕度的線條狀瘢痕可將瘢痕切除后，進(jìn)行拉攏縫合。【操作方法及程序】1切除瘢痕組織?！具m應(yīng)證】 1鼻基底過(guò)寬，鼻尖過(guò)低、過(guò)尖、過(guò)寬，鼻尖平坦，鼻尖扭轉(zhuǎn)，鼻小柱過(guò)短、過(guò)寬。（3）測(cè)量創(chuàng)面大小并制成紗布印模，置于鼻唇溝區(qū)，加大約10%面積劃出梭形皮瓣。（5）將移植片放于鼻翼缺損部位進(jìn)行縫合，內(nèi)層皮膚與鼻前庭皮膚或鼻黏膜縫合，但不縫合軟骨組織。【注意事項(xiàng)】1鼻唇溝皮瓣法（1）在病例的選擇上要注意，對(duì)中老年患者可作為鼻翼修復(fù)的首選方法，因老年患者面部松弛，切取鼻唇溝區(qū)皮瓣后創(chuàng)面比較容易直接拉攏縫合。2耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法（1）處理鼻翼缺損受區(qū)創(chuàng)面時(shí)，除徹底切除瘢痕外，應(yīng)設(shè)法增加耳郭復(fù)合組織與受區(qū)的接觸面積，以利于存活。（6）仔細(xì)觀察移植組織的顏色變化。2在前鼻孔閉鎖部位做十字形切開(kāi)，逐漸切除瘢痕組織，直到暴露前庭內(nèi)的正常組織，使鼻孔充分?jǐn)U大。10外用紗布覆蓋鼻下部及上唇，用膠布粘住，防止塑料管脫滑。在部分缺損，鼻中隔正常的情況下，可用耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱。先固定一針于鼻尖，再縫合中隔黏膜縱行剖開(kāi)的兩側(cè)創(chuàng)緣，最后縫入中部小柱基點(diǎn)。皮瓣取橫形或縱形視黏膜缺損的程度而定。2對(duì)于鼻外形改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者。部分缺失可發(fā)生于面部嚴(yán)重灼傷之后，主要是皮膚及皮下組織的缺損，中隔軟骨常無(wú)改變。8將鼻孔創(chuàng)緣與皮片邊緣做適當(dāng)?shù)目p合?！窘勺C】原發(fā)病未痊愈，上呼吸道感染或局部有化膿性感染者。（5）術(shù)后要通過(guò)鼻孔膠管滴入025%氯霉素液，每天4次，以防術(shù)后感染或糜爛。在充分游離仍不能解決過(guò)大張力時(shí)，全厚植皮法對(duì)某些燒傷、創(chuàng)傷或腫瘤切除后的病例是一種適當(dāng)?shù)倪x擇。（3）延遲10d后，將皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損部位，使其遠(yuǎn)端折疊成形。這塊組織一般呈楔形，但有時(shí)也可依實(shí)際需要，切成其他形狀。1鼻唇溝皮瓣法（1）沿鼻翼軟骨邊緣上方3~5mm處做一弧形切口，深2~3mm。三、鼻翼畸形和缺損的修復(fù)鼻翼缺損可分為邊緣缺損（小）、部分缺損（中）、全部缺損（洞穿性缺損），部分鼻翼缺損中又有楔形全層缺損和鼻翼部分缺損之分。2對(duì)于整形手術(shù)改善要求過(guò)高，不切實(shí)際者。4術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。4手術(shù)前剪除鼻毛手術(shù)區(qū)消毒時(shí)，除外鼻外，還應(yīng)消毒鼻前庭。第二節(jié)鼻部整復(fù)手術(shù)一、鼻部整復(fù)手術(shù)概述(一) 鼻部整復(fù)手術(shù)的麻醉多數(shù)鼻部手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行。設(shè)計(jì)兩個(gè)三角形皮瓣，皮瓣夾角在45176?！静僮鞣椒俺绦颉繃?yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)。六、復(fù)合組織移植【適應(yīng)證】大面積組織缺損。取肋骨時(shí)，多在7~9肋處切取。3成形性松質(zhì)骨移植術(shù)以金屬網(wǎng)或滌綸網(wǎng)做成頜骨支架固定于頜骨缺損區(qū)，然后取髂骨松質(zhì)骨及骨髓填入網(wǎng)內(nèi)，經(jīng)成骨細(xì)胞活躍鈣化后，可形成整段骨塊。（2）鼻中隔軟骨及耳郭軟骨：鼻中隔軟骨多在鼻腔內(nèi)局部麻醉下切取，一般切取方形軟骨中心部位；耳郭軟骨可取自耳郭邊緣或耳甲腔部。5為修復(fù)面部的凹陷性缺損或作為腮腺手術(shù)間置物，則應(yīng)保留顳淺血管。2也常用于矯正面癱病人的口眼斜和先天性上瞼下垂的上瞼懸吊。（4）質(zhì)地：皮瓣移植后僅有輕度的腫脹，往往比周圍組織程度輕，但如果出現(xiàn)皮瓣區(qū)域的明顯腫脹，質(zhì)地變硬時(shí)，則可判斷血管危象的發(fā)生，應(yīng)予搶救。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察均發(fā)現(xiàn)，危象皮瓣能否搶救成功，取決于對(duì)微循環(huán)障礙的早期發(fā)現(xiàn)和對(duì)受損血管的及時(shí)探查，切勿延誤時(shí)機(jī)。自閥門(mén)向囊內(nèi)分次注入生理鹽水，迫使皮膚擴(kuò)張，經(jīng)過(guò)多次注射，從而達(dá)到皮膚使用面積增加的目的。（3）選擇供區(qū)時(shí)除考慮色澤、質(zhì)地、厚度與受區(qū)近似外，還要考慮盡量避免造成供區(qū)的繼發(fā)畸形或功能障礙。（2）切取皮瓣之前，必須用亞甲藍(lán)在皮膚上按需要畫(huà)出外形，一般應(yīng)比缺損處稍大，以預(yù)防皮瓣轉(zhuǎn)移后發(fā)生收縮。（4）軸型皮瓣：有一對(duì)知名血管供血回流?！静僮鞣椒俺绦颉?選擇部位帶蒂皮瓣選擇與缺損組織鄰近部位，或通過(guò)旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移能夠達(dá)到組織缺損部位。【注意事項(xiàng)】1受皮區(qū)及供皮區(qū)操作均須在無(wú)感染狀況下進(jìn)行。2操作步驟（1）選擇供皮部位：選擇比較寬闊、平坦、少毛發(fā)區(qū)的體表，如上臂、大腿內(nèi)側(cè)以及胸部、耳后等。自體組織移植不存在移植物排斥問(wèn)題，故較異體組織移植容易成功，并能達(dá)到預(yù)期目的，移植物成活后，即能發(fā)揮各種作用?！咀⒁馐马?xiàng)】1手術(shù)中盡可能保留閉鎖板鼻腔及鼻咽部黏膜，用以修復(fù)因黏膜缺損后骨組織裸露的區(qū)域，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少瘢痕形成。注意盡可能避免或減少對(duì)鼻咽黏膜的損傷。【操作方法及程序】1術(shù)前準(zhǔn)備(1)體位：仰臥位，頭略偏向術(shù)者。一般無(wú)須進(jìn)一步處理，不會(huì)出現(xiàn)鼻中隔穿孔。兒童及青少年的軟骨必要時(shí)按照生物動(dòng)力學(xué)原則，在軟骨表面做劃痕或夾板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之間。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)具有優(yōu)勢(shì)，切口有較大靈活性。3鼻腔干澀、鼻黏膜糜爛干燥者、易發(fā)生術(shù)后穿孔。第四節(jié)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻竇功能障礙或反復(fù)出血者。幾乎所有兒童在術(shù)中都應(yīng)選用盡可能小號(hào)0176?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)采用全身麻醉。2腺樣體肥大。篩泡或上半月裂及鼻丘部則可能看到篩竇的開(kāi)口。2檢查操作(1)患者平臥位或坐位。6頸部腫塊查病灶。(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：①單純肥厚性鼻炎，經(jīng)保守治療無(wú)效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚樣病理改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開(kāi)放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開(kāi)窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。若開(kāi)放后的額竇開(kāi)口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術(shù)后通常不會(huì)發(fā)生狹窄。③探查蝶竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和（或）下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠滿足術(shù)后引流需要即可。同時(shí)，要求術(shù)野相對(duì)寬敞，保證從后前徑路的通暢，對(duì)伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗（45176。篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達(dá)1～2cm。②開(kāi)放／切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開(kāi)放／切除前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。(2)術(shù)前準(zhǔn)備①患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾?！咀⒁馐马?xiàng)】1進(jìn)行蝶竇手術(shù)定位十分重要，通常開(kāi)窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉。內(nèi)鏡下完成。【禁忌證】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。2篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。3術(shù)中出血，可用雙極電凝止血?！静僮鞣绞郊俺绦颉?仰臥位頭抬高30176。在清除病變，建立引流通道時(shí)，必須保存正常的組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻黏膜功能?！窘勺C】1伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制。4腦脊液鼻漏修補(bǔ)?！咀⒁馐马?xiàng)】1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。3鼻部手術(shù)后創(chuàng)口未愈?！窘勺C】無(wú)絕對(duì)禁忌證。2原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。2通過(guò)上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢。1避免栓塞劑反流到頸內(nèi)動(dòng)脈，注意栓塞前造影觀察頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈間有無(wú)異常交通支，有無(wú)畸形血管及動(dòng)脈瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，運(yùn)用Seldinger技術(shù)，將5~6F獵人頭或超滑獵人頭導(dǎo)管。第三節(jié)血管栓塞血管栓塞是將動(dòng)脈導(dǎo)管選擇性地置于頸外動(dòng)脈主干，行造影并行數(shù)字減影攝片。2篩前動(dòng)脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。所以常用結(jié)扎方法有頸外動(dòng)脈結(jié)扎和篩前動(dòng)脈結(jié)扎。5將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達(dá)到鼻腔止血的過(guò)程。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。應(yīng)防止一次過(guò)多切除下鼻甲組織引起無(wú)法糾正的錯(cuò)誤，允許在修正手術(shù)時(shí)達(dá)到最佳療效。2對(duì)合切口，防止骨面裸露和延遲愈合?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無(wú)增生、肥厚的過(guò)敏性鼻炎。3內(nèi)鏡下用電動(dòng)吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。2不求一次到位，以防過(guò)度消融?？刂葡谶^(guò)程中的溫度能減少消融過(guò)程中對(duì)黏膜的損傷，有利于鼻黏膜功能的保留?！静僮鞣椒俺绦颉?用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置、范圍，確定消融范圍。3分離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界處，直接分離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除2~4mm的軟骨條，以達(dá)到游離鼻中隔軟骨的目的?！窘勺C】1上呼吸道急性炎癥。2軟骨切口應(yīng)在黏膜切口后2mm，應(yīng)邊切邊向上撬。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。6為其他手術(shù)作準(zhǔn)備。【注意事項(xiàng)】1瘢痕組織充分切除，重建原有腔道。3因梅毒特殊感染者，需治愈原發(fā)病。顱壓偏高時(shí)可靜脈輸入25％甘露醇，每天2次，持續(xù)5~7d。找到漏孔后，用刮匙或切割吸引器將局部黏膜清理干凈，暴露漏孔周圍骨板，其范圍超過(guò)漏孔邊緣2~3mm。在鼻內(nèi)鏡下可直視篩板、蝶竇、篩竇及鞍區(qū)的腦脊液漏，修補(bǔ)手術(shù)損傷小，操作精確，手術(shù)效果好，可最大限度地保護(hù)嗅覺(jué)功能；不損傷腦組織，可避免傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)易出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。漏孔在巖部的腦脊液耳鼻漏，則需耳科手術(shù)探查修補(bǔ)。處理腦外傷時(shí)，若發(fā)現(xiàn)顱底有腦脊液漏口應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，如額竇有碎骨片、異物、骨髓炎及額竇炎等，則不宜經(jīng)鼻修補(bǔ)，以顱內(nèi)修補(bǔ)法為宜。【禁忌證】1腦脊液鼻漏并發(fā)化膿性腦膜炎，急性期。睫毛下切口進(jìn)路：在局部麻醉下，沿下瞼睫毛下皮膚自然皺褶處做橫切口，分離眼輪匝肌至眼緣，橫行切開(kāi)眶下緣骨膜，在眶底骨膜外進(jìn)行廣泛分離，探查眶底骨板找到骨折處，松解被嵌頓的下直肌和其他