【文章內容簡介】 向插人，易進人胰管。 可采取如下措施：①用拉式切開刀插管，通過拉緊刀弓，改變角度爭取插管成功，②導絲配合插管，若乳頭開口及管道狹小，可在導絲配合下插管，容易成功；③副乳頭插管，若經(jīng)主乳頭開口插管有困難，而胰 管造影又有極強適應證，如懷疑胰分裂癥，可用專用導管行副乳頭插管；④細尖狀導管插管，若開口較小，或管道狹窄時可應用，但容易插入粘膜下致組織顯影，而影響診斷及治療；⑤針狀刀頂切開，若插管十分困難，而又有極強的 FRCP 適應證?？捎冕槧畹缎蓄A切開。是一種進人膽管或胰管的有效途徑。但并發(fā)癥發(fā)生率較高，應由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作。 7，特珠情況下括于①胃切除后：在胃畢氏 I 式吻合術后，如果只是從切牙至十二指腸乳頭距離的縮短，且乳頭在視野右側一般插管沒有困難。但胃畢氏 II 式吻合術后，因解剖位置的變化， ERCP 成功率僅 50%左右， 可選用前視胃鏡，也可用側視十二指腸鏡，取左側臥位，于視野的 2~5 點鐘位置尋找輸人祥，逆行進鏡，可見膽汁泡沫，達十二指腸盲端后，稍退鏡即可見乳頭。 X 線監(jiān)視下可見內鏡走行與正常相反。插管時，內鏡與乳頭稍有距離便于掌握方向，也可借助導絲插管；②乳頭成形術后：膽管十二指腸吻合術后及乳頭旁瘺管者，可用帶氣囊導管造影，遙免因開口過大致造形劑外漏、膽管顯影不佳的缺點；③乳頭部病變：正常結構已破壞，插管時應選乳頭隆起及膽汁溢出處有目的插管，應先造影再取活檢，防止出血形響插管視野；④乳頭旁憩室：乳頭位于憩室底部口緣處，應沿乳 頭系帶尋找開口。若乳頭位于憩室內，則插管有一定困難 插管成功后，注入造影劑前，最好先攝腹部平片，以作對照，排除偽影。確認導管已插入膽管或胰管后，先注入已稀釋 (15%泛影葡胺 )造影劑，推注速度 ~為宜，壓力不宜過大，以免胰管分支過度充盈引起腺泡顯影或注入量太大、太濃而遮蓋病變(結石 )。造影劑用量視造影目的而定，一般胰管只需 2~5m1，膽總管及肝管約需 10~20ml，充盈膽囊則需 50~80m1，若發(fā)現(xiàn)有膽管梗阻性病變，在注入造影劑前應先抽出膽汁，再注入等量造影劑，以免因注入量 大，致膽管內壓力過高，引起敗血癥。 在胰管無梗阻情況下，造影劑在胰管通常 1~2 min 排空，故胰管尾部充盈后應立即級片，報片時令患者屏住呼吸，盡量避開內鏡遮擋且膽管及其病灶，造影劑在血膽道內滯留時間比在胰管內長，因而有較充裕時間供透視和攝片，在 x 線透視下膽總管、膽囊及肝內膽管顯形后即可攝片。有時雖未充滿，但病變顯示最清楚。也應即時拍片，為了使肝內膽管顯示清楚，可采取頭低腳高位，右側肝內膽管充盈欠佳時亦可改為含仰臥位，頭高腳低位則更有利于顯示膽總管下端及膽囊，對膽囊部位加壓，能顯示膽囊小結石。 退出內鏡時，應邊吸引邊退鏡，退至胃底時將殘留胃內氣液體盡盆抽吸干凈，退出內鏡，按照病灶部位可轉動體位使病灶顯示清楚再行攝片。 【注意事項】 FRCP 適應證與禁忌證。 2. ERCP 目的為膽、胰管顯影診斷，上消化道檢查不是主要的目的，因此，十二指腸鏡應簡捷地通過胃，進入十二指腸到達降部，找到乳頭插管造影，否則會降低 FRCP 成功率。 ，遵循胰、膽管走行方向，盡量行選擇性造影，插管要有一定深度。 13 ，可通過拉式刀、導絲等方法試插管造影， 除非有 ERCP 極強適應證時，一般不主張積極使用針狀刀做乳頭預切開造影，否則會大大增加并發(fā)癥發(fā)生率。 ，又不具有膽管引流條件時，避免向膽管內注入較多造影劑，以免增加膽管感染的概率。 ，應準備不同濃度的造影劑，邊注入邊透視，適時攝片，并不斷變換體位，選擇最佳位置。 ，避免操作粗暴及少用尖頭造影導管，以免將造影劑注入粘膜下，導致乳頭水腫，影響進一步檢查及治療。 ，應注意患者的反應，尤其是使用清醒鎮(zhèn)靜麻醉者，應行血氧 飽和度、心率及血壓的監(jiān)測。 (1)為預防感染，造影后應常規(guī)使用廣譜抗生素 2d。 (2)術后禁食 ld。 (3)術后 3h、 24h 常規(guī)檢查血清淀粉酶，有升高者繼續(xù)復查，直至恢復正常。 (4)注意觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、體溫升高、黃疽加深及腹膜刺激征等異常情況。 (5)禁食期間常規(guī)補液。 【并發(fā)癥】 診斷性 FRCP 并發(fā)癥總發(fā)生率為 ~%，手術死亡率為 %~%. 表現(xiàn)為單純性血清淀粉 酶升高，是 ERCP 最常見的并發(fā)癥之一，高淀粉酶血癥上可表現(xiàn)為單純性瀉粉酶升高，而沒有明顯臨床癥狀，發(fā)生率為 20%~75%。同時出現(xiàn)上腹痛及上腹部壓痛，則為 ERCP 后胰腺炎，發(fā)生率為 %~%，多為輕型胰腺炎，但也可發(fā)生重癥胰腺炎。 發(fā)生率為 %~%，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、黃疽或黃疽加深、右上腹部壓痛，甚至可發(fā)生中毒性休克及敗血癥。 發(fā)生率為 %，一般發(fā)生于內鏡通過十二指腸壺腹時及用針狀切開刀切開乳頭時，一旦發(fā)生應采取外科手術處理。 發(fā)生率 %，診斷性 ERCP 發(fā)生率較低，見于因患者胃腸反應過大，劇烈惡心、嘔吐而致賁門粘膜撕裂者，也可發(fā)生于乳頭切開后。經(jīng)內科治療或內鏡治療多可痊愈。 藥物反應，心腦血管意外，心跳、呼吸驟停等常規(guī)內鏡檢查并發(fā)癥。 超聲內鏡檢查 超聲內鏡 (ultrasonic endascape)是將微型高頻超聲探頭安置在內鏡頂端，一方面通過內鏡直接觀察腔內的形態(tài)改變，同時進行實時超聲掃描，以獲得消化道各層次的組織學特征及鄰近臟器的超聲圖像，從而進一步提高了內鏡和超聲的雙重診斷性能。 【適應證】 ； ； ； ； 14 ； ； ； ； 、惡性病變。 【禁忌證】 (1)患者不合作； (2)懷疑有消化道穿孔； (3)急性憩室炎； (4)暴發(fā)性結腸炎； (1)食管嚴重 .狹窄； (2)心肺狀況不佳。 【術前準備】 ；若檢查大腸，同結腸鏡檢查。 2~3 人，術者操縱內鏡，助手操作超聲儀，術者必須翻練掌握一般消化道內鏡的技術和內鏡下逆行胰膽管造影術的操作要點，并具有一定的體表超聲經(jīng)驗和超聲解剖知識。 ，調試所用的超聲內鏡系統(tǒng)。 【操作方法及程序】 探查方式 (1)直接接觸法：將內鏡頂端超聲探頭外水囊的空氣抽盡后，直接接觸消化道粘膜進行掃描。 (2)水囊法：經(jīng)注水管道向探頭外水囊注人 3~5m1 脫氣水，使其接觸消化道壁以顯示壁的層次及消化道以外相應的器官，該法最常用。根據(jù)需要調節(jié)注人水囊內的水量以適合不同病變的檢查。 (3)水囊法 +脫氣水充盈法 :超聲胃鏡插至檢查部位后，先抽盡胃內空氣，再注人脫氣水3}0}5}OmI，使已充水的水囊浸泡在水中 .該法適于胃底、胃體中上部及胃鄰近臟器的檢查，持續(xù)注水時也可用于十二指腸病變的檢查。 (1)觀察消化道局部病變，可直接經(jīng)水囊法或水充盈法將探頭靠近病灶，進行超聲掃描。 (2)觀察消化道鄰近臟器時，可將探頭置于下述部位進行顯示：①胰腺、胰頭部 (十二指腸降部 )、胰體和尾部 (胃竇胃體后壁 )；②膽道下段 (十二指腸降部 )和中段 (胃竇部 )，③膽囊 (十二指腸壺腹或胃竇近幽門區(qū) )；④肝右葉 (十二指腸、胃竇部 )、肝左葉（賁門部，胃體上部）；⑤脾臟（胃體上部）。 (3)不斷改變探頭的位置和方向可以獲得不同切面的超聲圖像。常用方法有：①調節(jié)內鏡角度旋鈕，改變探頭的方向； ②通過插鏡或拔鏡調節(jié)探頭的位置。③通過旋轉鏡身尋找病灶進行超聲掃描，④改變患者的體位；⑤胃底和胃體部還可用內鏡鏡頭倒轉手法。 (4)超聲圖像的調節(jié)方法： ①檢查任何部位均先用低倍圓圖，發(fā)現(xiàn)病灶后再逐漸放大；②顯示局部病灶可取放大半圓圖；③頻率切換，觀察消化道或共鄰近器官時選用 顯示病灶實質回聲較好； 12MHz 顯示消化道壁或病灶的邊界較好。 【并發(fā)癥】 發(fā)生率極低，主要由于胃內注水過多時變動思者體位所致，注水應少于 500ml， 15 術中變動體位前抽盡胃內注人水。 較少 發(fā)生，常因術中誤吸胃內液體或注人水量過多所致。 。 、食管穿孔、胃穿孔、腸穿孔、消化道管壁擦傷等。 。 急診內鏡檢查 急診內鏡的時限，以上消化道出血為例，從發(fā)病后 12~72h 以內，均有報道。目前認為發(fā)病后 48h 內進行內鏡檢查視為“急診內鏡”。 【適應證】 ； ； ； (ERBD)； 嵌頓內鏡下十二指腸乳頭切開取石； (ERPD)。 【禁忌證】 ，如嚴重心律紊亂、心肌梗死急性期、心力衰竭； 、哮喘、呼吸衰竭； ，食管穿孔； ； 。 【術前準備】 (1)電子內鏡系列：為主要急診內鏡診治工具。根據(jù)適應證選擇相應的內鏡配件。 (2)其他重要設備和器材：血壓計、心電圖機等監(jiān)護儀器， 氧氣，氣管插管，急救藥品及常備藥物，輸液器等。 急診內鏡要求操作醫(yī)師有熟練的技巧和一定的臨床經(jīng)驗，其助手和護理人員應配合默契，故都應接受嚴格的專業(yè)培訓。 進行急診內鏡檢查和治療前，必須向患者和 (或 )家屬說明檢查的目的、方法、時間及并發(fā)癥，履行簽字手續(xù)。要解除患者的顧慮。 (1)生命體征：注意有無休克，如有皮膚蒼白、出冷汗、呼吸困難、脈搏捫不清，收縮期血壓低于 (100mmHg)，心率超過 100 次 /min， 血氣分析 BE 在 7mmo1/L 以下；尿量減少 (25ml/h 以下 )，應迅速糾正休克，再進行內鏡操作。 (2)詳細收集病史，做必要的物理檢查。 (3)常規(guī)輔助檢查，包括生化檢驗、心電圖檢查、 X 線檢查和超聲檢查等。 (1)上消化道急診內鏡檢查一般不必洗胃，但有大量凝血塊者，宜用去甲腎上腺素鹽水300ml(48mg/dl)洗胃后再插入內鏡。腸鏡檢查前可用 500 ~ 1000ml 微溫生理鹽水灌腸。但中 16 毒性巨結腸、腸梗阻、消化道穿孔者禁忌灌腸。 (2)擬進行高頻 電凝操作時，要摘下患者手表和金屬飾物。 (3)必要時進行生命體征監(jiān)護，防止檢查中胃內容物反流誤吸，置胃管抽吸出胃液。 【操作方法及程序】 ，必要時可變換體位。 、細心，適當送氣、送水，邊觀察邊循腔進鏡，勿暴力強行通過。有消化道出血者，插鏡中反射性嘔吐可造成再出血。尤其是食管靜脈曲張和賁門撕裂癥患者大量注氣可引起出血。腔內積血過多時，可通過活檢鉗孔道注人 100ml 生理鹽水沖洗、吸出，變換體位，使血液移走，減少盲區(qū)。有明顯出血或新鮮血塊者，更應邊 沖洗邊仔細觀察。特別警惕有無 Dieulafoy 潰瘍、食管毛細血管擴張癥、胃竇血管擴張癥。病變被血痂覆蓋時，應取生理鹽水或過氧化氫沖洗，確認有無活動性出血。 ，胃腸皺褶明顯，注意隱藏病灶。 ，內鏡應常規(guī)到達十二指腸乳頭，注意該部有無出血，以免漏診膽道出血 (如膽囊炎后膽囊小動脈瘤破裂 )。大腸鏡檢查一般 10min 可達回盲部，注意有無持續(xù)性出血，留意大腸血管性病變有一過性出血特點，對初診病例要仔細觀察，必要時重復檢查 (如升結腸憩室出血 )。 急診內鏡止血方法，包括局部注射止血劑、硬化劑、結扎血管，凝固止血(微波、高頻電凝、激光、射頻等 )和鉗夾止血等方法。 【注意事項】 術后除按內鏡檢查術常規(guī)處理外，有消化道出血者，要檢查全身狀態(tài)、血液循環(huán)狀況、有無誤吸胃內容物，注意有無止血后再發(fā)出血，以便采取必要措施。 色素內鏡檢查 色素內鏡是內鏡下利用色素的一種檢查方法。普通內鏡不易識別的消化道粘膜及某些臟器表面的性狀，借助色素的作用，使之變得容易識別，容易診斷。對普通內鏡觀察不到的粘膜的功能狀態(tài)，也能通過色素的作用，使之能在內鏡下用肉眼直接 觀察和診斷。色素必須符合無毒、無害、安全的要求。 色素的投入途徑主要有兩種：在內鏡下直接噴灑的稱直接法；經(jīng)口服色素后，再進行內鏡觀察的稱間接法。 【適應證】 所有能接受消化道普通內鏡檢查的病例，原則上均可進行色素內鏡檢查。 【禁忌證】 對碘過敏患者禁用碘染色。尿素一酚紅、尿素一麝香草酚染色由于產生高血氨的危險，肝硬化患者慎用。極少數(shù)病例仍可能具有過敏的危險，因此檢查前應了解患者過敏史。尤其是對染色劑有過敏反應者。 【術前準備】 同普通胃鏡槍杳的前處置，要特別強調清除附著于粘膜 表面的粘液。消化道是被覆粘液最多的臟器，如果不認真清除，噴灑色素后，著色的粘液必將妨礙內鏡的觀察。通常利用蛋白分解酶使粘液分解，降低其粘度，用表面活性劑使附著于消化道管壁的粘液易于清洗。 17 【操作方法及程序】 (Lugol solution)