【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 腫瘤診斷。 ：是指在非惡性腫瘤患者的有關(guān)標(biāo)本中查見 了 “ 惡性細(xì)胞 ” 。假陽(yáng) 性率通常 ≤1% 。因此，細(xì)胞病理學(xué)診斷應(yīng)密切結(jié)合患者的臨床資料，對(duì)于臨床上未考慮為惡性腫瘤患者的陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)診斷應(yīng)持慎重態(tài)度。 (五 )細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書的基本內(nèi)容 1．患者的基本情況項(xiàng)目，包括病理號(hào)、姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)院／科室（住院／門診）、住院號(hào)／門診號(hào)、送檢／收驗(yàn)日期等。 （參見上項(xiàng) “ 細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告表述的基本類型 ” ）。 ，可酌情就細(xì)胞病理學(xué)診斷及其相關(guān)問(wèn)題附加： ① 某些建議（例如進(jìn)行其他有關(guān)檢查、再做活檢、病理科外病理學(xué) 會(huì)診、密切隨查 /隨訪等）； ② 注釋／討論。 /和科外病理會(huì)診的病例，可將各方的細(xì)胞病理學(xué)診斷意見附于該例的細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書中。 (六 )細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書的書寫要求 1. 參照本章第一節(jié)（ “ 常規(guī)活體組織病理學(xué)檢查常規(guī) ” ）中 “ 八（二） ” 項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定。 （代表）性，放大倍數(shù)適當(dāng)。 (七 )細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書的發(fā)送 ，一般情況 下為 1～ 2 個(gè)工作日。 （ 包括特殊染色、免疫組化染色、疑難會(huì)診等）不能如期簽發(fā)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說(shuō)明遲發(fā)報(bào)告書的原因。 3．病理科應(yīng)有專人發(fā)送細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書。住院患者的細(xì)胞病理學(xué)診 斷報(bào)告書應(yīng)發(fā)送至有關(guān)臨床科室；本院門診患者和外院患者的細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書的發(fā)送方法由各醫(yī)院病理科自行制定。 4．細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書的經(jīng)收人員（包括患方人員）必須履行病理科規(guī) 定的簽收手續(xù)。 5．已由病理科發(fā)出的細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)；必 要時(shí)，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。 四 、資料管理 細(xì)胞病理學(xué)檢查的資料必須妥善管理，有關(guān)規(guī)定參見本章第五節(jié)。 五、會(huì) 診 細(xì)胞病理學(xué)會(huì)診是細(xì)胞病理學(xué)診斷過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，有關(guān)規(guī)定參見本章第六節(jié)。 第四節(jié) 尸體剖檢（尸檢）的診斷常規(guī) 一、尸檢的受理 (一 )必須遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定受理尸檢。 (二 )受理尸檢范圍： ① 普通病理尸檢； ② 涉及醫(yī)、患爭(zhēng)議的尸檢（由衛(wèi)生 行政主管部門指定的尸檢機(jī)構(gòu)實(shí)施）。 (三 )受理尸檢部門：具備獨(dú)立尸檢能力的 ① 醫(yī)院病理科， ② 醫(yī)學(xué)院校的病理學(xué)教研室， ③ 經(jīng)醫(yī)政部門注冊(cè)的病理診斷中心。 (四 )主持尸檢（主檢）人 員：應(yīng)是接受過(guò)尸檢訓(xùn)練、具有中級(jí)以上專業(yè)職稱的病理學(xué)醫(yī)師或病理學(xué)教師。必要時(shí)，邀請(qǐng)法醫(yī)參與尸檢。 (五 )申請(qǐng)或委托尸檢方： ① 有關(guān)醫(yī)院， ② 衛(wèi)生行政部門， ③ 司法機(jī)關(guān)，④ 死者的親屬或代理人，或 ⑤ 被受理尸檢方認(rèn)可的其他申請(qǐng)或委托方。 (六 )申請(qǐng)或委托尸檢方必須向受理尸檢方遞交： ① 死者的死亡證明， ② 有申請(qǐng)或委托方當(dāng)事人簽名、負(fù)責(zé)人簽名和加蓋委托單位公章的尸檢申請(qǐng)書或委托書， ③ 逐項(xiàng)認(rèn)真填寫的尸檢申請(qǐng)書（包括死者的臨床資料要點(diǎn)和其他需要說(shuō)明的情況）。 (七 )死者親屬或代理人簽署說(shuō)明尸檢有關(guān)事項(xiàng)的《死者親屬或代理人 委托 尸檢知情同意書》（由受理尸檢方制定），確認(rèn)以下事項(xiàng)： 1．同意有關(guān)受理尸檢機(jī)構(gòu)對(duì)于死者進(jìn)行尸檢。 2．授權(quán)主持尸檢人員根據(jù)實(shí)際需要確定尸檢的術(shù)式、范圍、臟器或組織的取留及其處理方式。 3．主持尸檢人員負(fù)責(zé)遺體尸檢后的體表切口縫合，不參與尸檢后遺體的其 他安置事項(xiàng)。 4．明確新生兒和圍生期胎兒尸檢后的尸體處理方式。 5．同意對(duì)尸檢過(guò)程進(jìn)行必要的攝影、錄像，并確認(rèn)是否同意教學(xué)示教。 6．尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書可提供死者所患的主要疾病和死因；難以作出明 確結(jié)論時(shí)，可僅提交病變描述性尸檢報(bào)告。 7．尸檢 病理學(xué)診斷報(bào)告書發(fā)送給委托尸檢方。 (八 )下列情況的尸檢可不受理： 1．委托尸檢手續(xù)不完備者（包括未按規(guī)定交納尸檢費(fèi)用者）； 2．拒簽《死者親屬或代理人委托尸檢知情同意書》者（包括對(duì)于尸檢的術(shù) 式、范圍、臟器或組織的取留及其處理方式等持有異義從而影響尸檢實(shí)施和尸檢結(jié)論形成者）； 3．委托尸檢方與受理尸檢方就涉及尸檢的某些重要問(wèn)題未能達(dá)成協(xié)議者； 4. 死者死亡超過(guò) 48 小時(shí)未經(jīng)冷凍、或冷凍超過(guò) 7 日者； 5．疑因或確因烈性傳染病死亡的病例，尸檢方不具備相應(yīng)尸檢設(shè)施條件者； 6．因其他情況不能受理者。 二、尸檢 前的準(zhǔn)備工作 (一 )尸檢室環(huán)境的準(zhǔn)備。 (二 )尸檢基本器材和工作服的準(zhǔn)備。 (三 )安排實(shí)施尸檢的專業(yè)人員和技術(shù)人員。 (四 )將擬行剖驗(yàn)的尸體移送至尸檢室。 (五 )主持尸檢人員確認(rèn)尸檢手續(xù)完備（死亡證明、尸檢申請(qǐng)書或委托書、 死者的臨床資料要點(diǎn)等），并請(qǐng)死者親屬或委托代理人確認(rèn)尸體。 (六 )主持尸檢人員認(rèn)真閱讀、熟悉有關(guān)死者的臨床資料要點(diǎn)（必要時(shí)閱讀死者的生前病歷），了解申請(qǐng)或委托方對(duì)于尸檢的要求和尸檢時(shí)需要注意的問(wèn)題。 (七 )進(jìn)行尸檢編號(hào)并登錄于尸檢登記薄上。 (八 )尸檢過(guò)程現(xiàn)場(chǎng)文字（或語(yǔ)音）記錄、攝影或錄 象工作的準(zhǔn)備。 三、尸檢的衛(wèi)生管理 (一 )制訂尸檢室衛(wèi)生管理制度并認(rèn)真實(shí)施。 (二 )尸檢人員和尸檢室內(nèi)其他人員必須認(rèn)真做好個(gè)人和工作環(huán)境的衛(wèi)生防護(hù)。 (三 )疑為或確診為烈性傳染病死者的尸檢，必須遵照傳染病尸檢的有關(guān)規(guī) 定進(jìn)行操作。 (四 )尸檢結(jié)束后衛(wèi)生處置 1．認(rèn)真清洗尸檢臺(tái)和尸檢室，并進(jìn)行環(huán)境消毒。 2．認(rèn)真清洗尸檢工作服和器械等，并進(jìn)行消毒。 3．按照有關(guān)規(guī)定認(rèn)真處理尸檢污物。 4．尸檢人員在專用衛(wèi)生間內(nèi)淋浴。 5．進(jìn)行上述各項(xiàng)衛(wèi)生處置過(guò)程中必須嚴(yán)防污染有關(guān)人員和尸檢室內(nèi)、外環(huán)境。 四、尸檢的技術(shù)操作 尸檢的技術(shù)操作規(guī)范參見第 3 章的第三節(jié)。 五、尸檢組織的切片制備 尸檢組織切片制備的技術(shù)操作規(guī)范參見第 3 章第一節(jié)。 六、尸檢組織的病理學(xué)相關(guān)技術(shù)檢查 尸檢組織病理學(xué)相關(guān)技術(shù)檢查的規(guī)范參見第 4 章。 七、尸檢組織切片的光學(xué)顯微鏡檢查和病理學(xué)診斷 (一 ) 光鏡檢查切片，客觀地描述和記錄各系統(tǒng)、器官的病變要點(diǎn)； (二 )在綜合鏡檢和巨檢（肉眼檢查）所見的基礎(chǔ)上，結(jié)合死者生前的臨床資料等形成尸檢的病理診斷。 (三 )有關(guān)鏡檢診斷的其他事項(xiàng)參見本章第一節(jié)的一（六）項(xiàng)（ “ 組織切片的光學(xué)顯微鏡檢查和病理學(xué)診斷 ” ）。 八、尸檢檔 案資料 (一 )基本內(nèi)容 1. 一般資料：包括死者的尸檢號(hào)、姓名、性別、年齡、籍貫、民族、出 生地、住址、死亡時(shí)間、尸檢時(shí)間和地點(diǎn)、相關(guān)醫(yī)院（臨床科室、住院號(hào)／門診號(hào)／急癥號(hào)）、委托或申請(qǐng)尸檢單位及主持尸檢人員和助手等。 2. 尸檢申請(qǐng)書或委托書。 3. 有關(guān)的臨床資料。 4. 由死者親屬或代理人簽署的《死者親屬或代理人委托尸檢知情同意書》。 5. 尸檢所見（附有必要的圖像資料）。包括： (1)對(duì)有關(guān)尸體及其死亡征象的確認(rèn)。 (2)體表檢查所見。 (3)體腔（胸腔、心包腔、腹腔）檢查所見。 (4)臟器檢查所見：依序逐個(gè)描述各臟器的肉眼檢查和光學(xué)顯微鏡檢查所見。 (5)特殊檢查結(jié)果。例如毒物、病原生物學(xué)等檢查（附有關(guān)檢查報(bào)告）。 6. 病理學(xué)診斷和尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書副本（參見下項(xiàng) “ 尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書及其簽發(fā) ” ）。 7. 死亡原因。 8. 小結(jié)。 9．討論。包括： (1)主要疾病及其診斷依據(jù)、發(fā)生和發(fā)展特點(diǎn)。 (2)主要疾?。∽冎g、主要疾病與繼發(fā)／伴發(fā)疾病之間的相互關(guān)系。 (3)從臨床與病理相結(jié)合的角度，參考有關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行討論。 10. 其他資料。包括照片及其底片、幻燈片、圖表、 臨床病理討論記錄、參考文獻(xiàn)和電子信息資料等。 (二 )受理尸檢單位，應(yīng)積極實(shí)施尸檢檔案資料的計(jì)算機(jī)管理。 九、尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書及其簽發(fā) (一 )尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書 (簡(jiǎn)稱尸檢報(bào)告書或尸檢報(bào)告 )是關(guān)于尸檢的正式病理學(xué)報(bào)告。 (二 )尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書的基本內(nèi)容： ① 主要疾病（與死亡直接相關(guān)的疾病）； ② 繼發(fā)疾?。ㄅc主要疾病密切相關(guān)的疾?。?； ③ 伴發(fā)疾?。ㄅc主要疾病無(wú)密切關(guān)系的疾?。??？勺们檫M(jìn)行死因分析、小結(jié)和討論。疾病診斷力求使用國(guó)際醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語(yǔ)，并按各疾病的致死重要性和因果關(guān)系排序。 (三 )尸檢病理學(xué)診 斷報(bào)告書必須由主檢人員簽名后發(fā)出。主檢人員簽名的字跡應(yīng)能辨認(rèn)。 (四 )尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)一式兩份（正本和副本），兩份報(bào)告書具有 同等效力。報(bào)告書的正本隨同其他尸檢資料一并歸檔，報(bào)告書的副本發(fā)給委托尸檢方。手書的尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)二聯(lián)復(fù)寫，必須文字規(guī)范、字跡清楚，不得涂改。 (五 )尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書通常在尸檢后 45 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出。由于病變復(fù) 雜或其他原因不能按時(shí)發(fā)出尸檢病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，可酌情延遲發(fā)出并應(yīng)向委托尸檢方說(shuō)明遲發(fā)原因。 十、尸檢資料的管理 尸檢資料必須妥善管理，有關(guān)規(guī)定參見本章 第五節(jié)。 第五節(jié) 病理學(xué)檢查資料的管理 一、概 述 (一 )常規(guī)活檢、手術(shù)中快速活檢、細(xì)胞病理學(xué)檢查和尸檢等的文字資料（含電子信息資料）、非文字資料（組織的石蠟包埋塊、切片等）以及其他相關(guān)資料均為有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資料，皆由受理病理學(xué)檢查的病理科按照本規(guī)范規(guī)定的期限妥為保存。病理科必須設(shè)立病理檔案資料室和制訂病理檔案資料管理制度（包括病理檢查資料的歸檔、借用和歸還手續(xù)等），并有專人管理。應(yīng)積極實(shí)行病理學(xué)檢查資料的計(jì)算機(jī)管理。 (二 )各種病理學(xué)檢查的文字資料應(yīng)裝訂成冊(cè)保存。 (三 )據(jù)以做出常規(guī)活檢、快速 活檢、尸檢病理學(xué)診斷的原始組織學(xué)切片和 查見腫瘤細(xì)胞或可疑腫瘤細(xì)胞的玻片必須妥善保存。未查見惡性腫瘤細(xì)胞的玻片，于診斷報(bào)告書發(fā)出后保存 2 周。 二、患者查詢病理學(xué)檢查資料的期限 (一 )門診患者為送檢后 15 年。 (二 )住院患者為送檢后 30 年。 三、活檢、尸檢大體標(biāo)本的保存期限 (一 ) 活檢：自簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書之日起保存 2～ 4 周，具體保存期限由 各醫(yī)院自行規(guī)定。 (二 )尸檢 1. 普通病理尸檢：自簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書之日起保存 3 個(gè)月。 2. 涉及醫(yī)、患爭(zhēng)議的尸檢：按照尸檢前有關(guān)各方簽署的協(xié)議辦理。 四、病理學(xué) 檢查資料的借用 (一 )醫(yī)院必須制訂關(guān)于借用病理學(xué)檢查資料的辦法并嚴(yán)格實(shí)施。 (二 )關(guān)于患方借用病理組織學(xué)切片，應(yīng)注意： 1．患方人員申請(qǐng)借用有關(guān)患者的活檢切片、尸檢切片時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院制定 的有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。 2．申請(qǐng)借用切片的患方人員必須： ① 出示本人身份證等有效證件并保留其復(fù)印件； ② 填寫借片申請(qǐng)單并簽名； ③ 支付規(guī)定的借片押金（待歸還切片時(shí)退還）。 3． 病理科據(jù)以作出診斷的原始切片一般不外借，通常借出（或售出）相關(guān) 病例的復(fù)制切片。復(fù)制切片借出（或售出）前，應(yīng)確認(rèn)該切片的病變與原切片相同或基本相同 。 4． 患方借出的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還。患方借出的切 片若有破損、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 5．病理科因故不能向患方出借或出售有關(guān)切片時(shí)，由雙方協(xié)商解決病理學(xué)會(huì)診問(wèn)題。病理科可酌情允許患方邀請(qǐng)外院的病理醫(yī)師前來(lái)病理科閱片；有條件的單位可酌情進(jìn)行遠(yuǎn)程病理會(huì)診。 (三 )關(guān)于患方借用細(xì)胞病理學(xué)玻片 1．一個(gè)病例的同一次檢查有多張查見惡性腫瘤細(xì)胞的 “ 陽(yáng)性片 ” 或 “ 可疑 陽(yáng)性片 ” 時(shí)，可允許患方借用其中的一張。借用手續(xù)參見上項(xiàng) (二 )。 2．一個(gè)病例僅有一張為查見惡性腫瘤細(xì)胞的 “ 陽(yáng)性片 ” 或 “ 可疑陽(yáng)性片 ” 時(shí)，該陽(yáng)性片或可疑陽(yáng)性片原則上不予外借。其會(huì)診問(wèn)題由雙方協(xié)商解決。病理科可酌情允許患方邀請(qǐng)外院的病理醫(yī)師前來(lái)病理科閱片。 (四 )關(guān)于借用檢材組織的石蠟包埋塊 1. 活檢和尸檢檢材組織的石蠟包埋塊（簡(jiǎn)稱蠟塊）是無(wú)法復(fù)制的病理學(xué)檢 查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，原則上不外借。必要時(shí)，可由病理科向患方提供未經(jīng)染色的切片（通稱白片）。 3． 患方外借病理切片會(huì)診時(shí)，受理會(huì)診的病理科若確實(shí)需要有關(guān)病例病理 檢材的蠟塊，可由有關(guān)病理科雙方協(xié)商解決。 第六節(jié) 病理學(xué)會(huì)診 一、具有一定規(guī)模的病理科應(yīng)定期舉行科內(nèi)病理會(huì)診或讀片討論會(huì)。 二、積極推動(dòng)建立地域性病理會(huì)診中心。 三、加強(qiáng)臨床－病理會(huì)診。 四、應(yīng)由具有高級(jí)職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理學(xué)會(huì)診。 五、接受外院的病理會(huì)診時(shí)，由會(huì)診的病理醫(yī)師簽發(fā)《病理學(xué)會(huì)診咨詢意見書》，并在該《意見書》上寫明： “ 病理醫(yī)師個(gè)人會(huì)診咨詢意見，僅供原病理診斷的病理醫(yī)師參考 ” 。由作出原病理診斷的病理醫(yī)師自行決定是否采納病理會(huì)診咨詢意見和采納的程度。做出原診斷的病理科應(yīng)將《病理會(huì)診咨詢意見書》的 原件或其復(fù)印件貼附于有關(guān)患者的病理檢查記錄單上，一并歸檔。 六、加做相關(guān)技術(shù)檢測(cè)方能作出診斷的會(huì)診病例，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在《意見書》中予以說(shuō)明，并向患方進(jìn)行適當(dāng)解釋。 七、對(duì)病理診斷時(shí)間較為長(zhǎng)久病例的會(huì)診，應(yīng)考慮到做出原診斷時(shí)期的診斷病理學(xué)理論、技術(shù)水平、相應(yīng)病變／疾病的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)和原診斷病理科當(dāng)時(shí)的客觀條件。 八、有條件的病