【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 向插人，易進(jìn)人胰管。 可采取如下措施：①用拉式切開(kāi)刀插管，通過(guò)拉緊刀弓，改變角度爭(zhēng)取插管成功，②導(dǎo)絲配合插管，若乳頭開(kāi)口及管道狹小，可在導(dǎo)絲配合下插管，容易成功；③副乳頭插管，若經(jīng)主乳頭開(kāi)口插管有困難，而胰 管造影又有極強(qiáng)適應(yīng)證，如懷疑胰分裂癥，可用專用導(dǎo)管行副乳頭插管；④細(xì)尖狀導(dǎo)管插管，若開(kāi)口較小，或管道狹窄時(shí)可應(yīng)用，但容易插入粘膜下致組織顯影，而影響診斷及治療；⑤針狀刀頂切開(kāi)，若插管十分困難，而又有極強(qiáng)的 FRCP 適應(yīng)證。可用針狀刀行預(yù)切開(kāi)。是一種進(jìn)人膽管或胰管的有效途徑。但并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。 7，特珠情況下括于①胃切除后：在胃畢氏 I 式吻合術(shù)后，如果只是從切牙至十二指腸乳頭距離的縮短，且乳頭在視野右側(cè)一般插管沒(méi)有困難。但胃畢氏 II 式吻合術(shù)后，因解剖位置的變化， ERCP 成功率僅 50%左右， 可選用前視胃鏡，也可用側(cè)視十二指腸鏡，取左側(cè)臥位，于視野的 2~5 點(diǎn)鐘位置尋找輸人祥，逆行進(jìn)鏡，可見(jiàn)膽汁泡沫，達(dá)十二指腸盲端后，稍退鏡即可見(jiàn)乳頭。 X 線監(jiān)視下可見(jiàn)內(nèi)鏡走行與正常相反。插管時(shí)，內(nèi)鏡與乳頭稍有距離便于掌握方向，也可借助導(dǎo)絲插管；②乳頭成形術(shù)后：膽管十二指腸吻合術(shù)后及乳頭旁瘺管者，可用帶氣囊導(dǎo)管造影，遙免因開(kāi)口過(guò)大致造形劑外漏、膽管顯影不佳的缺點(diǎn)；③乳頭部病變：正常結(jié)構(gòu)已破壞，插管時(shí)應(yīng)選乳頭隆起及膽汁溢出處有目的插管，應(yīng)先造影再取活檢，防止出血形響插管視野；④乳頭旁憩室：乳頭位于憩室底部口緣處，應(yīng)沿乳 頭系帶尋找開(kāi)口。若乳頭位于憩室內(nèi)，則插管有一定困難 插管成功后，注入造影劑前，最好先攝腹部平片，以作對(duì)照，排除偽影。確認(rèn)導(dǎo)管已插入膽管或胰管后，先注入已稀釋 (15%泛影葡胺 )造影劑，推注速度 ~為宜，壓力不宜過(guò)大，以免胰管分支過(guò)度充盈引起腺泡顯影或注入量太大、太濃而遮蓋病變(結(jié)石 )。造影劑用量視造影目的而定，一般胰管只需 2~5m1，膽總管及肝管約需 10~20ml，充盈膽囊則需 50~80m1，若發(fā)現(xiàn)有膽管梗阻性病變，在注入造影劑前應(yīng)先抽出膽汁，再注入等量造影劑，以免因注入量 大，致膽管內(nèi)壓力過(guò)高，引起敗血癥。 在胰管無(wú)梗阻情況下，造影劑在胰管通常 1~2 min 排空，故胰管尾部充盈后應(yīng)立即級(jí)片，報(bào)片時(shí)令患者屏住呼吸，盡量避開(kāi)內(nèi)鏡遮擋且膽管及其病灶，造影劑在血膽道內(nèi)滯留時(shí)間比在胰管內(nèi)長(zhǎng)，因而有較充裕時(shí)間供透視和攝片，在 x 線透視下膽總管、膽囊及肝內(nèi)膽管顯形后即可攝片。有時(shí)雖未充滿，但病變顯示最清楚。也應(yīng)即時(shí)拍片，為了使肝內(nèi)膽管顯示清楚，可采取頭低腳高位，右側(cè)肝內(nèi)膽管充盈欠佳時(shí)亦可改為含仰臥位，頭高腳低位則更有利于顯示膽總管下端及膽囊，對(duì)膽囊部位加壓，能顯示膽囊小結(jié)石。 退出內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)邊吸引邊退鏡，退至胃底時(shí)將殘留胃內(nèi)氣液體盡盆抽吸干凈，退出內(nèi)鏡，按照病灶部位可轉(zhuǎn)動(dòng)體位使病灶顯示清楚再行攝片。 【注意事項(xiàng)】 FRCP 適應(yīng)證與禁忌證。 2. ERCP 目的為膽、胰管顯影診斷，上消化道檢查不是主要的目的，因此，十二指腸鏡應(yīng)簡(jiǎn)捷地通過(guò)胃，進(jìn)入十二指腸到達(dá)降部，找到乳頭插管造影，否則會(huì)降低 FRCP 成功率。 ，遵循胰、膽管走行方向，盡量行選擇性造影，插管要有一定深度。 13 ，可通過(guò)拉式刀、導(dǎo)絲等方法試插管造影， 除非有 ERCP 極強(qiáng)適應(yīng)證時(shí)，一般不主張積極使用針狀刀做乳頭預(yù)切開(kāi)造影，否則會(huì)大大增加并發(fā)癥發(fā)生率。 ，又不具有膽管引流條件時(shí)，避免向膽管內(nèi)注入較多造影劑，以免增加膽管感染的概率。 ，應(yīng)準(zhǔn)備不同濃度的造影劑，邊注入邊透視，適時(shí)攝片，并不斷變換體位，選擇最佳位置。 ，避免操作粗暴及少用尖頭造影導(dǎo)管，以免將造影劑注入粘膜下，導(dǎo)致乳頭水腫，影響進(jìn)一步檢查及治療。 ，應(yīng)注意患者的反應(yīng)，尤其是使用清醒鎮(zhèn)靜麻醉者，應(yīng)行血氧 飽和度、心率及血壓的監(jiān)測(cè)。 (1)為預(yù)防感染，造影后應(yīng)常規(guī)使用廣譜抗生素 2d。 (2)術(shù)后禁食 ld。 (3)術(shù)后 3h、 24h 常規(guī)檢查血清淀粉酶，有升高者繼續(xù)復(fù)查，直至恢復(fù)正常。 (4)注意觀察患者有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐、體溫升高、黃疽加深及腹膜刺激征等異常情況。 (5)禁食期間常規(guī)補(bǔ)液。 【并發(fā)癥】 診斷性 FRCP 并發(fā)癥總發(fā)生率為 ~%，手術(shù)死亡率為 %~%. 表現(xiàn)為單純性血清淀粉 酶升高，是 ERCP 最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，高淀粉酶血癥上可表現(xiàn)為單純性瀉粉酶升高，而沒(méi)有明顯臨床癥狀，發(fā)生率為 20%~75%。同時(shí)出現(xiàn)上腹痛及上腹部壓痛，則為 ERCP 后胰腺炎，發(fā)生率為 %~%，多為輕型胰腺炎，但也可發(fā)生重癥胰腺炎。 發(fā)生率為 %~%，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、黃疽或黃疽加深、右上腹部壓痛，甚至可發(fā)生中毒性休克及敗血癥。 發(fā)生率為 %，一般發(fā)生于內(nèi)鏡通過(guò)十二指腸壺腹時(shí)及用針狀切開(kāi)刀切開(kāi)乳頭時(shí)，一旦發(fā)生應(yīng)采取外科手術(shù)處理。 發(fā)生率 %，診斷性 ERCP 發(fā)生率較低，見(jiàn)于因患者胃腸反應(yīng)過(guò)大，劇烈惡心、嘔吐而致賁門(mén)粘膜撕裂者，也可發(fā)生于乳頭切開(kāi)后。經(jīng)內(nèi)科治療或內(nèi)鏡治療多可痊愈。 藥物反應(yīng)，心腦血管意外，心跳、呼吸驟停等常規(guī)內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥。 超聲內(nèi)鏡檢查 超聲內(nèi)鏡 (ultrasonic endascape)是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，一方面通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)的形態(tài)改變，同時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，以獲得消化道各層次的組織學(xué)特征及鄰近臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的雙重診斷性能。 【適應(yīng)證】 ； ； ； ； 14 ； ； ； ； 、惡性病變。 【禁忌證】 (1)患者不合作； (2)懷疑有消化道穿孔； (3)急性憩室炎； (4)暴發(fā)性結(jié)腸炎； (1)食管?chē)?yán)重 .狹窄； (2)心肺狀況不佳。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 ；若檢查大腸，同結(jié)腸鏡檢查。 2~3 人，術(shù)者操縱內(nèi)鏡，助手操作超聲儀，術(shù)者必須翻練掌握一般消化道內(nèi)鏡的技術(shù)和內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的操作要點(diǎn)，并具有一定的體表超聲經(jīng)驗(yàn)和超聲解剖知識(shí)。 ，調(diào)試所用的超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)。 【操作方法及程序】 探查方式 (1)直接接觸法：將內(nèi)鏡頂端超聲探頭外水囊的空氣抽盡后，直接接觸消化道粘膜進(jìn)行掃描。 (2)水囊法：經(jīng)注水管道向探頭外水囊注人 3~5m1 脫氣水，使其接觸消化道壁以顯示壁的層次及消化道以外相應(yīng)的器官，該法最常用。根據(jù)需要調(diào)節(jié)注人水囊內(nèi)的水量以適合不同病變的檢查。 (3)水囊法 +脫氣水充盈法 :超聲胃鏡插至檢查部位后，先抽盡胃內(nèi)空氣，再注人脫氣水3}0}5}OmI，使已充水的水囊浸泡在水中 .該法適于胃底、胃體中上部及胃鄰近臟器的檢查，持續(xù)注水時(shí)也可用于十二指腸病變的檢查。 (1)觀察消化道局部病變，可直接經(jīng)水囊法或水充盈法將探頭靠近病灶，進(jìn)行超聲掃描。 (2)觀察消化道鄰近臟器時(shí)，可將探頭置于下述部位進(jìn)行顯示：①胰腺、胰頭部 (十二指腸降部 )、胰體和尾部 (胃竇胃體后壁 )；②膽道下段 (十二指腸降部 )和中段 (胃竇部 )，③膽囊 (十二指腸壺腹或胃竇近幽門(mén)區(qū) )；④肝右葉 (十二指腸、胃竇部 )、肝左葉（賁門(mén)部，胃體上部）；⑤脾臟（胃體上部）。 (3)不斷改變探頭的位置和方向可以獲得不同切面的超聲圖像。常用方法有：①調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度旋鈕，改變探頭的方向； ②通過(guò)插鏡或拔鏡調(diào)節(jié)探頭的位置。③通過(guò)旋轉(zhuǎn)鏡身尋找病灶進(jìn)行超聲掃描，④改變患者的體位；⑤胃底和胃體部還可用內(nèi)鏡鏡頭倒轉(zhuǎn)手法。 (4)超聲圖像的調(diào)節(jié)方法： ①檢查任何部位均先用低倍圓圖，發(fā)現(xiàn)病灶后再逐漸放大；②顯示局部病灶可取放大半圓圖；③頻率切換，觀察消化道或共鄰近器官時(shí)選用 顯示病灶實(shí)質(zhì)回聲較好； 12MHz 顯示消化道壁或病灶的邊界較好。 【并發(fā)癥】 發(fā)生率極低，主要由于胃內(nèi)注水過(guò)多時(shí)變動(dòng)思者體位所致，注水應(yīng)少于 500ml， 15 術(shù)中變動(dòng)體位前抽盡胃內(nèi)注人水。 較少 發(fā)生，常因術(shù)中誤吸胃內(nèi)液體或注人水量過(guò)多所致。 。 、食管穿孔、胃穿孔、腸穿孔、消化道管壁擦傷等。 。 急診內(nèi)鏡檢查 急診內(nèi)鏡的時(shí)限，以上消化道出血為例，從發(fā)病后 12~72h 以內(nèi)，均有報(bào)道。目前認(rèn)為發(fā)病后 48h 內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查視為“急診內(nèi)鏡”。 【適應(yīng)證】 ； ； ； (ERBD)； 嵌頓內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)取石； (ERPD)。 【禁忌證】 ，如嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗死急性期、心力衰竭； 、哮喘、呼吸衰竭； ，食管穿孔； ； 。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 (1)電子內(nèi)鏡系列：為主要急診內(nèi)鏡診治工具。根據(jù)適應(yīng)證選擇相應(yīng)的內(nèi)鏡配件。 (2)其他重要設(shè)備和器材：血壓計(jì)、心電圖機(jī)等監(jiān)護(hù)儀器， 氧氣，氣管插管，急救藥品及常備藥物，輸液器等。 急診內(nèi)鏡要求操作醫(yī)師有熟練的技巧和一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，其助手和護(hù)理人員應(yīng)配合默契，故都應(yīng)接受?chē)?yán)格的專業(yè)培訓(xùn)。 進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查和治療前，必須向患者和 (或 )家屬說(shuō)明檢查的目的、方法、時(shí)間及并發(fā)癥，履行簽字手續(xù)。要解除患者的顧慮。 (1)生命體征：注意有無(wú)休克，如有皮膚蒼白、出冷汗、呼吸困難、脈搏捫不清，收縮期血壓低于 (100mmHg)，心率超過(guò) 100 次 /min， 血?dú)夥治?BE 在 7mmo1/L 以下；尿量減少 (25ml/h 以下 )，應(yīng)迅速糾正休克，再進(jìn)行內(nèi)鏡操作。 (2)詳細(xì)收集病史，做必要的物理檢查。 (3)常規(guī)輔助檢查，包括生化檢驗(yàn)、心電圖檢查、 X 線檢查和超聲檢查等。 (1)上消化道急診內(nèi)鏡檢查一般不必洗胃，但有大量凝血塊者，宜用去甲腎上腺素鹽水300ml(48mg/dl)洗胃后再插入內(nèi)鏡。腸鏡檢查前可用 500 ~ 1000ml 微溫生理鹽水灌腸。但中 16 毒性巨結(jié)腸、腸梗阻、消化道穿孔者禁忌灌腸。 (2)擬進(jìn)行高頻 電凝操作時(shí)，要摘下患者手表和金屬飾物。 (3)必要時(shí)進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，防止檢查中胃內(nèi)容物反流誤吸，置胃管抽吸出胃液。 【操作方法及程序】 ，必要時(shí)可變換體位。 、細(xì)心，適當(dāng)送氣、送水，邊觀察邊循腔進(jìn)鏡，勿暴力強(qiáng)行通過(guò)。有消化道出血者，插鏡中反射性嘔吐可造成再出血。尤其是食管靜脈曲張和賁門(mén)撕裂癥患者大量注氣可引起出血。腔內(nèi)積血過(guò)多時(shí)，可通過(guò)活檢鉗孔道注人 100ml 生理鹽水沖洗、吸出，變換體位，使血液移走，減少盲區(qū)。有明顯出血或新鮮血塊者，更應(yīng)邊 沖洗邊仔細(xì)觀察。特別警惕有無(wú) Dieulafoy 潰瘍、食管毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、胃竇血管擴(kuò)張癥。病變被血痂覆蓋時(shí)，應(yīng)取生理鹽水或過(guò)氧化氫沖洗，確認(rèn)有無(wú)活動(dòng)性出血。 ，胃腸皺褶明顯，注意隱藏病灶。 ，內(nèi)鏡應(yīng)常規(guī)到達(dá)十二指腸乳頭，注意該部有無(wú)出血，以免漏診膽道出血 (如膽囊炎后膽囊小動(dòng)脈瘤破裂 )。大腸鏡檢查一般 10min 可達(dá)回盲部，注意有無(wú)持續(xù)性出血，留意大腸血管性病變有一過(guò)性出血特點(diǎn)，對(duì)初診病例要仔細(xì)觀察，必要時(shí)重復(fù)檢查 (如升結(jié)腸憩室出血 )。 急診內(nèi)鏡止血方法，包括局部注射止血?jiǎng)?、硬化劑、結(jié)扎血管，凝固止血(微波、高頻電凝、激光、射頻等 )和鉗夾止血等方法。 【注意事項(xiàng)】 術(shù)后除按內(nèi)鏡檢查術(shù)常規(guī)處理外，有消化道出血者，要檢查全身狀態(tài)、血液循環(huán)狀況、有無(wú)誤吸胃內(nèi)容物，注意有無(wú)止血后再發(fā)出血，以便采取必要措施。 色素內(nèi)鏡檢查 色素內(nèi)鏡是內(nèi)鏡下利用色素的一種檢查方法。普通內(nèi)鏡不易識(shí)別的消化道粘膜及某些臟器表面的性狀，借助色素的作用，使之變得容易識(shí)別，容易診斷。對(duì)普通內(nèi)鏡觀察不到的粘膜的功能狀態(tài)，也能通過(guò)色素的作用，使之能在內(nèi)鏡下用肉眼直接 觀察和診斷。色素必須符合無(wú)毒、無(wú)害、安全的要求。 色素的投入途徑主要有兩種：在內(nèi)鏡下直接噴灑的稱直接法；經(jīng)口服色素后，再進(jìn)行內(nèi)鏡觀察的稱間接法。 【適應(yīng)證】 所有能接受消化道普通內(nèi)鏡檢查的病例，原則上均可進(jìn)行色素內(nèi)鏡檢查。 【禁忌證】 對(duì)碘過(guò)敏患者禁用碘染色。尿素一酚紅、尿素一麝香草酚染色由于產(chǎn)生高血氨的危險(xiǎn)，肝硬化患者慎用。極少數(shù)病例仍可能具有過(guò)敏的危險(xiǎn)，因此檢查前應(yīng)了解患者過(guò)敏史。尤其是對(duì)染色劑有過(guò)敏反應(yīng)者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 同普通胃鏡槍杳的前處置，要特別強(qiáng)調(diào)清除附著于粘膜 表面的粘液。消化道是被覆粘液最多的臟器，如果不認(rèn)真清除，噴灑色素后，著色的粘液必將妨礙內(nèi)鏡的觀察。通常利用蛋白分解酶使粘液分解，降低其粘度，用表面活性劑使附著于消化道管壁的粘液易于清洗。 17 【操作方法及程序】 (Lugol solution)