【正文】 奎氏試驗顯示梗阻。X線平片可見椎體溶骨性破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特診斷價值。 3．腰椎結(jié)核早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。騎自行車可無癥狀。對鑒別困難的病例，可在病變的關(guān)節(jié)突附近局部封閉，如癥狀消失，可排除腰椎間盤突出癥。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1．5cm處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。 【鑒別診斷】 1．腰椎小關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎小關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。主要的癥狀和體征是： (1)腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性； (2)在LL5或LS1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛； (3)小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。x線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。 【輔助檢查】需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時加拍左、右斜位片。如突出較大，或為中央型突出，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。 6．神經(jīng)系統(tǒng)檢查 LL5突出(L4神經(jīng)根受壓)時，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退；LL5突出(L5神經(jīng)根受壓)時，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸踇及第2趾肌力常有減退；LS1間突出(S1神經(jīng)根受壓)時，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。 4．腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。 3．脊柱活動受限髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。側(cè)凸的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。 活動時疼痛加劇，休息后減輕。如為LL4間隙突出，因L4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。腰痛常發(fā)生于腿痛之前．也可兩者同時發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確誘因。第十四章腰椎疾病第一節(jié)腰椎問盤突出癥 【概述】腰椎間盤突出癥是指腰椎問盤退行性改變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所產(chǎn)生的臨床癥候群。按照手術(shù)人路可將內(nèi)固定分為前方內(nèi)固定和后方內(nèi)固定兩類。手術(shù)方式較多，應(yīng)根據(jù)外傷的類型和脊髓神經(jīng)根受壓的具體情況加以選擇。除去牽引后，改用頭頸胸石膏或支具固定。 3．保守治療穩(wěn)定性頸椎骨折脫位、壓縮或移位較輕者，可行保守治療。呼吸困難者，要保持呼吸道的通暢，甚至機械通氣。注意評估患者的生命體征和脊髓損傷情況。 【診斷】根據(jù)嚴(yán)重外傷史，臨床表現(xiàn)和X線檢查可以明確診斷。 中頸髓(C5～C7)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢遲緩性癱瘓。不同程度的四肢痙攣性癱瘓。脊髓休克表現(xiàn)：損傷平面以下感覺消失，胸式呼吸消失；四肢遲緩性癱瘓，生理反射消失。 【頸椎骨折分類】 1．按損傷節(jié)段 (1)寰樞椎骨折脫位 (2)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折) (3)樞椎齒狀突骨折及伸展型骨折(Hangman骨折) (4)C3~C7椎體骨折 2．按損傷部位 (1)單純椎體壓縮骨折 (2)椎體壓縮骨折合并附件骨折、脫位 (3)一側(cè)或兩側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖導(dǎo)致頸椎脫位 (4)無骨折脫位的頸脊髓損傷(揮鞭傷) 3．按穩(wěn)定程度 (1)穩(wěn)定性頸椎損傷 1)單純椎體楔形壓縮骨折，椎體前緣壓縮不超過1／3，后縱韌帶無損傷。術(shù)后宜早期活動，防止并發(fā)癥發(fā)生。 2固定方法有動力髖螺釘(DHS)等。 1 Ⅱ型骨折：指骨折線從外下方向內(nèi)上方延伸，屬不穩(wěn)定性骨折。 (3)骨折復(fù)位后，骨折端股骨內(nèi)、后側(cè)皮質(zhì)未接觸，屬不穩(wěn)定性骨折。 (1)骨折沿股骨轉(zhuǎn)子間線延伸，自大轉(zhuǎn)子到小轉(zhuǎn)子而骨折無移位，屬穩(wěn)定性骨折。特別注意小轉(zhuǎn)子區(qū)骨折情況。 (5)下肢傳導(dǎo)叩痛。 (3)髖部前方壓痛。 (2)下肢90。 (3)不能站立、行走。 【診斷】 1．癥狀 (1)外傷后引起髖部劇烈疼痛。 【臨床表現(xiàn)】多見于老年患者。二、股骨轉(zhuǎn)子間骨折 股骨轉(zhuǎn)子間骨折指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。如骨折已有移位，則不可能通過牽引使骨折愈合，可放棄骨折治療，早期坐起，有條件時即離床用雙拐或輪椅活動。 3．年齡過大、體力較差、伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病而不宜采用手術(shù)治療或患者與家屬拒絕進一步治療者，如骨折無移位，可做下肢皮膚或骨牽引。手術(shù)治療方案應(yīng)根據(jù)患者具體情況，包括年齡、體質(zhì)、骨骼密度、內(nèi)科疾病、外傷持續(xù)時間、骨折移位程度和經(jīng)濟情況以及手術(shù)的醫(yī)師經(jīng)驗與條件，選擇F列手術(shù)： (1)閉合復(fù)位內(nèi)固定：內(nèi)固定可選用多釘固定，如3枚加壓空心螺釘內(nèi)固定。鼓勵半臥位、股四頭肌舒縮活動。 【治療原則】 1．無移位(Garden工、Ⅱ)或外展嵌頓型骨折對于老年人，如條件允許，可行簡單內(nèi)固定治療，穩(wěn)定性骨折端，減少再移位可能，亦便于護理，減少并發(fā)癥。 (4)完全移位的完全骨折。 (2)無移位的完全骨折。 3．輔助檢查髖關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片可明確診斷，注意有無骨質(zhì)疏松。 (5)大轉(zhuǎn)子上移并有叩痛。 (3)髖關(guān)節(jié)被動活動感覺疼痛?！?0。 2．體征 (1)患者髖部輕度屈曲、內(nèi)收位。 (2)髖關(guān)節(jié)主動活動受限。 【臨床表現(xiàn)】多見于老年女性，多有絆倒、扭傷或其他外傷病史，暴力有時不劇烈，可因疏忽而延誤診治。中青年股骨頸骨折常由較大暴力引起。第二節(jié) 下肢骨折一、股骨頸骨折股骨頸骨折多數(shù)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，是50歲以上老年人最常見的骨折，尤以女性或骨質(zhì)疏松者多見。術(shù)后嚴(yán)密觀察患肢的血循環(huán)和有無感染發(fā)生。重度開放性骨折還涉及肢體能否保留的問題。 8對有糞便、污泥等重度污染的傷口，傷后應(yīng)注射多價氣性壞疽抗毒素10 000U。常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素1500U，給藥前須做皮膚過敏試驗，陽性者需用脫敏注射。 (3)動脈缺損又有皮膚缺損者可考慮運用顯微外科技術(shù)設(shè)計一期組織移植，同時解決皮膚和血管的缺損。 (2)主要血管斷裂者應(yīng)迅速吻合。 6．血管、神經(jīng)損傷的處理 (1)神經(jīng)斷裂者需爭取對端縫接。在傷口未可靠愈合時強行手法復(fù)位可能使傷口感染。 5．骨折固定傷后時間短且傷口潔凈可采用內(nèi)固定，以簡便、可靠而又不增加軟組織損傷為原則，感染機會較多的小腿和大腿開放性骨折可考慮外固定架，或采用骨牽引，以便于更換敷料。 (4)皮膚剝脫：廣泛的皮膚皮下剝脫傷，雖無明顯傷口或傷口較小，但經(jīng)判斷已有明顯血運障礙者，應(yīng)急診切除后植皮。骨骼、神經(jīng)、血管和裸露肌腱表面均不宜做游離植皮，可根據(jù)具體情況和條件采用轉(zhuǎn)移皮瓣、帶蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植來覆蓋創(chuàng)面。 (2)傷口情況：如有嚴(yán)重污染、天氣炎熱、創(chuàng)面已轉(zhuǎn)灰暗并有異味時，即使傷后不滿8小時，清創(chuàng)后仍不宜一期縫合；反之如果傷后已超過8小時，但創(chuàng)面比較潔凈，清創(chuàng)后仍可縫合