【文章內容簡介】 因素導致通氣不足，加上雙肺通氣 /血流比例失常，患者常表現(xiàn)缺氧、二氧化碳蓄積癥狀，須術前、術中加強監(jiān)管。 確保支氣管插管定位準確。 推薦使用纖維支氣管鏡協(xié)助插管，必須盲插時應嚴格按操作程序進行。插管后應以纖維支氣管鏡結合聽診為支氣管插管精確定位。在患者改變體位后應再以上述方法反復驗證、定位。 術中通氣的管理。盡量保持雙肺通氣，須行肺隔離時應加大單肺通氣量（ 8~12ml/kg）及頻率（增加雙肺通氣時頻率的 20%~30%并使 ,PaCO2 在保持在 40mmHg），同時給氧濃度可達 100%。 遇 長時間手術或發(fā)生嚴重缺氧時可間斷開放隔離肺行雙肺通氣以改善通氣 拔管。術中切下標本后可將肺隔離套囊及主套囊放氣使堵塞管退回氣管內改行雙肺通氣。術畢減淺麻醉，將氣管插管拔除，共操作應盡量輕柔、準確，以避免操作氣管黏膜及導致聲門水腫。 五、并發(fā)癥 單肺通氣主要的并發(fā)癥為氣道損傷。應在插管、術中定位及拔管時嚴格按操作程序輕柔進行，避免暴力。 第二節(jié)開胸手術的術前準備 開胸手術的術前準備包括各種輔助檢查及患者自身的準備。 一、輔助檢查 術前輔助檢查包括：一般性實驗室檢查及開胸前特殊檢查。 一般性實驗室檢查及其他 檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質（鉀、鈉、氯）及心電圖、胸部 X線片、流行病學檢查。 血氣分析： pH 值、氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度及剩余堿等項。 通過以上項目檢查可初步判斷患者是否是缺氧、缺氧程度及體內酸堿失衡性質（呼吸性、代謝性），并可與術后檢查作對照。 肺功能實驗室檢查：應包括 1 秒末用力呼出氣量（ FEV1）、肺活量（ VC）、用力肺活量（ FVC）、最大通氣量（ MVV）等。這些檢查可于術前初步判斷肺通氣情況。 通過以上實驗室檢查又可對肺功能分級（見下表）。 二、患者自身準備 包括戒煙、哮喘的治療（可 應用β 2 受體激動藥與激素）、稀釋并排除分泌物（霧化吸入）、抗生素應用（膿痰及支氣管炎時）、運動鍛煉（上、下樓）、術后配合護理的訓練（拍背、咳痰）及定時、定量吸氧等。除此之外應積極治療包括心血管病在內的各種內科疾患。 肺功能分級表 檢查項目標本正常輕度減退中度減退重度減退呼吸衰竭 VC8180~7170~5150~2120 MVV8180~7170~5150~2120 FEV17575~6160~414040 SpO2949493~9080~9282 PaO2878787~7574~6060 PaCO24545454545 第三節(jié) 肺切除手術麻醉 包括肺段切除，一葉肺或右肺兩葉切除或一側全肺切除。 一、麻醉前準備 麻醉科醫(yī)師必須了解患者病情，掌握各項術前檢查及外科醫(yī)師擬行手術方案。 肺切除術的各種預計值 肺功能測定單位及定義正 常全肺切除肺葉切除肺段切除 FEV1L~~~ %80%FVC50%FVC40%FVC40%FVC FVCL 一一 MVVL/min100504025 運動實驗爬 樓梯 10 層 5 層 3 層 2 層 PaO2mmHg90807060 PaCO2mmHg40455055 麻醉前用藥：可給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（部分予鎮(zhèn)痛）、抗膽堿（抑制腺體分泌）藥。對于評估中、重度呼吸功能不全者應慎用或禁用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，只給予抗膽堿類藥。 術中特殊監(jiān)測：根據(jù)患者的不同情況及外科預行手術方案采取不同的有創(chuàng)監(jiān)測準備，如高血壓患者可做動脈連續(xù)血壓監(jiān)測；欲行一側全肺切除術者應做中心靜脈奪監(jiān)測心指導術中輸液量。 胸段硬膜外腔穿刺置管?？勺鋈槁?lián)合硬膜外麻醉并于術后置止痛泵行術后鎮(zhèn)痛。 二、麻醉及 術中監(jiān)測 術中監(jiān)測：常規(guī)設置血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳及體溫監(jiān)測，根據(jù)需要可增加其他監(jiān)測項目。 麻醉誘導及維持：大多數(shù)患者采取快速誘導方法，即短時間內從靜脈給入麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥，達到良好的麻醉深度與肌松效果以便于插管。術中維持可采用全麻或全麻復合硬膜外的方法，全麻包括單憑靜脈、單憑吸入及靜 吸復合麻醉。吸入麻醉氣體（氨氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷）因具有擴張氣管、抑制氣道反應、同時可吸入高純度氧氣、快速加深及減淺麻醉及減輕肺血管收縮帶來的低氧血癥等諸多優(yōu)點被廣泛應用。一般不建 議采用笑氣（ N2O），因為它可以使吸入氧濃度下降，在某些病人可能加劇肺動脈高壓。 三、術中易遇到的問題及應對方法 （ 1）低氧血癥是術中最常遇到的問題，首先應迅速吸出氣道內的血及痰液，聽診及進行纖維支氣管鏡檢查，調整支氣管插管的位置，給予 5~10cmH2O 持續(xù)氣道正壓（ CPAP）或關閉呼吸機手按皮球，一般可以糾正，上述方法無效時可開放隔離肺增加通氣并提高氧濃度。 （ 2）術中臨時改變術式多由于病情及手術操作的原因。由原肺葉切除改為全肺切除時，除保持良好的通氣及正常的血氣參數(shù)外，應立即嚴格控制輸液量以避免健側肺水 腫。 （ 3）許多麻醉醫(yī)師習慣于開胸手術一律插左支氣管行左肺隔。行左全肺切除時，必須在夾閉左側主支氣管前將左主支氣管內隔離設備退回氣管處，避免被夾閉造成拔管困難。 第四節(jié) 食管癌手術麻醉 一、食管癌手術分類及體位 根據(jù)食管癌位置不同，手術各類較多并要求患者有不同的體位變化，這直接關系到麻醉氣管插管的變化問題，且不同手術中是否打開膈肌對患者術后有直接影響。 左胸腹聯(lián)合切口適合賁門及下段食管手術?；颊呷∽笊细?、下胸壁斜位。切口為上腹斜向左肋弓，切斷胸 11 肋及切斷部分膈肌同時打開胸腹腔。由于位置基本上及為 仰臥位，插管位置變化不大，故對支氣管插管的影響亦不大，但左側部分膈肌被影響術后呼吸。 右臥左開胸位。患者平臥位插管后，于術前改為右側 90?臥位。故體位改變后還須結合聽診行支氣管鏡檢查插管位置。手術打開左側胸腔并通過胸腔切開膈肌進腹腔，膈肌亦受到損傷。該體位手術又分為（主動脈）弓下吻合及（主動脈）弓上吻合，分別治療下段食管癌和中段食管癌。 “三切口”術式。首先左側 90?臥位右側開胸游離食管，再翻身平臥位開腹切除近端胃，于左頸切開皮膚、肌肉并剝離出食管，切除食管癌變部位后腹部殘端胃上拉與食管殘端在頸部吻合。其特 點是由左 側臥位開胸后變仰臥位再進行腹、頸部手術，這時已勿須肺隔離，故可退出支氣管插管改行雙肺通氣。此手術不損傷膈肌，適用于上段食管癌切除術。 右開胸止腹開腹（二切口）術式。先平臥位行上腹正中切口解離近端胃，關腹后患者改右側臥位，左側開胸切除食管癌。該術式優(yōu)點為不打開膈肌，避免術后影響呼吸，術中又無左側主動脈干擾。故被胸外科醫(yī)師普遍接受。 二、注意事項及并發(fā)癥處理 缺氧 為創(chuàng)造良好的術野及避免損傷肺，食管癌手術一般須單肺通氣使開胸側肺萎陷，術中缺氧時除采取前述相關措施，因吻合后殘胃置于胸腔內、有的術式損 傷膈肌等原因，拔管前須保證有良好的自主呼吸（肌松監(jiān)測 4 個成串刺激 T4/T190%），必要時應給予拮抗藥（新斯的明）消除殘余肌松作用。如新斯的明 4~7μ g 加阿托品 3μ g 聯(lián)合使用（新斯的明 1mg：阿托品 ）。 反流誤吸 由于食管癌大多有食管梗阻問題，食管內殘存食物常反流至咽部嗆入肺中導致吸入性肺炎。插管前必須經(jīng)胃管吸出殘存食物，術中也應經(jīng)常進行食管、胃內吸引。因手術操作經(jīng)常導致食管胃內容物進入口腔，應先將口咽部清理干凈后再拔管。 健側氣胸 術中外科醫(yī)師解離食管時，健側胸膜刺破導致通氣側 氣胸。這時應特別注意通氣、血氧飽和度及呼吸末二氧化碳變化并做相應的處理；拔管前應加壓膨脹雙側肺，將雙側胸腔內積氣、積液充分引流并確保潮氣量正常后拔管。 誤吸及缺氧較嚴重的患者可拔出雙腔管改插單腔管并帶管送回 PACU 或 ICU。 第四節(jié)特殊疾病的手術麻醉 一、氣管手術麻醉 包括氣管部分切除及隆突成形術。由于氣管狹窄（腫瘤占位或氣管創(chuàng)傷）導致麻醉插管困難，必須選擇兩次插管。第 1 次將氣管插管旋轉于狹窄部位上方解決通氣，第 2 次插管應在腫瘤或狹窄部位下方氣管切一環(huán)狀口，在手術臺上由醫(yī)師將氣管插管經(jīng)切口處插入氣管或支氣管 再進行通氣。兩側氣管斷端吻合時，拔除第 2 次插管，將原氣管插管小心通過吻合口進行通氣。由于該手術在一段時間內氣管開放，只憑單純氣體維持麻醉較給進行，建議應做全憑靜脈麻醉。僅行氣管部位切除吻合術者（未置入人工氣管），術后 24~48h患者必須保持頸部前傾位，故始終要確?；颊咄獾劳〞场? 二、單側支氣管肺泡灌洗術 一般用以治療雙肺泡蛋白沉積癥。一側肺灌洗后恢復數(shù)日再行另一側灌洗，該操作在全麻下行肺隔離技術。由于術前患者存在缺氧癥狀故一般不術前給藥?；颊呷⊙雠P位，支氣管囊被置于適當部位并確保密封良好以防止灌流液進入另 一側肺。若術中因滲漏嚴重又肺積液并導致缺氧時，應停止灌注并改插單腔氣管導管行雙肺通氣，必要時增加呼氣末正壓通氣，（ PEEP）支持。凡灌注結束后須徹底吸引肺內液體，加大通氣量以使灌洗肺泡充分膨脹，待肺順應性恢復后考慮拔毒管。 三、胸腔鏡手術麻醉 其特點是比單純開胸手術小，除行探查、獲取病理標本等小手術可雙肺通氣外，肺葉切除、食管癌切除等手術必須行全麻下的單通氣。一些手術在術畢時仍須切小口開胸取標本，該情況下通氣等管理應等同于前述開胸手術。 第 7 章 心臟以及大血管手術的麻醉 第一節(jié)慢性縮窄性心包炎的麻醉 慢 性縮窄性心包炎是心包的慢性炎性改變，可引起心包增厚、粘連、縮窄甚至鈣化，使心臟的舒張活動受限，從而影響心臟功能，導致心排血量下降，全身血液循環(huán)障礙。多由結核性心包炎所致，其次為急性心包炎遷延不愈，由病毒、寄生蟲、縱隔放療、類風濕或創(chuàng)傷所致的占少數(shù)，部分病例屬特發(fā)性，原因不明。 由于縮窄的心包限制雙側心室的正?；顒?，右心室的舒張充盈受限，腔靜脈回流受阻，靜脈壓因而升高。肝臟由于慢性淤血而腫大，還可出現(xiàn)腹水、胸腔積液和下肢水腫。左心室舒張充盈受限制時，引起肺循環(huán)淤血和壓力增高，臨床上可出現(xiàn)呼吸困難。 由 于心臟舒張充盈功能受限，導致每搏量下降、心排血量下降、血壓下降，心室舒張末壓增高。交感神經(jīng)反射性興奮，出現(xiàn)代償性心率增快，這是唯一的代償機制。心率增快不足以滿足需要時，則出現(xiàn)心源性休克。 麻醉處理 術前準備加強全身支持，如低鹽及高蛋白飲食，輸注清蛋白和少量新鮮血液。心率過快者可給予小劑量洋地黃，控制心率不超過 120/min。利尿、補鉀，糾正水、電解質平衡失調。 氣管插管全身麻醉。選擇對循環(huán)功能抑制最小的藥物，用依托咪酯 ~~，芬太尼 10~20μ g/kg 進行麻醉誘導，肌松藥選擇應根據(jù)心率決定，避免心動過速或過緩，維持適當心率對保持心排血量很重要。 術中應嚴密監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓和心率的變化。手術開始即可使用較大量的利尿藥。心包切除前注意補充容量，維持血壓；心包切除后控制輸液，較好地維持容量負平衡，維護心功能。 應密切觀察術野的狀況。鋸開胸骨后牽開器應逐漸撐開，過快、過度的達拉可使心包更加繃緊，心室充盈驟減，血壓下降。游離兩側胸膜附近的心包時應手控呼吸配合外科醫(yī)師操作。游離下腔靜脈入口處及心尖部時常發(fā)生較明顯的低血壓，應密切監(jiān)測血壓并隨時與 外科醫(yī)師聯(lián)系，防止長時間低血壓誘發(fā)室顫。心包尚未剝離之前發(fā)生室顫時無法放置去顫電極，使心臟復蘇更加困難。同時密切注意可能出現(xiàn)的膈神經(jīng)損傷、冠狀動脈損傷和心肌破裂等其他手術并發(fā)癥。 體位宜采用適當頭高位，防止心包剝離后靜脈回流驟增，失去心包的脆弱心肌不能適應而產生急性心力衰竭。此時，應限制液體輸入，立即應用洋地黃和利尿藥，可用多巴胺 3~5μ g/(kg/ min)泵入，維持循環(huán)平穩(wěn)。 心肌長久受壓，活動受限，心肌萎縮，心包剝離后室壁水腫，收縮無力易于擴張，因此術后充血性心力衰竭是死亡的主要原因。術后應嚴 密監(jiān)測中心靜脈壓，繼續(xù)強心利尿，嚴格控制液體輸入量。多巴胺可持續(xù)到術后 2~3d，必要時適當延長呼吸支持和氣管插管的時間。 第二節(jié)心臟外傷的麻醉 心臟急診手術的主要特點是病情緊急，沒有足夠的準備時間，有時甚至邊搶救邊了解病情，故對麻醉科醫(yī)師的應急處理能力提出較大考驗。 一、急救處理 抗休克治療：盡快放置中心靜脈測壓管，快速靜脈輸血和補液，補充血容量，支持血液循環(huán)，適當使用升壓藥物。心臟外傷患者常規(guī)準備血液回輸裝置。 保持呼吸道通暢，支持呼吸功能：迅速氣管插管建立人工氣道，人工呼吸。血胸或（和）氣胸者， 胸腔插管行閉式引流。 心包穿刺：確認心臟壓塞者，緊急行心包穿刺術。經(jīng)心包安全帶急救后，盡快準備手術。術前準備以快速大量輸血為主，輔助其他抗休克措施。低血壓時，可適當給予升壓藥物（如多巴胺等），以增加心肌收縮力。 二、麻醉處理 特殊處理。刺入心臟的刺傷物如尖刀留在胸壁，術前不宜拔出。手術前發(fā)生心臟驟停，須緊急開胸做心臟擠壓，解除心臟壓塞，并以手指暫控制出血部位，改善心排血量。體外心臟按壓不僅無效，而且加重心臟壓塞。 快速建立監(jiān)測和靜脈通路，迅速補充血容量和穩(wěn)定循環(huán)。 麻醉誘導和維持。全身麻醉。 麻醉誘導時可因擴張周圍血管誘發(fā)心臟停搏，因此要準備緊急開胸。手術開始時淺麻醉，病情危急、神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。 在心臟壓塞時，因心包張力極高，一旦切開減壓，血液涌出，患者可有血液動力學改善，但應迅速補充血容量。顯露心臟傷口后可用手指按壓暫止血，然后進行修補縫合。 第 8 章腹、盆腔手術的麻醉 第一節(jié)、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 一、適應證